常見(jiàn)新生兒疾病的診治

1、常見(jiàn)新生兒疾病的診治,常見(jiàn)新生兒疾病？,腸炎 19上感 19顱內(nèi)出血 17頭顱血腫 15尿布皮炎 11消化不良 11吸肺 10,新生兒敗血癥 87 高間接膽紅素血癥 58 先天性心臟病 47 新生

2、兒肺炎 40 ABO溶血病 31 臍炎 29 缺氧缺血性腦病 23,主訴？,黃疸 101早產(chǎn) 28氣促、青紫 22咳嗽 17少吃 16腹瀉

3、 16,發(fā)熱 12 腹脹 8 嘔吐 7 臍部感染 7 窒息后 6 抽搐 5,黃疸 （101）早產(chǎn)（28）氣促、青紫（22）咳嗽（17）少吃（16）腹瀉（16）發(fā)熱（12)腹脹(8)嘔吐(7)臍部感染(7)窒息后(6)抽搐(5),新生兒敗血癥(87)高間接膽紅素血

4、癥(58)先天性心臟病(47)新生兒肺炎(40)ABO溶血病(31)臍炎(29)缺氧缺血性腦病(23)腸炎(19)上感(19)顱內(nèi)出血(17)頭顱血腫(15)尿布皮炎(11)消化不良(11)吸肺(10),,,,,黃疸 （101）早產(chǎn)（28）氣促、青紫（22）咳嗽（17）少吃（16）腹瀉（16）發(fā)熱（12)腹脹(8)嘔吐(7)臍部感染(7)窒息后(6)抽搐(5),新生兒敗血癥(87)高間接膽

5、紅素血癥(58)先天性心臟病(47)新生兒肺炎(40)ABO溶血病(31)臍炎(29)缺氧缺血性腦病(23)腸炎(19)上感(19)顱內(nèi)出血(17)頭顱血腫(15)尿布皮炎(11)消化不良(11)吸肺(10),,,,,黃疸 （101）早產(chǎn)（28）氣促、青紫（22）咳嗽（17）少吃（16）腹瀉（16）發(fā)熱（12)腹脹(8)嘔吐(7)臍部感染(7)窒息后(6)抽搐(5),新生兒敗血癥(87)高

6、間接膽紅素血癥(58)先天性心臟病(47)新生兒肺炎(40)ABO溶血病(31)臍炎(29)缺氧缺血性腦病(23)腸炎(19)上感(19)顱內(nèi)出血(17)頭顱血腫(15)尿布皮炎(11)消化不良(11)吸肺(10),,,,,,黃疸 （101）早產(chǎn)（28）氣促、青紫（22）咳嗽（17）少吃（16）腹瀉（16）發(fā)熱（12)腹脹(8)嘔吐(7)臍部感染(7)窒息后(6)抽搐(5),新生兒敗血癥(8

7、7)高間接膽紅素血癥(58)先天性心臟病(47)新生兒肺炎(40)ABO溶血病(31)臍炎(29)缺氧缺血性腦病(23)腸炎(19)上感(19)顱內(nèi)出血(17)頭顱血腫(15)尿布皮炎(11)消化不良(11)吸肺(10),新生兒敗血癥及抗生素的應(yīng)用,新生兒入院后在什么情況下需要進(jìn)行敗血癥的常規(guī)檢查和開(kāi)始抗生素治療敗血癥的發(fā)病率為1-10/1000活產(chǎn)嬰兒，早產(chǎn)兒為1/250,快速分析,是否存在嬰兒發(fā)生敗血癥的

8、母親高危因素？嬰兒是否存在分娩中發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)因素？是否具有新生兒感染的其他危險(xiǎn)因素？胎膜早破時(shí)間？分娩期間是否對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)？母親是否因?yàn)樽訉m頸口松弛進(jìn)行環(huán)扎術(shù)？是否有產(chǎn)后感染的危險(xiǎn)因素？嬰兒是否存在敗血癥的體征？,是否存在嬰兒發(fā)生敗血癥的母親高危因素？孕婦營(yíng)養(yǎng)不良近期患有性傳播疾病年齡小于20歲經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位低下無(wú)癥狀菌尿GBS 的定植，既往生育過(guò)GBS感染的嬰兒,嬰兒是否存在分娩中發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)因素？

