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文檔簡介
1、國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院 阜外醫(yī)院 袁靖,《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法 與標準(2018版)》中級(4-5級)具體要求,目錄,01,,,,中級標準整體修訂情況,02,,03,,4級標準內(nèi)容修訂及實現(xiàn)要點,5級標準內(nèi)容修訂及實現(xiàn)要點,,,,背景,2009年醫(yī)改要求:建設(shè)以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺2011年國家原衛(wèi)生部發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及 標準(試行)》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕137號20
2、17年原國家衛(wèi)計委發(fā)布了《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》國衛(wèi)辦醫(yī) 發(fā)〔2017〕8號2018年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療 機構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]20號2018年9月《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準2018修訂版》 發(fā)布征求意見2018年8月28日《關(guān)于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建 設(shè)工作的通知》,,2011版標準評級過程中表現(xiàn)出的問題,我國電子
3、病歷應用低等級醫(yī)院較多,需在評估中增加區(qū)分度;評價電子病歷的范圍并未完全覆蓋,對于醫(yī)療質(zhì)量控制、知 識庫應用、數(shù)據(jù)應用有著新需求,是目前引導應用的方向;現(xiàn)標準評價項目部分內(nèi)容有重疊;部分項目描述不夠明確,影響使用時的理解;部分醫(yī)院一味追求高等級,導致實際數(shù)據(jù)質(zhì)量偏低。,,,,,,,2018版標準的修訂原則,保持穩(wěn)定:盡可能讓以前的評價具有可比性;增加區(qū)分度:增加一個級別并修訂分級,將部分功能移入高1-2個 等級的要求中
4、;增加評估范圍:醫(yī)療質(zhì)量改善內(nèi)容納入評價中,增加應用角色;具體化原有評價功能中的檢查、檢驗、治療項目內(nèi)容;增加一個考察維度,將數(shù)據(jù)質(zhì)量(信息質(zhì)量) 內(nèi)容納入考核之中。 針對不同的級別,列出數(shù)據(jù)質(zhì)量的考核要求;修訂原有說明中的內(nèi)容,避免容易產(chǎn)生歧義的內(nèi)容。,2018版標準整體變化內(nèi)容,,2018版,中級別(4~5級)概述,,,,,,,,,智能支持數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù)采集,,4、5級是電子病歷建設(shè)中重要的一環(huán),本階段要 求“數(shù)據(jù)共享”
5、全部完成,信息系統(tǒng)進入“智能 支持”階段。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4級功能分布,,,,,病房醫(yī)生,,,,,病房護士,,,,,門診醫(yī)生,,,,,檢查科室,,,,,檢驗處理,,,,,,治療信息 處理,,,,,醫(yī)療保障,,,,,病歷管理,,,,,,電子病歷 基礎(chǔ),,,,,信息利用,,,,病房醫(yī) 囑處理,,,病房檢 驗申請,,,,病房檢 驗報告,,,病房檢
6、查申請,,,,病房檢 查報告,,,,病房病 歷記錄,,,病人管理 與評估,,,醫(yī)囑執(zhí)行,,,,護理記錄,,,,處方書寫,,,門診檢 驗申請,,,,門診檢 驗報告,,,門診檢查申請,,,,門診檢 查報告,,,,門診病 歷記錄,,,申請與 預約,,,檢查記錄,,,檢查報告,,,,檢查圖象,,,標本處理,,,,檢驗結(jié) 果記錄,,,報告生成,,,,,一般治 療記錄,,,手術(shù)預約與登記,,,,麻醉信息,,,監(jiān)護數(shù)據(jù),,,血液準備,,,,配血與
