科學合理用血新職工

1、科學合理用血的含義,世界衛(wèi)生組織認為：科學合理應用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導致病人死亡或引起病人處于嚴重狀況而不能用其他方法有效預防和治療的疾病。,血液管理學,血液管理（blood management): 血液管理是通過整合所有可以使用的技術減少輸注或不輸注異體血，進而改善患者預后的一種理念。是一種以患者為中心，多學科、多模式、有計劃的對患者進行診療的方法。它不是一種“替代”的治療方法，而是醫(yī)

2、療管理的一種標準。,,無輸血醫(yī)學(bloodless medicine): 無輸血醫(yī)學是對患者進行的，不使用異體血，安全有效的，多模式、多學科的治療方法。無輸血醫(yī)學和手術是運用藥物和技術，再不輸用獻血者血液的情況下為患者提供的最好的治療。 血液保護(blood conservation): 血液保護是一個整體概念，包括了以減少患者接觸異體血為目標的所有可能的策略。沒有完全拒絕異體血的使用。

3、 血液管理已經進入到臨床醫(yī)學領域的主流。它改善了患者的預后，降低了成本，醫(yī)師也十分滿意，血液管理是一種良好的醫(yī)療管理規(guī)范（good medical practice),臨床輸血的現(xiàn)狀,臨床輸血存在著巨大的習慣性非醫(yī)學性差異。例如，一項對冠狀動脈搭橋手術的研究顯示其輸血率在27%--92%之間。是什么原因導致的呢？是不是經常給患者輸血的醫(yī)師治療的都是危重患者？ 不是，主要原因是習慣以及有這種習慣的醫(yī)師。,輸血的危險性,

4、輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”，它可以引起許多不良反應，有時甚至十分嚴重，如果不科學合理使用各種血液制品，就會危及病人生命。,異體輸血給人體造成的危害,一、輸血反應：1、免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤復發(fā) 率,生存率。2、發(fā)熱反應：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐3、過敏反應：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡4、溶血反應：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC,異體輸血給人體造成的危害,5、微聚物肺栓

5、塞和ARDS：ARDS死亡率50%。6、紫癜和出血：免疫性血小板減少性紫癜；出血（庫血缺凝血因子）。7、移植物宿主病（GVHD）死亡率高，約0.1%發(fā)生率。,異體輸血給人體造成的危害,8、其它副作用：抗凝劑過量：出血。低鈣驚厥：手足搐搦，抽風，腦缺氧。高血鉀：心率減慢，心肌收縮力 ，心跳驟停。酸中毒：對各重要臟器都有損害。心衰，肺水腫等,異體輸血傳染的疾病,一、病毒性經血傳染疾病1.肝炎病毒 6.人類細小病

6、毒2.巨細胞病毒 7.雅克氏病毒3.EB病毒 8.單純瘡疹病毒4.麻疹病毒 　　9.艾滋病毒5.成人T細胞白血病病毒（美國最近還爆發(fā)了可經血傳播的西尼羅河病毒）,異體輸血傳染疾病,二、非病毒性經血傳染疾病1.梅毒 6.絲蟲病2.瘧疾 7.巴貝蟲病3.斑疹傷寒 8.錐蟲病4.沙門氏菌 　　9.麻風5.布魯氏菌,輸血傳播病毒感染的風險,輸

7、血風險主要來自：1.常規(guī)篩查病毒的漏檢： 病毒感染者“窗口期”獻血 病毒變異 免疫沉默性感染 人工操作錯誤2.某些已知病毒未檢測：如CMV、B19、HTLV、Prion等 3.未知病毒:出現(xiàn)新病毒,如WNV、SARS?,現(xiàn)行對策,推行無償獻血 （安全性增加5-10倍）嚴格篩選血液提倡科學合理用血社會保障制度根本對策血液制品病毒滅活血液制品

8、替代品－人造血的研究,臨床輸血原則,1.能不輸血，盡量不要輸血。2.可不輸全血的，不輸全血。3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學合理用血。 要做到“不可替代時選擇”原則、滿足生理需要原則、風險規(guī)避原則。,,2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實行《臨床輸血技術規(guī)范》，嚴格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學合理用血提供了依據(jù)。,手術及創(chuàng)傷輸血指南,紅細胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱?/p>

