神經(jīng)內科補液講座

1、學習講座,神經(jīng)內科病人補液,,1、腦卒中病人的補液特點2、血腦屏障的作用和意義3、穩(wěn)定內環(huán)境的的因素4、合理制定補液計劃,腦卒中病人的補液特點,腦卒中病人補液的處理與其他科不盡相同，有其特殊性，在補液時需考慮以下幾個特點： 1、病人常有意識障礙，飲水嗆咳、嘔吐頻繁，吞咽困難，往往引起體液及電解質紊亂。 2、顱內壓增高和腦水腫的存在是常見的。輸液時必須考慮此點來確定輸液的量、質、速度，稍有不慎即可引起致命的腦疝。

2、3、血腦屏障是腦組織所具有的特殊功能。除了對水、電解質進入腦細胞有影響外，對腦組織酸堿平衡也有影響，必須注意糾正。,血腦屏障的重要性與特殊性（1）,血腦屏障是指腦毛細血管壁與神經(jīng)膠質細胞形成的血漿與腦細胞之間的屏障和由脈絡叢形成的血漿和腦脊液之間的屏障，這些屏障能夠阻止某些物質（多半是有害的）由血液進入腦組織。,血--腦屏障模式圖,BBB完整的病人：液體的移動按照Starling 規(guī)則進行即取決于血管內、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異

3、低滲液：血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進入腦組織，其結果是加重腦水腫、升高顱內壓和降低腦灌注壓（神經(jīng)科病人體液管理必須嚴格避免低滲溶液輸注，目的是防止血滲透濃度降低。）,血腦屏障的重要性與特殊性（2）,BBB破壞的病人:不論輸注晶體液或膠體液，都會從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。輸液量傳統(tǒng)觀念:嚴格限制輸液量補液不足：血流動力學不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持、加重腦損傷（必須竭力避免，保持灌注）,血腦屏障的重要性與特殊

4、性（3）,穩(wěn)定內環(huán)境的四要素,一、水的代謝二、電解質的平衡三、酸堿平衡四、維持滲透壓,體 液男性60%女性50%,,,,,細胞內液（男性40%，女性35%）,細胞外液（20%）,,,血 漿（5%）,,組織間液（15%）,,功能性細胞外液,無功能性細胞外液（第三間隙）1%～2%,,,,,如70Kg成年男性 體液總量 （40L）,,,,細胞內液 25L,

5、,,,,血漿 3L （血液5L）,組織間液 12L,體液的組成,水的代謝（3）,體液通過四種途徑排出體外：1、腎排尿：每日尿量約1000—1500mL（人體每日代謝產生固體廢物35—40g，15mL尿能排出1g固體廢物）2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：約500mL（恒定，不顯性失水）出汗：從皮膚丟失的水份更多發(fā)熱：體溫每升高1℃，水份丟失增加100mL。3、肺呼出水份：約400mL（恒定，不顯性失水），氣管切

6、開呼氣散失的液體量(200ml左右)4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，約100mL左右從糞排出,人體每日排出的水量就是需要的水量（約2000—2500mL）飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份體內氧化過程生成的水份(內生水)約200—400mL一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內生水，2000mL就是最低生理需要量。通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2

7、500mL,水的代謝（1）,攝入水 （2000-3000）,水的代謝（2）,飲水1000-2000,食物中含水700,內生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白質0.4ml/g,,,1、鈉離子(Na+)：維持細胞外液滲透壓和容量主要陽離子腎對鈉的排泄：多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排正常成人每日排出鈉約4.5—6g，需要量4.5—6g2、鉀離子(K+)：細胞內液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應激性和

8、心肌張力與興奮性有顯著作用腎一直保持排鉀狀態(tài)，體內鉀的含量少時，排泄也減少，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，需要量3—5g,電解質的平衡（1）,細胞外液中的兩種主要陰離子：Cl-和HCO3-（代償作用）大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒輸入大量鹽水使Cl-增多，HCO3-減低，引起高氯性酸中毒不能進食的成人每日需補充：生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以

9、用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL（葡萄糖代謝后產生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算）,電解質的平衡（2）,滲透壓,正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對維持體內體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：①下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調節(jié)滲透壓。滲 透壓增高時，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。②腎

