常用檢驗項目的臨床應用

1、常用檢驗項目的臨床應用,,主要內容,第一節(jié) 血液學檢驗的臨床應用,,主要內容：1. 血常規(guī)檢查2. 凝血四項檢查3. 血液流變學檢查,一、血常規(guī),（一）常用參數：,（二）各參數的臨床意義,利用紅細胞參數進行貧血的分類與鑒別,鑒別血小板減少癥的病因,,（三）使用血常規(guī)時應注意的問題,1.儀器法檢測血常規(guī)只是一個篩查實驗。2.儀器法血常規(guī)各種細胞之間存在著相互干擾現象。3.血常規(guī)檢測有國家規(guī)定的允許誤差范圍（CLIA88）

2、 WBC：M±6% RBC： M±15% PLT： M±25% HB： M±7% 臨床醫(yī)生在分析結果時，要把誤差因素考了進去。4.要考慮標本的質量問題。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,EDTA-K2依賴性血

3、小板減少癥發(fā)生機理,,,,,,,,,,,,EDTA-K2,,二、凝血四項,（一）常用項目,（二）臨床意義,1.術前檢查 2.診斷疾病 3.治療監(jiān)測,術前檢查,1. 血小板計數（PLT）2. 凝血酶原時間（PT）3. 活化部分凝血活酶時間（APTT）4. 纖維蛋白原水平（Fg）5. 凝血酶時間（TT）,疾病診斷,,治療監(jiān)測,1.口服抗凝劑治療監(jiān)測最常用的監(jiān)測試驗是PT實驗 ，監(jiān)測口服抗凝藥物所引

4、起的維生素K依賴性凝血因子（II、VII、X）的變化。PT結果報告有三種方式 ，其控制的范圍分別是：1）以秒為單位來報告（S）：正常值的2倍左右。2）血漿凝血酶原時間比率（PTR）：1.5-2.0。3）國際標準化比率（INR）：2.0-3.0。,,口服抗凝劑治療時INR的允許范圍,臨 床 適 應 癥 WHO 日

5、本 中國術前預防深靜脈血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髖關節(jié)和股骨骨折術前預防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5 深靜脈血栓和

6、肺梗死（PE）治療 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8 短暫發(fā)作的局部缺血 2.0-3.0 ______ 2.0-2.8 反復發(fā)作的DVT和PE 3.0-4.5

7、 2.5-3.0 2.5-3.0 心肌梗死 3.0-4.5 ______ 2.5-3.0 動脈血栓 3.0-4.5

8、 2.5-3.0 2.5-3.0 心瓣膜置換或修復 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0,,,,2.肝素治療監(jiān)測,臨床應用普通肝素其出血發(fā)生率可達0~33% , 平均為10%左右；血小板減少發(fā)生率為 0~5%。 小劑量肝素可不作實驗室監(jiān)測,

9、 中、大劑量時須作實驗室監(jiān)測。APTT：較正常對照組延長 1.5~2.5 倍。TT：一般需控制在參考值的4倍以內。PLT：用來判斷任何肝素誘導的血小板減少癥。,溶栓藥物使用過量，會造成出血，用量不足達不到預期的效果，因此在用藥過程中，必須進行實驗室監(jiān)測。監(jiān)測的項目主要有： 1）纖維蛋白原(Fg) ：維持在1.2-1.5g/L為宜。 2）凝血酶時間（TT）：不能超過參考值的5倍。 3）凝血酶原時間

10、（PT）：治療后2h ，可延長到20–30 秒 。,3.溶栓治療的監(jiān)測,溶栓治療后：24小時TT > 27秒 48小時APTT > 78秒 1周后Fg <3.0g/L 預示著溶栓治療后可能不會發(fā)生再梗塞。這三項組合是最佳組合，在溶栓治療過程中，上述監(jiān)測指標以每天監(jiān)測1次為宜。,4）溶栓后再梗塞的觀察,（三）使用凝血四項時應注意的問題,要考慮標本的質量。1）抗凝劑與血液的比例必須精確。2）采