9、容量已被糾正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應用。 1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。 2、血紅蛋白<70g/L，應考慮輸。 3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定,手術及創(chuàng)傷輸血指南,血小板 用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 1、血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸。 2、血小板計

10、數(shù)<50 ×109/L ，應考慮輸。 3、血小板計數(shù)在50-100 ×109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 4、如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,,,,手術及創(chuàng)傷輸血指南,新鮮冰凍血漿(FFP) 用于凝血因子缺乏的患者。 1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后(出血量或輸

11、血量相當于患者自身血容量)。 3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4、緊急對抗華法令的抗凝血作用 (FFP：5-8ml/kg)。,手術及創(chuàng)傷輸血指南,不應將血漿作為液體補充以糾正低血容量1、血漿具有傳播HIV，肝炎病毒B、C和其他輸血傳播疾病的危險。2、在治療低血容量時，沒有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好3、血漿較貴，晶體液較便宜且沒有傳播傳染病的危險,內科輸血指南,紅細胞：

12、 用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2時可考慮輸注。,內科輸血指南,血小板： 血小板計數(shù)和臨床血癥狀結合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： 血小板計數(shù)>50×109/L一般不需輸注 血小板計數(shù)在10-50×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注 血小板計數(shù)10者為輸注有效,內科輸血指南,

13、新鮮冰凍血漿： 用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。普通冰凍血漿 主要用補充穩(wěn)定的凝血因子。,內科輸血指南,洗滌紅細胞 用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補體、凝集素、蛋白質等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血

14、患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的患者。,內科輸血指南,冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病， 纖維蛋白質缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。,各種血液制品的臨床應用,紅細胞血小板血漿冷沉淀輻照血液制品,紅細胞,輸血原則：不能以Hb高低作為輸血的最好指標，而要以癥狀為主，輸血量不宜過大，血紅蛋白升高到足以緩解臨床癥狀即可。輸注劑量：可根據(jù)預期達到的Hb水

15、平進行粗略估算，成人一般輸注去白細胞懸浮紅細胞輸注2U約升高Hb10g/L，而輸注3U洗滌紅細胞約升高Hb10g/L（洗滌損傷部分紅細胞）。,血小板,一.非手術病人 1.無其他止血異?；蚋叱鲅L險的血小板明顯減少的病人，PLT≤10×109/L。2.存在其它止血異常（如遺傳性或獲得性凝血障礙）或存在高出血風險（如發(fā)熱、敗血癥、貧血,腫瘤放、化療后等）的病人，PLT＜30×109/L3.大量輸血致稀釋性血

16、小板減少和體外循環(huán)等情況下引起的急性血小板減少，PLT＜50×109/L,血小板,二.有創(chuàng)操作與手術病人1.各種有創(chuàng)操作的血小板計數(shù)安全參考值為：輕微有創(chuàng)操作 PLT＞20×109/L 胸腔穿刺、肝活檢、經支氣管活檢 PLT＞50×109/L腰穿 PLT＞50×109/L,血小板,成

17、人急性白血病 PLT＞20×109/L兒童急性淋巴細胞白血病 PLT＞10×109/L ?大多可承受腰穿而無嚴重出血并發(fā)癥；骨髓穿刺和活檢操作前一般無需輸注血小板,血小板,2.各種手術的血小板計數(shù)安全參考值為：拔牙或補牙 PLT ≥50×109/L小手術、硬膜外麻醉 PLT 50-80×109/L正常陰道分娩

18、PLT ≥50×109/L剖腹產 PLT ≥80×109/L大手術 PLT 80-100×109/L,血小板,輸注的劑量 部頒標準一個治療量單采血小板中，血小板含量≥2.5×1011個。成人每次輸1個治療量，如嚴重出血患者，可以一次輸2個治療量；兒童病人根據(jù)年齡和病情將1個治療量分為2-4次輸入；新生兒可以輸入成人劑量的1/

