醫(yī)院授權委托書

1、授權委托書授權委托書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號病歷號委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人

2、的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔?；颊吆灻海ㄊ钟。┠暝氯帐芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯帐跈辔袝跈辔袝颊咝彰颊咝彰詣e性別年齡年齡病歷號病歷號委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為