7、用血,,,,門診藥品準 備與調(diào)劑,,,,病房藥品配置,,,,病歷質(zhì) 量控制,,,電子病歷文檔應用,,,病歷數(shù) 據(jù)存儲,,,電子認證與簽名,,,基礎(chǔ)設(shè)施與 安全管控,,,系統(tǒng)災難恢復體系,,,臨床數(shù)據(jù)整合,,,醫(yī)療質(zhì) 量控制,,,知識獲取 及管理,基本項減少3項,01.07.4,病房醫(yī)療知識庫03.07.4,門診醫(yī)療知識庫06.01.4,一般治療記錄,,,,,病房醫(yī) 療知識,,,,,門診醫(yī) 療知識,,,,,5級功能分布,,
8、,,,,病房醫(yī)生,,,,,,病房護士,,,,,,門診醫(yī)生,,,,,,檢查科室,,,,,,檢驗處理,,,,,,,治療信息 處理,,,,,,醫(yī)療保障,,,,,,病歷管理,,,,,,,電子病歷 基礎(chǔ),,,,,,信息利用,,,,病房醫(yī) 囑處理,,,病房檢 驗申請,,,,病房檢 驗報告,,,病房檢查申請,,,,病房檢 查報告,,,,病房病 歷記錄,,,病人管理 與評估,,,,醫(yī)囑執(zhí)行,,,,護理記錄,,,,處方書寫,,,門診檢 驗申請,,,,門
9、診檢 驗報告,,,門診檢查申請,,,,門診檢 查報告,,,,門診病 歷記錄,,,申請與 預約,,,檢查記錄,,,檢查報告,,,,檢查圖象,,,標本處理,,,檢驗結(jié) 果記錄,,,,報告生成,,,,一般治 療記錄,,,手術(shù)預約與登記,,,,麻醉信息,,,監(jiān)護數(shù)據(jù),,,血液準備,,,配血與用血,,,,門診藥品準 備與調(diào)劑,,,,病房藥品配置,,,病歷質(zhì) 量控制,,,,,電子病歷文檔應用,,,,病歷數(shù) 據(jù)存儲,,,,電子認證與簽名,
10、,,基礎(chǔ)設(shè)施與 安全管控,,,,系統(tǒng)災難恢復體系,,,臨床數(shù)據(jù)整合,,,醫(yī)療質(zhì) 量控制,,,知識獲取 及管理,基本項減少1項03.07.5,門診醫(yī)療知識庫,,,,,,門診醫(yī) 療知識,,目錄,01,,中級標準整體修訂情況,02,03,,,,,4級標準內(nèi)容修訂及實現(xiàn)要點,5級標準內(nèi)容修訂及實現(xiàn)要點,,,,4級標準內(nèi)容修訂要點,,9項4級功能調(diào)整至5級01.03.4“病房檢驗報告”,*醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果并可繪制趨勢圖形0
11、2.02.4“醫(yī)囑執(zhí)行”,在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄02.03.4“護理記錄”,*有護理計劃模版并可按時間提醒03.03.4“門診檢驗報告”,*可繪制變化圖形03.05.4“門診檢查報告”,*查閱報告或圖像時能夠給出測量結(jié)果參考范圍04.01.4“申請與預約”,能自動安排檢查時間04.04.4 “檢查圖像”,*具有圖像質(zhì)控功能,具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機制06.02.4“手術(shù)預約與登記”,提供機讀手段標識患者、手術(shù)室
12、、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻 醉方式的信息09.02.4“電子認證與簽名”,醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證,2.1.病房醫(yī)生,病房醫(yī)生,新標準4級,調(diào)整了臨床知識庫的要求難度,01.01.4,醫(yī)囑下達時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識,如提供藥物說明查 詢功能等01.03.4“病房檢驗報告”,查看檢驗報告時,可獲得項目說明,查 閱檢驗報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標記01.05.4“病房檢查報告”,查看檢查報告時,能夠按照項目
13、查看說 明等,,檢驗項目說明查詢,參考結(jié)果查詢/異常標記,,,病房醫(yī)生,新增了前后數(shù)據(jù)間關(guān)聯(lián)關(guān)系的要求,01.03.4“病房檢驗報告”01.05.4“病房檢查報告”03.03.4“病房檢驗報告”03.05.4“病房檢查報告”,檢驗報告和申請對應示例:開寫醫(yī)囑界面可查看申請單流向及報告,,,病房醫(yī)生,明確了結(jié)構(gòu)化內(nèi)容的要求,01.06.4,病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項,以
