急性胃腸炎病歷

1、1醫(yī)院住院病案內(nèi)科：床住院號：姓名：性別：女病案號：年齡：52歲婚況：已婚職業(yè)：農(nóng)民出生地：XX民族：漢國籍：中國家庭住址或單位：郵編：402260入院時間：8301Am病史采集時間：8301Am病史陳述者：患者可靠程度：可靠發(fā)病季節(jié)：處暑后問診：主訴：腹痛，解黃色稀水樣大便30＋分鐘。現(xiàn)病史：患者于入院前30＋分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛

2、無陣發(fā)性加劇，無肩背部疼痛、無轉(zhuǎn)移無粘液膿血，無畏寒發(fā)熱、鼻塞、頭痛、肢體酸痛、反酸、噯氣，無里急后重、肛門灼熱、口渴、煩躁、神昏譫語?；颊呶醋魅魏沃委?，上述癥狀無緩解?；颊邽榈玫皆\治，故來我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便6次非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g次。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無職業(yè)病史。頭顱五官、

3、呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧無重大病史提供。過敏史：否認(rèn)藥物、食物、金屬等過敏。其他情況：生于本地，小學(xué)文化，農(nóng)民，未到過疫區(qū)，未接觸過疫水，不吸煙、飲酒。無其它不良嗜好。23歲結(jié)婚，育一女一子，愛人及兒女均體健，月經(jīng)史14歲歲，家族50302864??中無傳染病及遺傳病史。XX市中醫(yī)院病程記錄單內(nèi)科床姓名：№：3首次病程記錄年8月30日10Am，女，52歲，農(nóng)民，因“腹痛，解黃色稀水樣大便30

4、＋分鐘。”于年8月30日1Am入院。病史特點如下：1、老年女性，起病急，病程短，有進(jìn)食不潔飲食史；2、于入院前30＋分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無陣發(fā)性加劇，無肩背部疼痛、無轉(zhuǎn)移無粘液膿血，無其它不適?；颊邽榈玫皆\治，故來我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便6次非噴射狀嘔吐非

5、咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g次。3、查體：T36.5oc，P86次分，R25次分，BP12080mmHg，舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異常。腹平，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無反跳痛，腸鳴音10—14次分。生理反射存在，病理征未引出。4、輔助檢查：隨機血糖：7.3mmolL；血分析示：WBC13.6109L，RBC：3.951012LHb：117gLHCT:345LL；PLT：323109LL：20.8％，M：4.9％，G：74.3％