優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結算流程的pdca

1、優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結算流程的優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結算流程的PDCAPDCA隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大醫(yī)?；颊叩臐M意率成為衛(wèi)生行政部門監(jiān)管醫(yī)院的考核內容之一，而醫(yī)?；颊邔τ诮Y算準確和速度的要求也是滿意率調查的重要考量。本文借助國家衛(wèi)計委倡導“改善醫(yī)療服務擂臺賽”的東風，在醫(yī)院醫(yī)保辦內部開展PDCA循環(huán)，旨在優(yōu)化流程，提高效率，從每個細節(jié)做起，推動醫(yī)院服務改善。問題聚焦問題聚焦〉〉〉〉2014年底，住院處結算人員向我科提出醫(yī)保審核清單更改過多過頻繁，計算錯誤過

2、多，導致收費處醫(yī)保結算部門“重結率”高，增加工作量和失誤比率。醫(yī)?；颊哔M用結算環(huán)節(jié)包括：臨床醫(yī)師醫(yī)囑核對、網絡員核算、醫(yī)保辦審核以及收費處結算。在整個結算流程中，收費處結算是最末端環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)的變更都會導致收費處的重新結算。因此，優(yōu)化審核流程，提高醫(yī)保辦“一次審核正確率”，能夠提高醫(yī)保費用結算效率和正確率，有效提高醫(yī)保病人滿意度。現狀與原因現狀與原因〉〉〉〉醫(yī)保審核操作規(guī)范是根據醫(yī)保政策、物價規(guī)定、醫(yī)政要求和出院診斷做好費用的審核，確

3、保為醫(yī)?；颊呒皶r準確的結算醫(yī)療費用。在審核時，醫(yī)保工作人員根據出院明細清單和醫(yī)保限適級別，查核出院診斷、醫(yī)囑明細、病程記錄必要時與醫(yī)師和護士溝通，并將賬目返回臨床，由醫(yī)師進行醫(yī)保類別的調整，由護士進行費用明細的修改，并與患者或家屬再次確認遇到患者多次轉科，需要多次與各科溝通并且多次返賬調整。過多環(huán)節(jié)的調整增加了錯誤的幾率，影響了結算的效率，一定程度上浪費人力物力，造成反復“拉抽屜”現象。為了提高工作效率，醫(yī)保辦全體人員經過多次討論，決定

4、對于提高“一次審核正確率”推行PDCA循環(huán)。首先，大家采取“腦力激蕩”法，熱烈討論，充分發(fā)言，由記錄人員仔細梳理影響“一次審核正確率”的各個因素：一、人的因素1、臨床端(1)電子診斷未能及時送達以及電子病歷未及時填寫，影響審核時醫(yī)保類別的確認。(2)電子診斷證明書寫不全面或不準確，影響審核時醫(yī)保類別的確認和支付方式的正確選擇。(3)主管醫(yī)師在處理醫(yī)囑時，不即時調好醫(yī)保類別，出院時統(tǒng)一調整導致遺漏，反復重審。(4)網絡員在核對醫(yī)囑時，有費

5、用計錯情況，導致出院費用二次重審。(5)臨床醫(yī)師對于醫(yī)保政策不熟悉、意識淡漠、判斷錯誤或存在僥幸心理。2、醫(yī)保辦端一、成立流程優(yōu)化小組，小組成員為醫(yī)保辦全體工作人員。二、制定目標計劃2014年12月，醫(yī)保辦每日審核醫(yī)保清單平均47份，每日清單重審平均5.4份，因此重審率高達11.49%。經小組成員討論，制定改進后目標為8%，也就是“一次審核正確率”要達到92%。三、改進時間：2015年1月2015年5月小組成員共同討論影響“一次審核正確

6、率”的因素，確定能夠由本部門推動且能大幅提高“一次審核正確率”的措施，持續(xù)改進。一、實施360度全方位培訓利用院內醫(yī)務會議、內網平臺積極宣傳通過網絡程序提示藥品、診療信息利用飛信平臺和醫(yī)保公用郵箱發(fā)布拒付信息和最新政策針對特殊政策結算科室如婦產科建立科內微信群便于溝通和協(xié)調對于針對性比較強的政策，跟臨床科主任電話或當面溝通，確保政策能夠正確理解和順利實施利用早交班時間進行政策和業(yè)務培訓，由業(yè)務強的同志傳授經驗，提高科室成員業(yè)務能力和溝通

7、技巧。二、針對計算錯誤率高的問題，改變了運行十多年的結算方式，實施創(chuàng)新1、取消部分自負費用的計算，由系統(tǒng)程序處理，這樣減少需要計算的環(huán)節(jié)，也減少收費處核算環(huán)節(jié)，兩個部門都提高正確率和速度2、計算方式采用“倒推核算”方式，用電腦核算的自費數倒退反證人工核算是否正確。三、打破“大鍋飯”，實施績效考核1、科內實施“分科”審核，明確主審和復審，責任明確，分工到人。2、根據工作數量和質量計算系數分配獎金，獎勤罰懶，提高了工作積極性。四、針對“支付

8、方式選擇”困難，采取“主動出擊、提前介入”的方式由于醫(yī)生單病種控費意識的淡漠，往往在審核時發(fā)現費用溢出“定額”太多，此時支付方式的選擇上十分被動。我們一方面要加大對相關科室“定額付費”方式的宣傳力度，使得單病種“控費意識”滲入醫(yī)師觀念一方面盡快介入，通過查看電子病歷和聯(lián)系主管大夫，盡快明確支付方式。為了更好地實施優(yōu)化方案，科室每周二討論改進效果，分析出現新的情況和不能按約定實施的具體細節(jié)，適時修訂方案。例如：在按照工作量分組時，按照20