14、《入院記錄》為例,按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,基本內(nèi)容如下: 一、一般資料包括姓名、性別、年齡(實足年齡)、民族、婚姻狀況、出生地(寫明省、市、縣)、職業(yè)(寫明職務、工 種)、入院日期、記錄日期、病史陳述者共10項。二、主訴 三、現(xiàn)病史 四、既往史內(nèi)容包括一般健康狀況,疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物(食物)過敏史等五、個人史、月經(jīng)史及婚育史六、家族史 七、體格檢查 八、專科情況,2.2.病房護士,
15、病房護士,02.01.4“病人管理與評估”,新增“護理級別在系統(tǒng)中有明確顯示”,,,,護士站床牌,,病房護士,02.03.4,可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù),內(nèi)嵌方式集成,數(shù)據(jù)方式集成,,,2.3.門診醫(yī)生,03.01.4“處方書寫”,“有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示”?“下達處方時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識,如提供藥物說明查詢功能等處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應藥品提示”,門診醫(yī)師,,2.4.
16、檢查科室,,03.01.4“處方書寫”,“有供全院應用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問與顯示工具”,檢查科室,報告瀏覽工具,圖像瀏覽工具,,,,,04.03.4“檢查報告”,“檢查報告有初步結(jié)構(gòu)化,能夠區(qū)分檢查所見與檢查結(jié)果”,檢查科室,對結(jié)構(gòu)化內(nèi)容有了更為明確的要求,,,,,,,2.5.檢驗處理,05.02.4,檢驗結(jié)果記錄,對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換05.03.4,報告生成,審核報告時,可查詢患者歷史檢驗結(jié)果,發(fā)出報告中的異常
17、檢驗結(jié)果的標識,檢驗處理,門診病人就診,住院病人就診,門診醫(yī)生站開寫 化驗單,住院醫(yī)生站開寫 化驗單,門診收費處繳費,,護士給患者抽血、打印條碼,護士將采血管和申請單送往檢驗科,,檢驗科掃條碼進行化驗,,檢驗科掃條碼自動給住院病人計費,,24號窗口掃回執(zhí) 單條碼發(fā)放化驗 報告,,病房可在系統(tǒng)中 查詢化驗報告,,,,,,,,,,,,,,,,,異常結(jié)果標記,歷史結(jié)果比較,,,2.6.治療信息處理,治療信息處理,06.01.4“一般治療記錄
18、”,“治療安排信息可被全院查詢”06.02.4“手術(shù)預約與登記”,“能夠提供手術(shù)準備、材料準備清單”,安排信息示意,信息共享流程示意,,,,,,醫(yī)生站,,,,,手術(shù)/治療安 排,,,,,安排信息表,,,,,取消,,,,,信息記錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療信息處理,06.02.4,手術(shù)預約與登記,能夠提供手術(shù)準備、材料準備清單(2011版,提供機 讀手段標識患者、手術(shù)室、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息),術(shù)前材料
19、清單,術(shù)后材料清單填寫,,,治療信息處理,06.03.4,麻醉信息,可提供1種以上自動風險評分功能,,麻醉風險提示,2.7.醫(yī)療保障,07.01.4,血液準備,庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享(2011版,庫存血液情況供全院共享),醫(yī)療保障,開寫輸血申請時,可查看血液情況,,,,,07.02.4“配血與用血”,“臨床申請用血、血 庫配血時,有與患者用血相關(guān)的信息提示,幫 助醫(yī)師完成血液配型工作”?“配血過程有完整記錄臨床
20、申請用血、血庫配血時,可共享患者用血 相關(guān)的配血檢驗信息”,,,歷史用血記錄庫存統(tǒng)計及預警查看病人檢驗結(jié)果配血、用血全流程管理查看輸血記錄輸血不良反應上報,醫(yī)療保障,2.8.病歷管理,病歷管理,08.01.4,病歷質(zhì)量控制,具有查看病歷完成時間的功能(2011版,具有按時限進行病 歷質(zhì)控管理功能,可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書寫時限),質(zhì)控結(jié)果通過信息系 統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換,可實現(xiàn)過程質(zhì)量控制,運行病歷質(zhì)控,,病歷缺陷自查