11、血管“死腔”對檢驗結果的響。3）標本送到實驗室的時間。2. 在CLIA88中對凝血四項的允許誤差。,,HCT升高：PT，APTT時間延長。HCT降低：PT，APTT時間縮短。所以護士在采血前要了解患者的HCT，然后根據HCT來調節(jié)采血量的多少，采血量通過公式來計算： 抗凝劑量（ml） 采血量（ml） =

12、 0.00185×（100 — HCT）,,,,死腔的存在 ，導致血液與管壁之間產生摩擦 ，從而激活血小板，活化的血小板釋放PF4，PF4可以中和標本中的肝素 ，使標本中肝素產生假性減少 ，最后導致監(jiān)測肝素治療的 APTT實驗結果產生假性縮短, 誤導醫(yī)生增加肝素的用量，致使患者發(fā)生出血。所以當發(fā)現 APTT 結果與肝素治療效果不符時，應當想到這個因素。,,,,,,,無死腔采管

13、,,三、血液流變學檢驗,（一）常用實驗參數,1. 聚集性的指標：1）全血低切黏度2）紅細胞聚集指數3）血沉、血沉方程K值4）紅細胞電泳時間5）纖維蛋白原6）血液屈服力,2. 變形性的指標：1）全血高切黏度2）紅細胞剛性指數3）血紅蛋白4）卡松高切黏度,（二）臨床意義,,,,,,,形 態(tài),,切變率,,黏 度,,,,,,,,,,,,,,切變率、紅細胞形態(tài)、黏度的關系,血液在血管中運動是一種“套管式”流動

14、,毛細血管內紅細胞呈傘狀,紅細胞履帶式運動,全血粘度與全血還原粘度的關系,血沉與血沉方程K值的關系,（三）使用血液流變時應注意的問題,,1.血液流變學檢查不能預報中風，所以開單子也不能再開中風預報了。因為任何一項指標都是綜合因素作用的結果，尤其是那些通過計算推導出的結果更容易受到數學公式設計本身的缺點而顯地得不真實。因此，不能單憑幾個指標就決定臨床診斷，這也是為什么不用“中風預報”的原因 2.血液流變血檢查的標本要在

15、8 小時內檢查完, 不然將影響結果。,第二節(jié) 體液學檢驗的臨床應用,,主要內容：尿液檢查糞便檢查胸腹水檢查,一、尿液檢查,（一）常用檢驗項目,,（二）臨床意義 1. 尿蛋白： 1）尿蛋白陰性不能排除蛋白尿。 2）藥物對尿蛋白測定結果有影響。 3）尿蛋白測定存在著界限值問題。 4）尿蛋白陽性的診斷思路。,,尿蛋白測定的界限值問題,尿干化學檢查是屬于定性檢查，是用陽性和陰性來報告結果的 ，這樣在陽性和陰性

16、之間要有一個區(qū)分線來區(qū)分 ，比如尿蛋白：,在分析結果時，我們應該想到，--和+之間 ，+和++之間，有時可能有很大的區(qū)別，有時可能沒有多大區(qū)別。在潛血、葡萄糖等試驗也存在這種情況。,尿蛋白陽性的診斷思路,,尿蛋白陽性,尿蛋白定量,尿蛋白電泳,≥70KD＜70KD,≥70KD,＜70KD,混合性P,腎小球性P,腎小管性P,mAlb、β2-m,血和尿：mAlbIgG,計算SPI,血和尿：β 2-m,SPI ＜0.1,,,,,,,,

17、,,,,,SPI ＞0.2,,,高選擇性蛋白尿,腎小球腎小管 損傷,非選擇性蛋白尿,,,,血β 2-m正常,血β 2-m升高,腎小管性蛋白尿,溢出性蛋白尿,,,,,2. 潛血：1）尿潛血試驗也存在界限值問題。2）潛血與鏡檢紅細胞的關系。3）尿紅細胞陽性的診斷思路。,潛血與鏡檢紅細胞的關系,,尿紅細胞陽性的診斷思路,化學潛血陽性鏡檢紅細胞陽性,尿常規(guī),尿紅細胞均一性,非均一性紅細胞為主,均一性紅細胞為主,

