急性胃腸炎病歷_第1頁
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文檔簡介

1、1醫(yī)院住院病案內科:床住院號:姓名:性別:女病案號:年齡:52歲婚況:已婚職業(yè):農民出生地:XX民族:漢國籍:中國家庭住址或單位:郵編:402260入院時間:8301Am病史采集時間:8301Am病史陳述者:患者可靠程度:可靠發(fā)病季節(jié):處暑后問診:主訴:腹痛,解黃色稀水樣大便30+分鐘?,F病史:患者于入院前30+分鐘因進食不潔食物后出現中上腹、臍周持續(xù)性絞痛,解黃色稀水樣大便,伴惡心、嘔吐,糞便內有少量未消化食物,便后疼痛有所緩解,疼痛

2、無陣發(fā)性加劇,無肩背部疼痛、無轉移無粘液膿血,無畏寒發(fā)熱、鼻塞、頭痛、肢體酸痛、反酸、噯氣,無里急后重、肛門灼熱、口渴、煩躁、神昏譫語。患者未作任何治療,上述癥狀無緩解?;颊邽榈玫皆\治,故來我院,門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來,精神食欲差,未進食,睡眠差,小便正常,解黃色稀水樣大便6次非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內容物2次,量約120g次。既往史:既往體健,否認肝炎、結核等傳染病史,無外傷、手術史,無輸血史,無職業(yè)病史。頭顱五官、

3、呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖、內分泌代謝、骨關節(jié)、神經精神系統(tǒng)回顧無重大病史提供。過敏史:否認藥物、食物、金屬等過敏。其他情況:生于本地,小學文化,農民,未到過疫區(qū),未接觸過疫水,不吸煙、飲酒。無其它不良嗜好。23歲結婚,育一女一子,愛人及兒女均體健,月經史14歲歲,家族50302864??中無傳染病及遺傳病史。XX市中醫(yī)院病程記錄單內科床姓名:№:3首次病程記錄年8月30日10Am,女,52歲,農民,因“腹痛,解黃色稀水樣大便30

4、+分鐘?!庇谀?月30日1Am入院。病史特點如下:1、老年女性,起病急,病程短,有進食不潔飲食史;2、于入院前30+分鐘因進食不潔食物后出現中上腹、臍周持續(xù)性絞痛,解黃色稀水樣大便,伴惡心、嘔吐,糞便內有少量未消化食物,便后疼痛有所緩解,疼痛無陣發(fā)性加劇,無肩背部疼痛、無轉移無粘液膿血,無其它不適?;颊邽榈玫皆\治,故來我院,門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來,精神食欲差,未進食,睡眠差,小便正常,解黃色稀水樣大便6次非噴射狀嘔吐非

5、咖啡色樣胃內容物2次,量約120g次。3、查體:T36.5oc,P86次分,R25次分,BP12080mmHg,舌紅,苔膩,脈滑。心肺未見異常。腹平,全腹軟,中上腹、臍周壓痛,無反跳痛,腸鳴音10—14次分。生理反射存在,病理征未引出。4、輔助檢查:隨機血糖:7.3mmolL;血分析示:WBC13.6109L,RBC:3.951012LHb:117gLHCT:345LL;PLT:323109LL:20.8%,M:4.9%,G:74.3%

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