病例鏈球菌致mods

1、病案討論-鏈球菌壞死合并多臟器功能衰竭,病史資料,女性，27歲，加油站工人，既往體健   入院時(shí)間：2014-07-13 03:07 主訴：右大腿腫痛1天，加重伴發(fā)熱3.5小時(shí),現(xiàn)病史：,入院查體,神志清，T 38.5℃，P 126次／分，R 27次／分，Bp 87／43mmHg，SPO2 98%，心律齊，心音低鈍，可及異常第三心

2、音，四肢肢端皮膚稍涼，右大腿內(nèi)側(cè)近腿根處見(jiàn)大片直徑約16cm紅腫淤紫伴散在4個(gè)大小不一血泡，其中1個(gè)已破潰，紅腫界限不明顯，局部皮溫高，觸之痛覺(jué)明顯，右臀部皮膚紅腫伴壓痛。,入院時(shí)圖片,入院輔助檢查：,HB：169g/L，中性粒細(xì)胞百分比：82.8%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.4*10^9/L；降鈣素原：>200.00ng/ml；CRP：95.00mg/L，PT：15.7，F(xiàn)IB：4.21g/L, APTT34.4；乳酸：11.40

3、mmol/L，肌酐：325μmol/L，尿素：9.6mmol/L；急診肌鈣蛋白-I：0.35μg/L，CK155 U/L，CKMB：72U/L，,入院輔助檢查：,血?dú)夥治觯簆H：7.311，PCO2：17.3mmHg，PO2：136.0mmHg，BE：-15.1mmol/L，HCO3-：8.1mmol/L；胸部+全腹部+右側(cè)大腿上段CT：脂肪肝，右側(cè)大腿根部脂肪間隙內(nèi)見(jiàn)多發(fā)條索狀影，考慮滲出性病變，請(qǐng)結(jié)合臨床,入院診斷,右大腿皮膚軟

4、組織感染感染性休克急性腎功能不全代謝性酸中毒脂肪肝,入院治療,抗休克抗生素：泰能+替考CRRT外科會(huì)診,病情演變,入院后一直血壓偏低，心率快，呼吸快，尿量多于7-14 05:30患者出現(xiàn)SpO2下降，予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣支持， 6:10 患者出現(xiàn)抽搐，行氣管插管查床邊胸片檢查提示：雙肺感染,7-14相關(guān)科室會(huì)診,皮膚科會(huì)診考慮：壞疽性丹毒，感染性休克，藥疹待排，建議加用丙球，咪唑斯汀片，酮替芬,局部生理鹽

5、水濕敷,以及紅霉素軟膏外用骨科會(huì)診,考慮右大腿局部軟組織感染,查局部B超,觀察深部軟組織有無(wú)積液,必要時(shí)局部切排普外科會(huì)診考慮：壞疽性丹毒、感染性休克，同意我科目前治療，必要時(shí)予切開(kāi)引流。,7-14治療更改,加用苯唑西林2.0 q8h,7-15 病情變化,右大腿病灶明顯擴(kuò)大，上至下腹壁，下至膝蓋，局部張力明顯增高骨科會(huì)診建議局部切開(kāi)引流減壓，減少炎性物質(zhì)吸收,入院第二天圖片,,第一次手術(shù)（7.15）,術(shù)后圖片,,2014

6、-07-16 治療更改,根據(jù)藥敏結(jié)果，停苯唑西林，改用青霉素針800萬(wàn)u q8h針對(duì)性抗感染治療,2014-07-20 病情,患者病情穩(wěn)定，拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.48、 SO297% PCO2 34mmHg、PO282mmHg,2014-07-23     轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步治療2014-07-29 第二次手術(shù)治療