18、腎小球損傷,非腎小球損傷,,,,,,,3. 尿白細胞：1）干化學白細胞與鏡檢白細胞的關系。2）尿白細胞陽性的診斷思路。,,化學白細胞與鏡檢白細胞的關系,尿白細胞陽性的診斷思路,尿常規(guī),化學WBC+ 、亞硝酸鹽+,鏡檢WBC+ 、細菌+,尿培養(yǎng)+,尿路感染,,,,,4. 尿葡萄糖： 1）H2O2等強氧化劑可使尿糖產生假陽性。2）大量的維生素C可使尿糖產生假陰性，特別在 尿糖濃度小于14mmol/L時更易引起假陰

19、性。3）尿糖陽性的診斷思路。,尿糖陽性的診斷思路,尿常規(guī),空腹尿糖 +,了解病人有無糖尿病史,有,無,GLU、GHB,確定有無糖尿病,腎功能,了解糖尿病控制情況,異常,無異常,內生肌酐 尿滲量,mAlB、β2-M,,,,,,,,,,,,,,5. 膽紅素和尿膽原： 黃疸類型的鑒別,,6.亞硝酸鹽：正常人尿中含有硝酸鹽，當尿中有G-桿菌生長時，這些細菌含有硝酸鹽還原酶，可

20、把硝酸鹽還有為亞硝酸鹽，所以，尿亞硝酸鹽陽性意味著尿中有細菌。亞硝酸鹽陽性必須具備以下三個條件： （1）感染的細菌含有硝酸鹽還原酶。 （2）所吃的食物含有硝酸鹽（蛋白質）。 （3）尿液在膀胱停留時間大于4小時以上。不滿足以上三個條件則為陰性，所以亞硝酸鹽陰性不能排除菌尿。同樣亞硝酸鹽陽性也不能完全肯定是菌尿，因為標本放置時間過長、污染也可產生假陽性。,,7.尿酮體：酮體包括三種成分—丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁

21、酸。 而酮體試劑只與丙酮和乙酰乙酸反應，不與β-羥丁酸反應， 所以在某些情況下所得到的結果可能是假陰性或與臨床不符。 1） 當尿液標本放置時間過長時，由于丙酮和乙酰乙酸的揮發(fā)，可以造成酮體假陰性。 2） 不同病程、不同病因所引起酮癥，其酮體成分可以不同。比如在糖尿病酮癥酸中毒的急性期 ，酮體的成分以β-羥丁酸為主，而丙酮和乙酰乙酸很少，這時雖然酮體含量很高，但酮體試劑不與β-羥丁酸反應 ，其測定可能產生弱陽性或陰性

22、結果。而在糖尿病酮癥酸中毒緩解之后，尿酮體中的乙酰乙酸不斷增高，這時測酮體反而可以得到一個強陽性的結果，這樣與臨床不符的結果，一定會使醫(yī)生大為不解。,,8.維生素C：維生素C的檢查，不是用來反映體內維生素C含量多少的指標 ，而是用來鑒別尿常規(guī)中某些項目的結果是否受到維生素 C 的干擾的指標 。尿常規(guī)中的很多項目的檢測原理是采用氧化還原反應 ，很容易受到氧化劑和還原劑的影響，維生素 C 是一種強還原劑，又是臨床上經常使用的

23、藥物 ，所以它對尿常規(guī)中的某些指標有干擾. 比如維生素C可使尿糖、膽紅素、亞硝酸鹽、尿白細胞產生假陰性。,,9.尿微量白蛋白：由于方法學的進步 ，近幾年尿微量白蛋白已經成為尿常規(guī)檢查的項目了。尿中微量白蛋白小于150 mg報告陰性，如果大于150mg都報告大于150mg, 在尿常規(guī)中增加 微量白蛋白對發(fā)現早期腎損傷非常有意義，如果尿微量白蛋白定性持續(xù)陽性 ，應進行尿微量白蛋白定量檢查。,二、糞便檢查,（一）常用檢驗項目：