9、胎膜早破>18小時(shí)絨毛膜羊膜炎孕婦存在未治療或治療不徹底的感染孕婦不明原因的發(fā)熱分娩期間胎兒頭皮電極的應(yīng)用胎膜早破伴有圍生期窒息史,是否具有新生兒感染的其他危險(xiǎn)因素？男性早產(chǎn)低出生體重存在代謝性疾病胎膜早破時(shí)間？胎膜早破大于18小時(shí)顯著增加新生兒感染的發(fā)生率,分娩期間是否對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)？胎心增快（>160次/分），特別是持續(xù)的胎心增快胎心減慢長(zhǎng)時(shí)間的宮內(nèi)監(jiān)護(hù)母親是否進(jìn)行子宮頸口環(huán)扎術(shù)？子宮頸口

10、環(huán)扎術(shù)增加了新生兒感染的危險(xiǎn)性,產(chǎn)后感染的危險(xiǎn)因素母親是否存在全身或局部感染有無(wú)臍部、皮膚黏膜損傷出生后有無(wú)較長(zhǎng)時(shí)間的住院治療有無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用抗生素有無(wú)進(jìn)行各種導(dǎo)管、插管等操作,嬰兒是否存在敗血癥的體征？呼吸暫停、呼吸增快心動(dòng)過(guò)緩、心率增快體溫不穩(wěn)定喂養(yǎng)不耐受，腹脹、嘔吐、胃潴留黃疸、肝臟腫大發(fā)紺、末梢循環(huán)不良、休克低血糖嗜睡、激惹、驚厥吸吮反射減弱皮疹,鑒別診斷,具有敗血癥高危因素的新生兒 前面提到的因

11、素可以增加敗血癥的危險(xiǎn)性敗血癥低危因素的新生兒 不具有前面提到的危險(xiǎn)因素的新生兒處于敗血癥低度危險(xiǎn),臨床資料,完整的母親、圍生期和嬰兒出生病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血常規(guī)檢查 a. 生后24小時(shí)內(nèi)，WBC >30×109/L或20%白細(xì)胞總數(shù)正常不能排除感染單次的白細(xì)胞計(jì)數(shù)幫助不大，應(yīng)該在4-6小時(shí)內(nèi)復(fù)查2. 外周血培養(yǎng)3. 恥骨上膀胱穿刺進(jìn)行尿液分析或培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室檢查

12、4. 腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查5. 孕婦實(shí)驗(yàn)室檢查 a. 孕婦宮頸內(nèi)分泌物GBS培養(yǎng) b. 孕婦宮頸內(nèi)分泌物衣原體和淋球菌培養(yǎng) c. 尿液分析和培養(yǎng) d. 其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查6. 測(cè)定基礎(chǔ)血糖值7. 動(dòng)脈血?dú)夥治?. 抗原檢測(cè)分析,實(shí)驗(yàn)室檢查9. 有助于敗血癥診斷的其他實(shí)驗(yàn)室檢查 a. 中性粒細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù) b. 未成熟的中性粒細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù) c. 未成

13、熟的中性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)的比值（I/T） d. C-反應(yīng)蛋白 e. 血沉 f. 胃液抽取物染色鏡檢和培養(yǎng)10. 不作為常規(guī)，但對(duì)敗血癥的篩查有幫助的實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)胞因子，纖維蛋白原，纖維連接蛋白,處理方案,一般措施多數(shù)情況下，容易決定是否進(jìn)行敗血癥的相關(guān)檢查和抗生素治療如果沒(méi)有明確的病史和臨床表現(xiàn)，難以作出治療決定單獨(dú)的某一項(xiàng)檢查一般沒(méi)有幫助，應(yīng)該反復(fù)檢查一旦作出治療的決定

