2015年度患者病情評估總結與持續(xù)改進

1、第1頁2015年患者病情評估督導檢查總結分析年患者病情評估督導檢查總結分析1、為促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，加強住院患者管理，切實保護患者合法權益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務科于2015年10月1018日通過查看歸檔病歷對患者病情評估及診療方案進行專項檢查，以了解現狀并逐步整改。1.隨機檢查2015年100份歸檔病例，其中神經內科11份；兒科2份；重癥醫(yī)學科1份；眼科7份；心內科17份；內分泌科8份；骨科3份；中醫(yī)科4份；耳鼻喉科

2、2份；普通外科13份；老年病科1份；婦產科11份；泌尿外科2份；腦外科1份；呼吸內科6份；消化內科5份；急診科1份；心胸外科1份；腫瘤外科3份；腎病內科1份。2.突出問題是科內對病情評估制度系統(tǒng)培訓力度不夠，這些科室是：普通外科、心血管內科、婦產科3.具體存在問題：存在問題例數一般資料填寫不全4例基本病情狀況填寫不全27例風險因素評估不足13例評估缺乏關鍵檢驗指標、影像結果26例評估缺少上級醫(yī)師簽名4例(1)一般資料填寫不全的有：神經內

3、科1份；心血管內科2份；婦一科：1份；(2)基本病情狀況填寫不全的有：呼吸科1份；神經內科3份；中醫(yī)科1份；普通外科4份；內分泌科2份；泌尿外科1份；心血管內科5份；婦產科4份；眼科2份；骨科1份；腫瘤外科1份；急診科1份；消化內科1份；(3)風險因素評估不足的有：腫瘤外科1份；心血管內科3份；普通外科2份；婦產科2份；神經內科2份；眼科1份；骨科1份；內分泌科1份；(4)評估缺乏關鍵檢驗指標、影像結果：神經內科4份心血管內科5份；婦產

4、科5份；普通外科4份；眼科2份；內分泌科2份；腫瘤外科1份；消化內科1份；骨科2份；(5)評估缺少上級醫(yī)師簽名：骨科2份；耳鼻喉科1份；普通外科1份；2、檢查結果分析如下：各類出現問題病例占所有出現問題病人的比例第3頁到及時、認真做好病情評估表的重要性，病情變化時隨時評估，書寫應詳細，重要的輔助檢查結果等均應記錄在內。3.各科室自身應加強對病例歸檔前的審核，同時病案室應加強對歸檔病例醫(yī)療文件中簽名情況的檢查，對出現漏簽的情況，予以批評指