創(chuàng)傷病人圍術期低體溫

1、創(chuàng)傷病人圍術期低體溫創(chuàng)傷病人圍術期低體溫低體溫是一種創(chuàng)傷后容易被忽視的并發(fā)癥，能使機體產生復雜的病理生理變化，是預后不良的重要標志之一。據報道，如果創(chuàng)傷患者低溫持續(xù)4h以上，死亡率可達40%，體溫降至32℃以下，死亡率為100%。由于多數病人在送達手術室前已存在低溫，因此低溫對于創(chuàng)傷病人而言幾乎是不可避免的；同時麻醉又可進一步損害患者的體溫調節(jié)機制，全麻可降低體溫閾值和減少皮膚血管收縮，肌松藥可抑制寒顫反應等，所有這些均可使病人在麻醉期

2、間的體溫進一步降低。低溫具有許多生理作用，其中有些作用對危重病人來說是有利的。如體溫每降低l℃，機體代謝即可降低8%；減少氧需；使四肢和肌肉的血流減少，而心臟和腦的血流增加等。但低溫(特別當體溫降至32℃以下時)所帶來的危害也十分清楚，包括心律失常(房顫、QT間期延長、QRS波增寬、房室傳導阻滯、室顫)，心肌收縮力增加，缺氧性肺血管收縮功能障礙，血液粘度增加，血小板功能障礙及DIC等。重視創(chuàng)傷病人圍術期體溫監(jiān)測和預防低溫發(fā)生具有重要意義

3、，可提高麻醉質量，減少術中、術后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率。1.低體溫的概念及分級低體溫定義為中心體溫＜35℃，是創(chuàng)傷后凝血機制障礙的確切病因。對于創(chuàng)傷病人來說，低溫的存在使他們的死亡率比單純由于暴露于寒冷環(huán)境所致低溫病人的死亡率要高得多。低溫是獨立于休克、創(chuàng)傷嚴重度評分、復蘇時液體需要量之外的一個因素。人體正常體溫通過體溫調節(jié)系統(tǒng)通常保持核心體溫在36℃左右。傳統(tǒng)上將低溫分為：輕度低溫(32~35℃)、中度低溫(28~32℃)和重度低

4、溫(28℃)。Gentilello等將傳統(tǒng)分類進行修正，將創(chuàng)傷病人的低溫分為:輕度低溫(36~34℃)，病人感覺不舒適，當寒戰(zhàn)出現時加速氧消耗使病情不穩(wěn)定而進入危險狀態(tài)；中度低溫(34~32℃)，病人生理功能下降，然而在數小時內通過某些干預因素可使體溫恢復；重度低溫(32℃)則是一種對生命極具威脅的狀態(tài)。2.創(chuàng)傷病人圍術期低溫的原因麻醉手術期間體溫下降可分為3個階段：第一階段體溫下降幅度約1℃，發(fā)生在麻醉誘導后，主要原因是麻醉后的血管擴

5、張，機體熱量從中心向外周再分布，降溫早且快；第二階段下降約0.5～2℃，發(fā)生在麻醉手術后2～3h，溫度呈緩慢下降，主要原因是熱量丟失由周圍環(huán)境所致；第三階段為病人體溫與環(huán)境溫度達到平衡時相對穩(wěn)定時期，核心溫度相對穩(wěn)定。創(chuàng)傷病人圍術期低溫常見原因如下。⑴術前熱量丟失：首先，創(chuàng)傷本身可使正常的體溫調節(jié)功能發(fā)生改變，并可阻斷肌肉震顫反應，這種影響可在創(chuàng)傷發(fā)生的那一刻起就存在，如果創(chuàng)傷病人同時并存失血性休克線左移而受到削弱。⑷血液系統(tǒng)：低溫引起

6、血液濃縮，血液黏滯度增加。低溫直接抑制創(chuàng)傷后凝血級聯(lián)反應中的酶反應速度，使血小板被隔離在肝臟和脾臟，減少循環(huán)血小板的數量低體溫還增加肥大細胞釋放肝素樣物質等，抑制創(chuàng)傷患者的凝血功能，引起凝血病、甚至DIC。⑸內分泌系統(tǒng)：低溫時胰島素產生減少，致血糖升高，促甲狀腺激素的產生可能受到抑制，表現為甲狀腺活性降低，低溫時垂體抗利尿激素的分泌減少，引起低溫性利尿。⑹中樞神經系統(tǒng)：低體溫使腦血流量下降，并導致判斷力減退，意識錯亂，意識模糊等。低體溫

7、使反射功能也受到影響，32℃時反射亢進，體溫再低時反射減弱，低于27℃時，瞳孔對光反射和深腱反射消失，可導致病人表現為死亡狀態(tài)。⑺免疫系統(tǒng)：低溫病人的白細胞介素生成減少、中性粒細胞吞噬能力下降和血漿皮質醇升高。低溫促使體內促炎癥細胞因子和抗炎癥細胞因子的平衡失調，降低手術病人的免疫力，增加術后傷口感染和肺部感染的發(fā)生。⒌低體溫的防治⑴低溫的預防：創(chuàng)傷病人在常規(guī)處理過程中即應預防低溫的出現，明確創(chuàng)傷病人發(fā)生低溫的可能性是至關重要的。因此，

8、在事發(fā)現場就應開始防止低溫的出現，這種預防措施要持續(xù)到急診室、手術室。措施包括：①給病人吸入加溫加濕的氧氣；②靜脈輸入加溫液體和血液；③使用加熱毯或其它貯熱裝置，使暴露因素所致的體能損失減少到最低程度；④保持手術室最佳溫度在23～25℃，相對濕度為60～70％；⑤沖洗體腔時應采用預先加溫（37℃）的液體；⑥對手術時間長，輸液輸血量大的病人常規(guī)監(jiān)測體溫。⑥在手術室以外的診療場所（如急診室、CT掃描室和血管造影室等），以及病人轉運過程中注意

9、保暖措施。⑵機體復溫：①體表復溫法可能發(fā)生外周循環(huán)衰竭，稱復溫性休克。常用的方法有熱水浴、熱水瓶、熱水循環(huán)毯、電熱毯等，其中空氣對流式加熱毯可能是最常用的。在正常人，空氣對流式加熱毯比輻射加溫或液體循環(huán)式加熱毯能提供更多的熱量；②中心復溫法是用各種方式使體中心溫度先恢復正常，特別是使心臟的溫度和功能先恢復正常，熱輸送率高，效果好。使用的方法有體外循環(huán)、腹腔灌流、腸道灌流、靜脈輸液、透熱療法、呼吸道復溫法等。靜脈輸液法就是從靜脈輸入加熱液