24、1.糞便常規(guī)。2.便潛血試驗。（二）臨床意義：便常規(guī)和便潛血的臨床意義沒有什么可講的，我主要就應該注意的問題和大家一討論一下。1.如果便常規(guī)報告發(fā)現肝吸蟲卵，醫(yī)生一定要與檢驗科溝通確認 ，因為很多是假肝吸蟲卵。2.醫(yī)生要了解本院檢驗科便潛血實驗的方法（化學法、免疫學法 ，以便確定患者是否需要吃潛血餐。3.兩種潛血法對不同部位的出血檢測靈敏度不同，免疫法對上消化道出血的檢出率低于化學法，而對下消化道出血的檢出率優(yōu)于化學

25、法。,,三、漿膜腔積液常規(guī)檢查,漿膜腔積液包括：胸水、腹水、心包積液等。其檢查的主要目的是鑒別漿膜腔積液的性質。 （一）滲出液與漏出液的鑒別 1. 傳統(tǒng)鑒別法 2. 最新鑒別法 （二）良性積液與惡性積液的鑒別,滲出液與漏出液的鑒別（傳統(tǒng)）,,滲出液與漏出液的鑒別（最新）,良性積液與惡性積液的鑒別,第三節(jié) 生物化學檢驗德臨床應用,主要內容：肝功能檢查腎功能檢查血脂檢查糖尿病監(jiān)測心肌損傷

26、標志物檢查甲狀腺功能檢查,一、肝功能檢查,（一）常用項目,（二）臨床意義： 轉氨酶（ALT，AST）： ALT是反映肝臟損傷的敏感指標，AST是反映肝臟損傷程度的指標。 急性肝炎時： AST/ALT1.0。 酒肝及肝硬化時：AST/ALT>2.0。 肝惡性腫瘤： AST/ALT>3.0。 脂肪肝的鑒別：酒精性脂肪肝AST/ALT>

27、2.0，GGT升高，非酒精性脂肪肝 AST/ALT>1.0, GGT 多正常。 肝外疾?。篈LT也可升高，但一般小于400U/L。,,堿性磷酸酶（ALP）： 用于黃疸的鑒別：梗阻性黃疸時 ，ALP升高可達正常值上限的 10-15倍，ALP持續(xù)低于正常值上限2 倍時，梗阻性黃疸的可能性很小。肝細胞性黃疸時ALP一般不超過正常值上限的2-3倍。 肝膽以外疾病時：如骨骼肌病、肺栓塞、右心衰等AL

28、P升高，但GGT多是正常，而肝膽疾病的ALP升高多伴有GGT的升高。,肝浸潤疾病時：ALP 升高，大約有半數的原發(fā)性肝癌ALP升高可達正常值上限的15-20倍。? - 谷氨酰轉肽酶（GGT）： GGT 是反映膽汁淤積最靈敏的血清酶：任何原因的膽管損傷及梗阻 , GGT 均明顯升高，可達正常上限的5-30倍。肝臟實質性疾病時：GGT中度升高 ，為正常上限的2-5倍。惡性腫瘤肝轉移時：GGT升高。,酒精性肝損傷時：尤其是

29、急性酒精中毒時, GGT顯著升高可達正常上限的10倍以上。用GGT/ALT的比值可鑒別肝?。?正常比值：1.53, 酒精性肝：GGT/ALT>5.0。 各型肝炎：GGT/ALT13.0。阻塞黃疸GGT/ALT>10.0。,總膽汁酸（TBA）： TBA對慢性肝病價值較大，在慢性肝炎的恢復期，ALT基本是正常的，而TBA仍明顯高于正常。血漿蛋白質（TP，ALB）：如果白蛋<20g

30、/L，提示肝損傷很嚴重。球蛋白升高,提示肝枯否氏細胞功能低下。A/G 比值倒置多提示肝硬化失代償。血清膽堿酯酶（ChE）：通常測定 ChE的目的有二：一是了解有無有機磷中毒，二是了解肝功能好壞。ChE降低有意義,二、腎功能檢查,尿素（Urea）肌酐（Cre）尿酸（Ua）胱抑素C（CysC）尿微量白蛋白（umalb）β2-微球蛋白（β2- M）尿蛋白電泳,（一）常用項目：,（二）臨床意義：尿素、肌酐、尿酸：尿素是蛋