10、素-醛固酮系統(tǒng)恢復血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。,酸堿平衡,正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HCO3-/ H2CO3 ；體內產酸多時，由HCO3-中和；產堿多時，由H2CO3中和。②肺調節(jié)：通過增減CO2排出量來調節(jié)血中的H2CO3濃度。當H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；

11、反之亦然。③腎調節(jié)：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,制定補液計劃,一、能量的充足。二、水、電解質的平衡三、酸堿平衡四、保持灌注五、預防腦水腫,,1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃。補液計劃應包括三個內容：①估計病人入院前可能丟失水的累積量；②估計病人已丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、手術丟失

12、、體外引流等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應補3—5mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。,,2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補？具體補

13、液方法：①補液程序：先擴容，后調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；②補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當于每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。,補液原則-1,補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖

14、)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。,補液原則-2,2、先快后慢：特別是治療休克及低血容量的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。3、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來

15、估計的，不很準確。就診后的失水量應該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。,補鉀,正常人體內鉀總量大概是50mmol/kg體重，其中98%位于細胞內，細胞外液的鉀僅占總體鉀的2%（大概為60mmol,其中約1/4位于血漿），正因為細胞外液的鉀不多，所以在補鉀時不宜過快，否則可能在段時間內造成血鉀急劇升高，嚴重時危及生命。血鉀濃度低于3.5mmol/L則表示有低鉀，血鉀3.0-3.5mmol/L為輕

16、度，2.5-3.0mmol/L為中度，2.5mmol/L以下為重度低鉀血癥。低鉀血癥的常見原因包括：長期進食不足、應用速尿等利尿劑、長期補液不含鉀、嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、大量輸注葡萄糖和胰島素等,補鉀,補鉀原則：①補鉀以口服比較安全。②補鉀的速度不宜快。一般＜20 mmol/h。（1.5g氯化鉀/小時）③濃度一般1000ml液體中不超過40 mmol（3g）。④見尿補鉀，尿量在＞30ml/h。⑤低鉀不宜給糖，因為糖酵解時消耗鉀。10

17、0g糖=消耗2.8g 鉀補鉀更重要的是單位時間內進入體內的鉀含量，而不是補鉀液上的濃度。也就是說速度比濃度更關鍵.,補鈉,公式：應補Na（mmol）=[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)×0.6（女性為0.5）應補生理鹽水＝[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)×3.5（女性為3.3）氯化鈉=[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)

18、15;0.035（女性為0.03）或＝體重(kg)×〔142－病人血Na(mmol/L)〕×0.6(女性為0.5)÷17,補鈉,1. 補鈉首選口服補鈉，安全，補充等滲液2. 口服或鼻飼有困難，或血鈉低于120mmol/L，需從靜脈補鈉，也以等滲鹽水為主；3. 補充高滲鹽的原則，多用3％高滲鹽，補液速度不能過快，以緩慢、勻速為主，糾正低鈉速度不能過快，第一天只補缺失量的一半加生理需要量，經(jīng)過3－5天補到正

19、常。以血鈉每小時升高0.5mmol/L的速度為宜，每天的血鈉升高不要超過20mmol/L；推薦公式（130mmol/L － 實際血鈉值mmol/L）× 體重kg × 1.1（女 0.9）如血鈉110mmol/L的50kg的女子，根據(jù)公式需補充3%高滲鹽水的量是900ml，可當天補充300～400ml高滲鹽＋生理需要的等滲鹽水,補鈉,補鈉過快，會出現(xiàn)并發(fā)癥——腦橋中央髓鞘溶解癥，表現(xiàn)為短時間內進行性四肢癱、假性球麻

20、痹、閉鎖綜合癥等，雖然少見，但預后差！,為什么腦卒中病人應減少應用葡萄糖,1、葡萄糖體內分解后成為水+二氧化碳，降低血滲透壓，加重腦水腫。2、分解葡萄糖，消耗鉀，加重低鉀血癥。3、建議少用葡萄糖作為補液載體，能量的補充建議超早期的鼻飼飲食，對于禁食水的病人應用高糖補充能量,注意事項,1、根據(jù)病人的合并其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質，根據(jù)患者病情可請相關?？茣\。2.一般禁