21、,,2.9.電子病歷基礎(chǔ),電子病歷基礎(chǔ),,09.01.4,病歷數(shù)據(jù)存儲,病歷保存時間符合《電子病歷應用管理規(guī)范》的存儲要求(2011版,病歷保存時間符合病歷管理規(guī)范的存儲要求),第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,保存時 間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷 保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。,電子病歷基礎(chǔ),09.02.4“電子認證與簽名”,“醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證”?09
22、.02.4“醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)對同一用戶可采用相同的用戶與密碼進行身份認證”09.02.5“重點電子病歷相關(guān)記錄(門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄)有統(tǒng)一的身 份認證功能”,,用戶登錄示例,4級實現(xiàn)要點,,全院信息共享,初級醫(yī)療決策支持,,,,,,,,,,,,★建立患者主索引、實現(xiàn)基礎(chǔ)字典統(tǒng)一★構(gòu)建專項知識庫輔助系統(tǒng)★病歷書寫結(jié)構(gòu)化,,,目錄,01,,中級標準整體修訂情況,02,,03,4級標準內(nèi)容修訂及實現(xiàn)要點,
23、,,,5級標準內(nèi)容修訂及實現(xiàn)要點,,,,5級標準內(nèi)容修訂要點,,兩個系統(tǒng)應用相關(guān)的要求提到高級別處方點評01.01.5“病房醫(yī)囑處理”,*能夠接收到處方點評的反饋03.01.5“處方書寫”,*能夠接收到處方點評的反饋07.03.4“門診藥品準備與調(diào)劑”,具有處方評價抽查、記錄工具,對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄07.03.5“門診藥品準備與調(diào)劑”,處方評價結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給門診和病房醫(yī)師07.04.4“病房藥品配置”,具有對
24、藥物治療醫(yī)囑進行抽查與進行處方評價記錄工具,對發(fā)生的用藥差錯能 夠記錄07.04.5“病房藥品配置”,處方點評結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師 臨床路徑01.02.5“病房檢驗申請”,*下達申請時可根據(jù)診斷等信息和知識庫(臨床路徑或指南)給出檢驗項目建議01.04.5“病房檢查申請”,*申請檢查時,可根據(jù)診斷等信息和知識庫(臨床路徑或指南)給出檢查項目建議,5級標準內(nèi)容修訂要點,降低了14項臨床決策支持/知識庫的應用難度,高級要求提到高級
25、別,,01.01.5“病房醫(yī)囑處理”,*下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示01.05.5“病房檢查報告”,查閱報告時,能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗 結(jié)果等自動審核并給出提示02.01.5“病人管理與評估”,書寫入院評估時有智能模版02.02.5“醫(yī)囑執(zhí)行”,完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄02.03.5“護理記錄”,根據(jù)患者
26、體征有自動的護理措施提示03.02.5“門診檢驗申請”,下達申請單時,能夠針對患者性別、診斷、既往檢驗結(jié)果等進行自動檢查并提示03.05.5“門診檢查報告”,查閱報告時,能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗 結(jié)果等自動檢查并給出提示04.03.5“檢查報告”,書寫報告過程中有智能提示05.03.5“檢驗報告生成”,能夠根據(jù)檢驗結(jié)果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷,可根據(jù)性別、 年齡、