31、白質代謝產物，肌酐則是肌酸的代謝產物，兩者均主要經腎小球濾過而從尿排出。在攝入食物及體內分解代謝比較穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于腎排泄能力。因此，當腎小球濾過功能降低時，它們在血中的濃度都升高，血尿素和血肌酐在一定程度上可以反映腎小球濾過功能，是常用的腎功能指針。但是由于腎臟代償功能很強，所以當GFR下降到正常人1/2時, 才可見尿素升高 ，同樣只有當GFR下降到正常人的1/3時 ，血肌酐才明顯上升。,一項研究表明，在肌

32、酐正常的中老年人群中，早期腎功能損傷為28% ，所以尿素和肌酐不能作為腎功能早期受損的檢測指標，同時尿素還受機體蛋白質攝入量及蛋白質分解水平等因素的影響，肌酐還要受到年齡、肌肉量、肉食攝入量地影響,所以尿素和肌酐不能真正反映腎功能的損傷 .尿酸也是由腎臟排泄的 ，腎功能損傷導致尿酸排泄減少，從而使血尿酸升高，而且在腎功能損傷的早期就可以升高，甚至有人認為，尿酸水平升高是早期腎功能損傷的獨立危險因素。,半胱氨酸蛋白酶抑制劑

33、C（CysC）:簡稱胱抑C，CysC有以下特點： ①有核細胞以恒定速率產生, 其量不受年齡、性別、藥物的影響。 ②分子量?。?3.3KD）可自由通過腎小球。 ③腎小管部分泌CysC。 ④腎小球濾過的 CysC 不返回血液中，在近曲小管被重吸收，并在腎小管細胞內被分解。是一種能的很好反映腎小球濾過濾變化的內源性標志物。,,胱抑素C的臨床應用：1）評價腎功能2）在腎移植中的應用3）在

34、糖尿病中的應用4）在高血壓中的應用5）在兒科疾病中的應用6）在腫瘤化療中的應用7）在急性心衰中的應用,尿微量蛋白：尿蛋白是腎臟疾病的一個重要指標，在某些腎臟疾病的早期尿常規(guī)的蛋白定性常為陰性，其實這時尿中蛋白質已有微量增加，要早期發(fā)現腎功能損傷，就要從尿微量蛋白查起，目前臨床用的指標有尿微量白蛋白和β2 -微球蛋白，尿微量白蛋白是反映腎小球損傷的指標，β2 -微球蛋白是反映腎小管損傷的指標。,尿微量白蛋白：正常時，尿

35、中白蛋白含量極少，一般不超過20 mg/L，如果大于200mg/L就應該引起注意了。 尿微量白蛋白是早期發(fā)現腎功能損傷的敏感的指標，所以定期檢測尿微量白蛋白很有意義，普通人群每年應檢查一次，而尿微量白蛋白已升高的人每三個月查一次。檢測尿微量白蛋白的意義在于： 1.及時發(fā)現糖尿病腎病及高血壓腎病。 2.是心血管事件發(fā)生的危險因素。 3.輔助腎及泌尿系疾病的診斷。 4.評價臨床用藥的安全性。,

36、,β2-微球蛋白： β2 - m是一種分子量較小的蛋白質，主要有淋巴細胞產生，腫瘤細胞也能合成β2-m, 它可以自由通過腎小球 , 而且99.9%被近曲小管重吸收, 僅有0.1%由腎排出體外 ，所以當尿中β2- m增高時，提示腎小管功能異常。尿蛋白電泳：尿蛋白電泳可將尿蛋白按分子大小分為 ：低分子量 、中分子量、大分子量蛋白。如果電泳帶以低分子量蛋白為主，提示腎小管損傷。如果電泳帶以中分子蛋白為主，提示腎小球損傷。如果電

37、泳帶以大分子蛋白為主，提示有嚴重的腎小球損傷。如果電泳帶大中小蛋白都有，提示兩者的損傷存在。,三、血脂檢查,血清總膽固醇（TC）血清甘油三酯（TG）血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）載脂蛋白A1（apoA1）載脂蛋白B（apoB）,（一）常用項目：,（二）臨床意義：關于總膽固醇和甘油三酯的臨床意義就不介紹了，我們主要介紹LDL-C、HDL-C、ApoAI、apoB 的臨床意義。為了