7、目前正在康復(fù)中,第二次手術(shù)（7.29）,,手術(shù),轉(zhuǎn)骨科,,,,,,,,,,,目前圖片,,鏈球菌壞死定義,由β-溶血性鏈球菌感染所致的、以皮膚片狀壞死為主要特征的一種急性化膿性疾病故又稱急性鏈球菌性皮膚壞死。β-溶血性鏈球菌具有極強(qiáng)的致病性，其在培養(yǎng)基中能產(chǎn)生溶血素使菌落周圍出現(xiàn)寬而透明的溶血環(huán)。侵襲人體可迅速破壞局部組織，向四周擴(kuò)散。進(jìn)入血液則可導(dǎo)致溶血反應(yīng)。本病初起以局部皮膚的紅腫、痛為主要表現(xiàn)極似丹毒，又有壞死性丹毒、醫(yī)院壞死之

8、稱，可發(fā)生于四肢創(chuàng)傷之后，亦可無(wú)明顯的外傷史。青霉素問(wèn)世后，本病已罕見(jiàn)。,鏈球菌壞死發(fā)病機(jī)制,β-溶血性鏈球菌侵及皮膚，釋放透明質(zhì)酸酶，使皮膚細(xì)胞間質(zhì)溶解，細(xì)菌在皮膚組織內(nèi)迅速繁殖擴(kuò)散皮膚小血管因感染而破壞、紅細(xì)胞滲出和小血栓形成，進(jìn)一步加重皮膚細(xì)胞損傷，致皮膚組織發(fā)生水皰、漿液滲出和大片壞死，漿液中含有鏈球菌；皮膚附屬器及分布的感覺(jué)神經(jīng)末梢亦可受累損傷。數(shù)天后壞死組織干結(jié)、變黑，酷似燒傷的焦痂。2～3周后壞死的皮膚細(xì)胞脫落，

9、形成潰瘍潰瘍表皮全層缺損，可伴部分真皮甚至皮下脂肪缺損，潰瘍邊緣潛行。,臨床表現(xiàn),1.畏寒、發(fā)熱 ：感染初起病人即感畏寒、發(fā)熱、脈細(xì)速和疲倦乏力等全身癥狀。2.紅腫、疼痛或感覺(jué)障礙：感染局部的皮膚紅腫，化膿灶與周圍正常組織界限不清，局部疼痛。若皮膚內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)被破壞，亦可表現(xiàn)為皮膚感覺(jué)障礙。3.血性分泌物：2～4天后皮膚暗紅形成水皰，內(nèi)含血性漿液和細(xì)菌，無(wú)惡臭膿液。4.潰瘍形成：病灶部逐漸壞死、干結(jié)，外貌酷似燒傷的焦痂。感染不累及

10、肌肉和骨骼等深部組織。壞死的皮膚在2～3周后脫落，形成潰瘍。5.皮下組織腫脹：因細(xì)菌擴(kuò)散因子的作用，感染在壞死的皮下迅速蔓延致筋膜間壓力迅速增高，皮下組織腫脹、疼痛加劇。,并發(fā)癥,1.敗血癥：β-溶血性鏈球菌具有透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、鏈道酶和溶血素等多種毒素，吸收入血后可致全身嚴(yán)重的中毒癥狀，是致死的主要原因。2.血管內(nèi)溶血和腎小管壞死：β-溶血性鏈球菌有兩種溶血素：SIO，是含-SH基的蛋白質(zhì)，能溶解紅細(xì)胞，破壞白細(xì)胞和血小板； S

11、LS為小分子糖肽，可致腎小管壞死。,診斷,1.臨床典型癥狀 局部紅腫、疼痛和稀薄的血性分泌物；表皮壞死干結(jié)皮下組織腫脹；全身中毒癥狀重。2.實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞增高；分泌物涂片染色，可見(jiàn)鏈球菌；細(xì)菌培養(yǎng)符合溶血性細(xì)菌的特征。,治 療,1.大劑量抗生素：手術(shù)實(shí)施前即應(yīng)給予大劑量、有效抗生素首選青霉素類如青霉素G、氨芐西林；磺胺甲惡唑與甲基芐啶聯(lián)合使用，對(duì)鏈球菌有良效。青霉素過(guò)敏者，可選用紅霉素、萬(wàn)古霉素或頭孢菌素類抗生素2