14、，應(yīng)在血培養(yǎng)后至少給予48小時(shí)的抗生素治療。,敗血癥評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用 （應(yīng)用各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)分組合）陰性預(yù)測(cè)值優(yōu)于陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。不應(yīng)用敗血癥的評(píng)分系統(tǒng)，可以參考以下指南：不管有無(wú)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，有癥狀的新生兒應(yīng)做標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，并開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。存在絨毛膜羊膜炎時(shí)，不管母親產(chǎn)前是否應(yīng)用抗生素，新生兒應(yīng)給予治療。,存在其他危險(xiǎn)因素時(shí)，如胎齡小于37周，胎膜早破超過(guò)18小時(shí)，既往GBS疾病史。 a. 孕婦用過(guò)2

15、劑以上的抗生素治療，新生兒無(wú)癥狀，不推薦應(yīng)用抗生素，但至少應(yīng)觀察48小時(shí)。 b. 孕婦未治療或治療不徹底，觀察48小時(shí)，或行血培養(yǎng)和血常規(guī)檢查后，給予抗生素治療?；蝾A(yù)防性用藥。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素存在時(shí)，依據(jù)GBS 篩查結(jié)果而定。,抗生素治療如果決定治療進(jìn)行血、尿、腦脊液培養(yǎng)，其他適合培養(yǎng)的標(biāo)本也盡量送檢。開(kāi)始進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，選用抗生素。停止抗生素治療血培養(yǎng)陰性，患兒情況良好，48-72小時(shí)后停用抗生素（I/T值正常，

16、多次CRP檢查陰性，對(duì)決定是否停用抗生素有幫助）。血培養(yǎng)陰性，但新生兒具有敗血癥癥狀，治療至少7-10天。血培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果治療。,新生兒青紫,當(dāng)血液中還原血紅蛋白超過(guò)3g/dL時(shí)即可見(jiàn)患兒青紫。青紫的程度取決于氧飽和度和血紅蛋白濃度。紅細(xì)胞增多癥的患兒即使在程度很輕的低氧血癥時(shí)也有青紫。青紫可能是嚴(yán)重的心臟、呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)病變的一種表現(xiàn)。,快速分析,新生兒有無(wú)呼吸窘迫？新生兒是否有心臟雜音？青紫是持續(xù)的、間歇

17、性的、突然出現(xiàn)的還是只是在喂奶或哭鬧時(shí)出現(xiàn)？有無(wú)差異性青紫？產(chǎn)前和出生史的情況？,新生兒有無(wú)呼吸窘迫？如果有呼吸頻率增快、三凹征和鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難癥狀，首先考慮呼吸道疾病青紫型心臟病通常沒(méi)有呼吸道癥狀，但可伴有不費(fèi)力的呼吸急促血液系統(tǒng)疾病通常不伴有呼吸或心臟的癥狀,新生兒是否有心臟雜音？雜音通常提示心臟疾病。大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位可表現(xiàn)為青紫而無(wú)雜音,青紫是持續(xù)的、間歇性的、突然出現(xiàn)的還是只是在喂奶或哭鬧時(shí)出現(xiàn)？間歇性青紫在神經(jīng)系

18、統(tǒng)疾病時(shí)常見(jiàn)，因?yàn)檫@些新生兒呼吸暫停和正常呼吸可能交替出現(xiàn)持續(xù)性青紫通常與肺實(shí)質(zhì)病變或心臟疾病有關(guān)喂養(yǎng)時(shí)青紫可在食道閉鎖和嚴(yán)重的食管反流時(shí)發(fā)生突然發(fā)生的青紫可能是氣漏哭鬧時(shí)青紫消失提示后鼻孔閉鎖法洛四聯(lián)癥的新生兒只是在哭鬧時(shí)出現(xiàn)青紫,有無(wú)差異性青紫？只有身體的上半部分或下半部分青紫通常表示嚴(yán)重的心臟疾病常見(jiàn)的形式是青紫局限于身體的下半部分,產(chǎn)前和出生史的情況？糖尿病母親的嬰兒可發(fā)生低血糖、紅細(xì)胞增多癥、RDS和心臟疾病