38、更好地理解血脂檢測的臨床意義，我先和大家一起回顧一下脂蛋白的代謝。,脂蛋白代謝,食物中的TG 腸道 分解吸收 腸粘膜 合成TG apoAI AII B48 CM 余下的CM殘核

39、 CM中的CII可以激活LPL 入血 入淋巴 使CM中的TG分解 apoAI apoCII E

40、 脂肪和肌肉 HDL 肝臟 合成 VLDL LPL IDL LPL LDL LDL受體 肝外攝取

41、 TG分解 TG分解 清道夫受體 Mø 攝取 合 成 通過CETP把CE轉給 新生HDL 與周圍細胞膜上FC結合 成熟H

42、DL3 HDL2 在LCAT作用下FC變?yōu)镃E 腸道,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,大部分通過 LDL受體,,,,,脂蛋白的結構,脂蛋白的示意圖,,,,,,,,,,,載脂蛋白,脂蛋白,膽固醇,,,在一個LDL分子中含有多個膽固醇分子。而只含有一個分子的載脂蛋白,LDL-C,ApoA1或Ap

43、oB,,,,,低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與載脂蛋白B ：二者相同點：都是反映LDL水平的指標，二者是正相關關系。二者不同點： 1）在一個LDL顆粒上只含有一個分子的apoB而卻含多個膽固醇分子，所以apoB的量可以反映LDL顆粒數的多少, 而LDL-C 則不能。 2）兩個指標結合分析，可以粗略的判斷LDL的大小,大家知道，LDL按顆粒大小至少分兩種，即小而密顆粒和大而疏顆粒，小顆粒還膽固醇少，大顆粒含

44、膽固醇多，所以利用LDL-C和apoB可以計算出單位apoB中所含膽固醇的多少，從而粗略判斷LDL顆粒的大小。,,,,LDL-C =100 mg/dL,LDL-C =100 mg/dL,,ApoB=9分子,ApoB=5分子,高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與載脂蛋白A1 ：二者相同點：都是反映HDL水平的指標，二者是正相關關系。二者不同點：在一個 HDL 顆粒上只含有一個分子的apoA1而卻含有多個膽固醇分子，所以 apoAI

45、 的量也可以反映 HDL顆粒數的多少。HDL-c 和 apoAI與AS發(fā)生有密切的 、獨立的負相關性。所以人們都稱其為“ 好膽固醇” ，總希望它升高。但是新近的研究發(fā)現，有些升高 HDL-C 的藥物并不能減少致AS的危險性，所以是否發(fā)生AS不僅與HDL-C含量有關 ,更重要的事與HDL的功能有關，這樣測定 apoAI 顯得比HDL-C更重要。,,非高密度脂蛋白膽固醇（Non-HDL-C）：我們測定了LDL-C、HDL-C

46、，二者都是富含膽固醇的脂蛋白 ，我們知道那些富含甘油三酯的脂蛋白也參與了AS 的形成過程，我們也要進行測定 ，而富含甘油三酯的脂蛋白主要是 VLDL 、IDL ，這兩種脂蛋白中也含有少量的膽固醇, 從總膽固醇中減掉HDL-C就是Non-HDL-C , 它可以反映VLDL和IDL的含量，Non-HDL-C 可以作為降脂治療的第二目標 ，適用于LDL-C達到治療目標 ，但甘油三酯仍升高的人群（甘油三酯大于2026mmol

47、/L ）。,四、糖尿病監(jiān)測,（一）常用項目：血糖測定口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）糖化血紅蛋白（GHB）胰島素測定C肽測定,（二）臨床意義： 糖代謝調節(jié)的復習： 血糖穩(wěn)定 糖的輸出 糖的攝取 （肝臟）

48、 （骨骼?。?胰島素,,,,,1.肝臟葡萄糖輸出：在基礎狀態(tài)下（經一夜空腹）肝臟葡萄糖輸出是 1.8-2.2 mg/min/kg，在餐后向空腹過度階段 , 由腸道吸收的葡萄糖逐漸減少, 而由肝臟生成的葡萄糖逐漸增多,到了空腹時 ，主要依靠肝臟生糖作用來維持血糖穩(wěn)定, 肝臟主要依靠糖原分解和糖異生來供應葡萄糖。2.骨骼肌糖的攝取