27、診斷、歷史檢驗結(jié)果等情況自動給出檢驗結(jié)果性質(zhì)的判斷06.01.5“一般治療記錄”,在必要的治療項目中可根據(jù)檢驗結(jié)果對治療參數(shù)自動給出建議06.02.5“手術(shù)預約與登記”,根據(jù)檢驗結(jié)果和知識庫,對高風險手術(shù)能給出警示06.03.5“麻醉信息”,在麻醉過程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時,根據(jù)知識庫進行自動判斷并給出提示07.03.5“門診藥品準備與調(diào)劑”,藥品知識庫能夠全面對藥品使用進行檢查與提示07.04.5“病房藥品配置”,藥品檢查能夠
28、利用診斷、檢驗結(jié)果,結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示,3.1.病房醫(yī)生,病房醫(yī)生,病房醫(yī)生,具備統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)庫,醫(yī)囑信息可傳送到此數(shù)據(jù)庫中進行統(tǒng)一管理,醫(yī)師、護士、 藥房、質(zhì)控部門可調(diào)閱統(tǒng)一的醫(yī)囑信息。,,,醫(yī)囑 信息,,,,臨床醫(yī) 師開寫 醫(yī)囑,,,,護士轉(zhuǎn) 抄確認 醫(yī)囑,,,,藥房核 對發(fā)藥,,,,護士執(zhí) 行醫(yī)囑,,,,醫(yī)囑質(zhì) 量控制,,,,,,病房醫(yī)生,,01.01.5,“下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、
29、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示”?“有醫(yī)生藥療醫(yī)囑下達權(quán)限控制,支持抗菌藥物三級使用管理”,,,,,,抗生素分級定義,,,,,,抗生素開寫授權(quán),,,,,,抗生素開寫受限,,,,抗生素開寫示例,,,,抗生素使用監(jiān)控,,病房醫(yī)生,危急值要求分級細化;,,,,,,,可被動查詢主動推送提示分級通知,處理反饋意見,,,,,01.03.5“病房檢驗報告”,“對于危急檢驗結(jié)果能夠及時通知”?“對于危急檢驗結(jié)果,
30、醫(yī)師、護士能夠在系統(tǒng)中看到”,病房醫(yī)生,危急值查看示例,醫(yī)生站消息平臺檢驗危急值彈窗,查看危急值消息詳細 情況,,,病房醫(yī)生,增加病歷留痕、示蹤要求;,01.06.5“病房病歷記錄”,*“對于已由醫(yī)師確認病歷的所有修改,有完整的痕跡記錄”03.06.5“門診病歷記錄”,*“對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡”08.01.5“病歷質(zhì)量控制”,“病歷借閱與查看授權(quán)有示蹤管理,能夠記錄各級責任醫(yī)師”08.02.5“電
31、子病歷文檔應用”,*“可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷,借閱操作可記錄,瀏覽內(nèi)容跟蹤”,病歷修改記錄示例,,病歷修改痕跡示例,,病房醫(yī)生,增加病歷存儲格式的通用性要求;,01.06.5“病房病歷記錄”,“電子病歷內(nèi)容應存儲為通用格式,可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方 調(diào)用;”,,展示格式示例,數(shù)據(jù)格式示例,,病房醫(yī)生,明確了病歷內(nèi)容檢索要求;,01.06.5“病房病歷記錄”,“可進行病歷內(nèi)容檢索”?“可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項目進行檢索”,,結(jié)構(gòu)化檢
32、索示例,不正確的檢索示例,,,病房醫(yī)生,,明確了歷史病歷完成數(shù)字化要求01.06.5“病房病歷記錄”,“歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱”?“歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱, 并可與其他病歷整合”03.06.5“門診病歷記錄”,“歷史病歷 完成數(shù)字化存儲并可查閱”?“歷史病歷(包括住院或門診紙質(zhì)病歷) 完成數(shù)字化、可查閱,并能夠與其他病歷整 合”,,,,紙質(zhì)病歷電子化示例,3.2.病房護士,,病房護士,修訂后,5級護理的典型