19、胎膜早破可引起感染，可導(dǎo)致休克和低血壓羊水過(guò)少與肺發(fā)育不全有關(guān)，羊水過(guò)多與食道閉鎖相關(guān)剖宮產(chǎn)與呼吸窘迫的增加有關(guān)某些圍生期因素增加先天性心臟病的發(fā)病率,鑒別診斷,青紫的原因 呼吸 心臟 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 其他疾病。,呼吸系統(tǒng)肺部疾病 a. 肺透明膜病 b. 新生兒暫時(shí)性呼吸急促 c. 肺炎 d. 胎糞吸入氣漏綜合征先天性缺陷 （如膈疝，肺發(fā)育不良等）,心臟疾病所

20、有青紫性心臟疾病，包括下列5種以“T”字母開(kāi)頭的疾病。大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 (Transposition of great arteries)完全性肺靜脈移位引流 (Total anomalous pulmonary venous return)三尖瓣閉鎖 (Tricuspid atresia)法洛四聯(lián)癥 (Tetrology of Fallot)永存動(dòng)脈干 (Truncus arteriosus)

21、 其他青紫性疾病包括Ebstein畸形、PDA、VSD、左心發(fā)育不良綜合征和肺動(dòng)脈閉鎖2. 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）3. 嚴(yán)重的充血性心力衰竭,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦室周圍-腦室內(nèi)出血腦膜炎驚厥神經(jīng)肌肉疾病,其他疾病 高鐵血紅蛋白血癥 可能是家族性的，PaO2在正常范圍紅細(xì)胞增多癥 PaO2在正常范圍低體溫低血糖癥敗血癥/腦膜炎呼吸抑制 繼發(fā)于母親用藥休克上呼吸道梗阻

22、 后鼻孔閉鎖、氣管狹窄,臨床資料,體格檢查評(píng)估新生兒是中心性還是外周性青紫 中心性青紫，皮膚、黏膜和舌表現(xiàn)青紫，PaO2<50mmHg。評(píng)估心臟 檢查有無(wú)雜音。評(píng)估心率和血壓。評(píng)估肺 有無(wú)三凹征、鼻翼扇動(dòng)，肺部體征。評(píng)估腹部有無(wú)肝臟腫大 充血性心力衰竭時(shí)肝臟腫大。舟狀腹可能是膈疝。檢查脈搏 主動(dòng)脈縮窄時(shí)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，PDA 時(shí)增強(qiáng)。考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病 呼吸暫停和周期性呼吸，有無(wú)驚厥。,輔助檢查室內(nèi)空氣條件

23、下檢查血?dú)夥治?如果患兒沒(méi)有低氧，提示高鐵血紅蛋白血癥、紅細(xì)胞增多癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如果有低氧血癥，進(jìn)行高氧試驗(yàn)。高氧試驗(yàn) 檢測(cè)室內(nèi)空氣條件下的動(dòng)脈氧飽和度，然后將新生兒置于100%高氧條件下10-20分鐘。青紫型心臟病，PaO2常不會(huì)顯著增高。如果PaO2升高超過(guò)150mmHg，心臟疾病大體上可以排除肺部疾病動(dòng)脈氧飽和度可改善并可超過(guò)150mmHg。如果PaO2增加<20mmHg，應(yīng)考慮PPHN。,3. 右向

24、左分流試驗(yàn) 同時(shí)測(cè)定右上肢和左上肢或下肢的氧飽和度，如果差異>15%, 提示導(dǎo)管水平的分流。4. 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 與感染相關(guān)。靜脈血血球壓積>65%診斷為紅細(xì)胞增多癥。5. 血清糖水平 檢測(cè)低血糖。6. 高鐵血紅蛋白水平 應(yīng)用分光光度計(jì)測(cè)定。,放射學(xué)和其他檢查如果懷疑氣胸應(yīng)緊急做胸部透視胸部X線片檢查心電圖超聲心動(dòng)圖頭顱超聲檢查除外腦室周圍-腦室內(nèi)出血,處理方案,常規(guī)治療