49、：在基礎狀態(tài)下 , 葡萄糖的攝取與葡萄糖的輸出是相等的, 也是 1.8-2.2mg/min/kg , 葡萄糖的攝取主要有骨骼肌和脂肪組織完成。3.胰島素在血糖穩(wěn)定中的作用 ： 不管是肝臟的生糖作用還是骨骼肌的耗糖作用 ， 都需要有胰島素的調節(jié)。,胰島素是由51個氨基酸組成多肽蛋白質激素，是由胰島β細胞合成的。在細胞核：DNA 轉錄 前胰島素原mRNA 入細胞質在細胞質：前胰島素原mRNA 翻譯 前胰

50、島素原 入內質網在內質網：前胰島素原 胰島素原 入高爾基復合體在高爾基體：胰島素原 Ca 胰島素原轉變酶 不成熟分泌顆粒在不成熟分泌顆粒內： 胰島素 在酶的作用下 C肽胰島素原 胰島素原 脫掉31.32位aa 32/33及65/66裂環(huán)胰島素原 脫掉64.65位aa

51、 脫31/32及64/65胰島素原生成物釋放：成熟的分泌顆粒與β細胞膜融合，以胞吐的方式將這些混合物釋放入血。,,,,,,,,,,,,,,,,釋放入血的這些混合物質可分為兩大類：1.胰島素和C肽：二者是等分子釋放的，但血中C肽濃度是胰島素的5-6倍。2.胰島素原類物質：占總胰島素活性的18-20%。 1）胰島素原占25% 2）脫31/32胰島素原占70% 3）脫64/65胰島素原＜5% 4）其它

52、裂環(huán)胰島素原由于不穩(wěn)定而含量極微。由于胰島素原及其中間產物的結構中均包含有胰島素和 C 肽的結構，所以胰島素原及其中間產物與胰島素和 C 肽有著共同的抗原性 ，可與胰島素抗體及 C肽抗體發(fā)生交叉反應 。干,擾胰島素及C肽測定，所以目前胰島素及C肽的檢測分為：免疫活性胰島素（IRI）及免疫活性C肽（ IRC）檢測和特異性胰島素及特異性C肽檢測，也叫真胰島素和真C肽。隨著免疫技術的發(fā)展，目前不僅可以檢測真胰島素和真C肽 ,

53、也可以檢測胰島素原及其中間產物，這對疾病的診斷和鑒別十分有意義 ，通過檢測胰島素原及真胰島素，人們發(fā)現在胰島素瘤、2型糖尿病、IGT、老年人、肥胖者的血液中存在高濃度的胰島素原，胰島素原占總IRI的50% ，那就是說 ，在過去測定IRI升高的患者中，有一部分是高胰島素原血癥 ，而胰島素并不高 ，至于胰島素原升高的原因 ，目前尚不清楚 ，可能與胰島素原轉變酶基因突變有關.由于在2型糖尿病早期 、IGT 、肥胖者中高胰島素

54、原血癥較常見, 所以高胰島素原血癥可能是2型糖尿病的遺傳標志。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,86,66,65,64,,,S,S,S,S,,,,,,,1,8,19,31,32,33,,,A21,B30,C肽31,β細胞功能測定： 1）口服糖耐量—胰島素釋放試驗（OGT—IRI） 2）簡易糖耐量—胰島素

55、釋放試驗 3）靜脈糖耐量—胰島素釋放試驗（IVGT—IRI） 4）口服糖耐量—C肽釋放試驗（OGT—IRC） 5）簡易糖耐量—C肽釋放試驗 6）靜脈糖耐量—C肽釋放試驗（IVGT—IRC） 7）特異性胰島素和特異性C肽測定,IVGT—IRI與QGT—IRI的比較：二者相比 ，前者能更好的反映胰島素分泌的特征。我們知道，胰島素分泌分為基礎分泌和刺激后分泌，基礎分泌在空腹時起作用，刺激后分泌在血糖濃度較高時起作用，而刺