33、應用(無高級臨床決策支持),,3.3.門診醫(yī)生,門診醫(yī)生,可查看患者歷次門診及住院化驗結(jié)果并進行結(jié)果對比;,03.03.5,門診檢驗報告,查閱報告時,對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理指標 等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示,可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖(新),檢驗結(jié)果的參考值會根據(jù)患者基本信息,如性別、年齡的 不同而改變,檢驗結(jié)果趨勢圖顯示,,,門診醫(yī)生,03.05.4“門診檢查報告”, “查閱報告或圖像時能夠給出
34、測 量結(jié)果參考范圍”?03.05.5“查閱報告時,能夠顯示測量結(jié) 果,對于有正常參考值的項目能 顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標 記”,明確了針對初級臨床決策支持的具體要求,,,,3.4.檢查科室,檢查科室,04.01.5,申請與預約,,檢查預約統(tǒng)一安排,醫(yī)生站預約,自動安排檢查時間,,檢查科室,04.03.5,檢查報告,書寫報告時可根據(jù)項目、診斷提供選擇模板(2011版,書寫報告過程中有智能提示),,根據(jù)檢查項目自動選擇模板,3.5
35、.檢驗處理,檢驗處理,05.01.5,標本處理,標本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行標本類型、患者關(guān)聯(lián)、采集要求等的核對,防止標本差(2011版,標本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行核對,防止標本差錯),對接收到的不合格標本有記錄,標本采樣要求維護,不合格標本記錄,,,檢驗處理,05.03.5,“能夠根據(jù)檢驗結(jié)果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷,可根據(jù) 性別、年齡、診斷、歷史檢驗結(jié)果等情況自動給出檢驗結(jié)果性質(zhì)的判斷”?“報告審核時
36、能自動顯示患者同項目的歷史檢驗結(jié)果作為參考”,,自動審核規(guī)則配置,,檢驗報告自動審核界面示例,自動提示異常,3.6.治療信息處理,治療信息處理,06.02.5“手術(shù)預約與登記”,“根據(jù)檢驗結(jié)果和知識庫,對高風險手術(shù)能給出警示”?“實現(xiàn)手術(shù)分級管理,具有針對手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限控制”,,,,,手術(shù) 分級,3.7.醫(yī)療保障,醫(yī)療保障,07.03.5“門診藥品準備與調(diào)劑”,“藥品知識庫能夠全面對藥品使用進行檢查與提示”?“能夠?qū)崟r進行藥物之
37、間、藥物與診斷的檢查”,藥房發(fā)藥審核提示示例,門診醫(yī)生站提示示例,,,3.8.病歷管理,病歷管理,08.01.5,病歷質(zhì)量控制,質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應的病歷書寫醫(yī)師和管理者(2011版,能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷,包括合理 用藥監(jiān)控、感染控制、費用控制記錄等),病歷借閱與查看授權(quán)有示蹤管理,能夠記錄各級責任醫(yī)師,病案室傳票處理,醫(yī)生站傳票處理,,,病歷管理,,08.02.5,電子病歷文檔應用,對所有電子病歷數(shù)據(jù)具有完善的分級訪問控制,能夠指定訪
38、問者及訪問時間范圍(2011版, 除重點電子病歷數(shù)據(jù)的授權(quán)機制外,其他病歷數(shù)據(jù)的訪問也可提供簡單的分級訪問控制),病歷訪問授權(quán),醫(yī)師授權(quán)瀏覽,,,5級實現(xiàn)要點,,統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理,中級醫(yī)療決策支持,,,,,,,,,,,,★完成數(shù)據(jù)集成,實現(xiàn)患者全生命周期管理★構(gòu)建院級知識庫輔助平臺★病歷書寫智能化,,,小結(jié),,,,,,醫(yī)院信息化的 發(fā)展要始終以醫(yī) 院的戰(zhàn)略為導向,,,,對臨床業(yè)務支 撐的程度,是評 價信息化成效的 唯一維度,,
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