25、 迅速完成各項(xiàng)必需的診斷性試驗(yàn)快速體格檢查 胸部透視，張力性氣胸，需快速的穿刺減壓實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)猓?xì)胞計(jì)數(shù)和胸部X線片高氧試驗(yàn),特殊治療肺部疾病 麻醉藥引起的呼吸抑制可用納洛酮治療氣漏（氣胸）先天缺陷 膈疝有外科手術(shù)指征心臟疾病 前列腺素E用于右心流出道梗阻、左心流出道梗阻，以及大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 治療潛在的疾病,6. 高鐵血紅蛋白血癥 只有在高鐵血紅蛋白顯著增高且有呼吸急

26、促和心動(dòng)過(guò)速時(shí),才考慮用亞甲藍(lán)治療7. 休克8. 紅細(xì)胞增多癥9. 后鼻孔閉鎖 通常需要外科手術(shù)治療10. 低體溫 復(fù)溫11. 低血糖癥,先天性心臟病,臨床表現(xiàn),發(fā)紺 可以是先心病患兒生后第一周的唯一表現(xiàn)，凡表現(xiàn)為發(fā)紺而無(wú)肺部病變者幾乎為嚴(yán)重先天性心臟病。平行循環(huán)－－大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位肺血減少或右向左分流－－法洛四聯(lián)癥、重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、左心發(fā)育不良綜合征心腔內(nèi)動(dòng)靜脈血混合－－完全性肺靜脈引流

27、、永存動(dòng)脈干、單心室,臨床表現(xiàn),外周灌注和四肢血壓的變化 肢端涼、低血壓－－心功能低下或心源性休克，見(jiàn)于左心發(fā)育不良綜合征、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈弓離斷等左室流出道梗阻畸形下肢血壓低于上肢血壓，提示主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈弓離斷,臨床表現(xiàn),呼吸的改變 某些先心病患兒有呼吸增快及呼吸窘迫呼吸窘迫與發(fā)紺同時(shí)存在常見(jiàn)于左心發(fā)育綜合征、梗阻性肺靜脈畸形引流、永存動(dòng)脈干呼吸窘迫而無(wú)發(fā)紺者見(jiàn)于大型室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈

28、弓離斷或主動(dòng)脈縮窄呼吸頻率增快而無(wú)呼吸窘迫常見(jiàn)于房間隔缺損、小分流量室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉以及肺血減少的先心病如法四,臨床表現(xiàn),心臟表現(xiàn) 注意心臟雜音的性質(zhì)、強(qiáng)度以及持續(xù)時(shí)間，在新生兒期，雜音很少有確診特定心臟畸形的意義雜音的響度常與心臟畸形的嚴(yán)重程度不成比例雜音出現(xiàn)的時(shí)間與某些病變有關(guān),臨床表現(xiàn),一般情況及合并畸形 低出生體重、早產(chǎn)兒及存在外觀畸形者應(yīng)注意有無(wú)先天性心臟病,臨床表現(xiàn),缺氧發(fā)作 為法洛四聯(lián)癥患兒

29、由于右室流出道痙攣導(dǎo)致肺血進(jìn)一步減少所致急性缺氧發(fā)作臨床表現(xiàn)為呼吸急促、青紫加重，心臟雜音減弱或消失，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致意識(shí)喪失、抽搐及死亡，需緊急處理,輔助檢查,胸片心電圖超聲心動(dòng)圖診斷性心導(dǎo)管術(shù)及選擇性心血管造影,治 療,導(dǎo)管依賴性先天性心臟病應(yīng)用前列腺素E1，保持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放應(yīng)用正性肌力藥物糾正低體溫、低血容量、低血糖治療性心導(dǎo)管術(shù)及手術(shù)治療,治 療,缺氧發(fā)作的處理迅速給予吸氧肌肉或皮下注射嗎啡0.1mg/k

30、g糾酸提高體循環(huán)血管阻力前列腺素E1保持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放心得安可解除右室流出道痙攣?zhàn)⒁馊毖醢l(fā)作時(shí)禁用上述正性肌力藥物,治 療,非發(fā)紺性先心病此類患兒多在生后2－4周出現(xiàn)呼吸增快和喂養(yǎng)困難，可發(fā)生心力衰竭，這是由于肺血管阻力下降，左向右分流增加引起，可給予地高辛、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。早產(chǎn)兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可使用消炎痛或布洛芬治療,新生兒驚厥,臨床判斷,新生兒驚厥很少是原發(fā)性的，多為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)表現(xiàn)，需要立即處理。