56、激后分泌的特征是雙時相分泌。 第一時相分泌：注射GLU后 0—10分鐘內 ，胰島素快速而短暫升高，是β細胞儲存的胰島素釋放，在刺激后血糖穩(wěn)態(tài)中起重要作用，升高的胰島素主要作用于肝臟，抑制肝臟產生內源性GLU，從而抑制刺激后血糖的升高。 第二時相分泌：如果血糖持續(xù)升高，激活了β細胞內酶系統(tǒng), β細胞緩慢分泌和釋放胰島素，時間在刺激后15分-2h, 2型糖尿病第二時相胰島素分泌增強。,第一時相：快速分泌相?細胞接受

57、葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映?細胞儲存顆粒中胰島素的分泌,第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌,,,正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,,,,,,,,,,,2型糖尿病的病理生理: 餐時胰島素分泌缺陷,FPG <8 mmol/l,FPG <12 mmol/l,FPG 12–15

58、 mmol/l,FPG >18 mmol/l,正常人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰島素 (nmol/l),0.20,0,–30,0,30,60

59、,90,120,150,180,210,240,時間 (分鐘),2型糖尿病患者,,,,,,fmol/l,–60,0,60,120,180,240,300,服糖后時間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,30,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

60、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿胰高糖素,,,,,,,,,,,,,–60,0,60,120,180,240,300,,,,血漿胰島素,,,,,,,,,0,120,240,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

61、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病患者,正常人,,,早期胰島素分泌缺陷導致餐后高血糖,–60,0,60,120,180,240,300,8,內源性葡萄糖生成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,

62、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,–60,0,60,120,180,240,300,服糖后時間,5,10,15,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

63、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常人,,,2型糖尿病患者,早期胰島素分泌缺陷導致餐后高血糖,根據 2 型糖尿病胰島素分泌特點，臨床治療方法也有所改變，現在比較重

64、視早期胰島素強化治療。,2004.1,第十章 脂類代謝,,,,,血 糖 控 制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨 機 入 組 后 的 時 間 (年 ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

65、,,,,常 規(guī) 治 療 組,強 化 治 療 組,0,15,12,9,6,3,6,9,0,8,7,0,15,12,9,6,3,11,10,0,8,9,7,,,,,,,,,,,,,,,,,空 腹 血 糖 均 值 (mmol/l),HbA1c 均 值 (%),,,,,,,,,,,,,,,,,口服糖耐量—胰島素釋放試驗的意義：1. 正常人胰島素水平： 1）空腹水平：5—20μu/ml。 2）服糖后30—60分鐘，胰島素達高峰，大約

66、是空腹水平的 8—10倍。 3）3h后恢復到空腹水平。2.非糖尿病肥胖者： 1）空腹水平較正常人高。 2）服糖后明顯升高，約45分后達高峰。 3）3h后不能恢復正常空腹水平。,,,3. 1型糖尿病：1）空腹胰島素水平低于正常。2）服糖后1.5—2h后才出現峰值，但低于正常值。3）釋放曲線低平。4. 2型糖尿病：1）空腹胰島素水平略低于正?；蛏愿摺?）服糖后分泌高峰后延（2—3h）。C肽釋放

67、試驗意義：OGT—IRC和IVGT—IRC也可用于了解β細胞功能,和IRI相比有以下特點：1）人C肽與動物C肽不發(fā)生交叉反應，所以注射豬牛胰島素,,不影響C肽測定，而IRI受影響。2）IRC的濃度比IRI大，因為血液中的IRI 50%-60%被肝臟攝取，而IRC只有 10%-15% 被攝取 ，二者差值等于肝臟攝取胰島素的量。3）IRC的半壽期比IRI長，IRI為5分鐘 ，IRC為11分鐘，所以 IRC的濃度是IRI的5—

68、10倍，在餐后IRC的峰值時間為 1—2 h, 恢復基礎水平的時間5—6h。IRI的峰值時間 0.5—1 h , 恢復基礎水平時間 4—4.5 h。4）尿中IRC排出大于IRI , IRC4%在尿中排出 ，IRI0.5%在尿中排出，故測尿 IRC有意義，而測尿IRI無,,意義。5）胰島素原對IRC影響小于對IRI的影響, 正常人血中胰島素原只占IRC的2—3% ，而胰島素原占IRI的10-15%，因此，胰島素原對IR