19、5-1/10。應根據(jù)病情不斷調整劑量和頻率。,血小板,血小板輸注無效的應對措施1.選擇HLA相合的供者 2.大劑量IVIG的應用3.血漿置換4.免疫抑制劑5.抗纖溶藥物6.自身血小板冰凍保存,血漿,1.凝血因子缺乏2.TTP 首選去冷沉淀血漿3.華法林過量導致的嚴重出血：FFP,血漿,4. 肝臟疾病合并凝血障礙當病人存在活動性出血凝血酶原時間的國際標準化比值（INR）＞1.5活化部分凝血活酶時間（APTT）

20、延長大于正常對照1.5倍時，建議FFP 肝病病人需行外科手術、肝活檢或靜脈曲張破裂時，若凝血酶原時間（PT）延長大于4s，建議FFP,血漿,5. 手術或侵入性操作前存在凝血功能障礙 病人INR＞1.5或APTT大于正常對照中位值1.5倍時，若需外科手術或侵入性操作，可考慮血漿 病人INR＞1.3時，若進行肝臟穿刺，輸注血漿 輸注血漿致PT延長不超過1.5倍時，手術或侵入性操作是相對安全的,血漿,

21、6.大量輸血 病人大量輸血時需輸注血漿 大量輸血的病人當纖維蛋白原小于1g/L、INR＞1.5或APTT延長大于正常1.5倍，考慮輸注FFP。 7. 維生素K不足導致的凝血異常：不推薦常規(guī)使用。,冷沉淀,冷沉淀的制備 新鮮冰凍血漿，在1℃～6℃封閉狀態(tài)融化后，在1℃～6℃無菌條件下分離出沉淀在血漿中的冷不溶解物質并在1h內凍結而制成的成分血。 冷沉淀的主要成分 1.豐富的因子Ⅷ 2.血管性血友病

22、因子 3.纖維蛋白原 4.纖維結合蛋白 5.因子ⅩⅢ,冷沉淀,1.獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥 當纖維蛋白原水平低于1.0g/L伴活躍出血或擬行手術，血漿源性纖維蛋白原供應缺乏時，可使用冷沉淀補充纖維蛋白原2.大量輸血伴出血 當單純輸注FFP不能維持纖維蛋白原水平在1.0 g/L以上時，可同時輸注冷沉淀,冷沉淀,3.FⅩⅢ缺乏癥 用于活躍出血者的止血； 手術后出血、刀口愈合延遲或愈

23、合不良的預防； 預防FⅩⅢ缺乏相關的習慣性流產。 FⅩⅢ的半壽期約為9天，血漿水平達5%就能維持有效止血，故先天性FⅩⅢ缺乏者輸注1袋/10-20kg冷沉淀即可,冷沉淀,4.血友病A：血漿源制品FⅧ短缺時可輸注冷沉淀5.部分類型的血管性血友?。╲WD）：含vWF的血漿源性FⅧ供應短缺時，用于1型vWD（去精氨酸加壓素無效）和2B、2N型vWD（禁忌使用去精氨酸加壓素）6.尿毒癥伴止血功能異常：冷沉淀可用于治

24、療出血時間延長、血小板聚集功能減弱的尿毒癥并出血的病人7.溶栓治療過度以及原位肝移植出血等,冷沉淀,輸注劑量每10Kg體重輸注1-1.5袋（每袋80u).1.一般冷沉淀的應用劑量是8袋-12袋。2.大量輸血時，如果纖維蛋白原＜1.10g/L，通常輸10袋冷沉淀。3.對纖維蛋白原缺乏者，成人劑量一般為16袋/次，維持Fg水平1.05-1.10g/L，每3天輸注1次，需要每天檢測Fg水平。,輻照血液制品,目的預防輸血相關移植物

25、抗宿主病輸血相關移植物抗宿主病發(fā)病率:0.1%-1%;死亡率：＞90%，甚至100%,輻照血液制品,適應征1.免疫功能低下先天性免疫缺陷早產兒、低體重新生兒造血干細胞移植、器官移植接受大劑量化療、放療2.HLA相近又相合近親屬間的輸血3.心臟、大血管手術4.大出血、嚴重創(chuàng)傷,大量輸血,手術、創(chuàng)傷或其他病因引起的急性大量失血，該怎樣進行輸血治療是臨床醫(yī)師非常關心的問題。,大量輸血,概念24小時內輸入血液>全