31、是否真正驚厥 要與顫動(dòng)，良性肌陣攣發(fā)作相鑒別,驚厥的原因,缺氧缺血性腦損傷顱內(nèi)出血新生兒腦梗死代謝性疾病感染藥物戒斷先天性代謝性疾病,驚厥的原因,藥物發(fā)育異常腦積水紅細(xì)胞增多癥新生兒期發(fā)病的癲癇綜合征,臨床資料,病史 窒息史或敗血癥的高危因素，日齡，驚厥發(fā)作的描述體格檢查 密切關(guān)注患兒神經(jīng)系統(tǒng)狀況,臨床資料,實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 代謝性疾病檢查 血糖、血鈉、血鈣、血鎂2. 懷疑感染時(shí)的檢查3.

32、血?dú)夥治?. 藥物濃度5. 凝血功能檢查6. 代謝性疾病檢查,臨床資料,影像學(xué)及其他檢查1. 顱腦超聲檢查2. 頭顱CT檢查3. 腰椎穿刺4. 腦電圖5. MRI,MRS,處理,一般措施1. 糾正缺氧2. 測(cè)定血糖3. 測(cè)定血鈣、鈉和鎂4. 抗驚厥治療 苯妥英鈉 地西泮、咪達(dá)唑侖,處理,特殊治療1. HIE2. 低血糖3. 低鈣、低鎂、低

33、鈉、高鈉4. 維生素B6依賴癥5. 感染6. 出血,早產(chǎn)兒管理,定義,早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒其中出生體重<1500 g者為極低出生體重兒<1000 g為超低出生體重兒 在早產(chǎn)兒中，胎齡<32周或出生體重<1500 g者臨床問(wèn)題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。,一、出生前和出生時(shí)處理,1．了解病史2．積極復(fù)蘇,二、保暖,維持恒定的適中溫度，早產(chǎn)兒暖箱適中溫度根據(jù)不同出生體

34、重和日齡在32～35℃左右。暖箱相對(duì)濕度一般為60％～80％，胎齡和出生體重越低，暖箱相對(duì)濕度要高一些，對(duì)超低出生體重兒，暖箱濕度對(duì)維持體液平衡非常重要。,三、呼吸管理,1．一般吸氧：包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。指征: 吸室內(nèi)空氣時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2) 95％，氧分壓50-70mmHg,2．持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)指征：有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例CPAP壓力4

35、～6cm H2O，吸入氧濃度<0.4及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用,3．機(jī)械通氣：如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高,PaO2下降(<50 mm Hg)，則改用機(jī)械通氣4．肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用：對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療，要早期給藥 預(yù)防用藥：對(duì)胎齡小于28周和出生體重<1000g的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防，在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥，給1次，劑量100mg／kg,5

36、．呼吸暫停的防治加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意體位刺激呼吸：發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧藥物治療：氨茶堿：負(fù)荷量4～6mg／kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg／kg，每天2—3次，療程5～7d其他治療：鼻塞CPAP或機(jī)械通氣繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病,四、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的治療,1．限制液體量：一般每天8O～100(ml/kg)2．消炎痛：日齡O～7d者首劑0.2mg／kg，第2、3劑0.1mg/kg，每劑間

37、隔12～24h，大于7d者三次劑量均為0.2mg／kg3．布洛芬：首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg／kg，每劑間隔時(shí)間24h4．手術(shù)治療：若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，可考慮手術(shù)結(jié)扎,五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治,1．顱內(nèi)出血：主要表現(xiàn)為室管膜下、腦室內(nèi)出血預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?，保持體溫正常，避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、血滲透壓過(guò)高，減少操作和搬動(dòng)、保持安靜生后常規(guī)

38、用VitK 1mg靜脈滴注，給1次影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，必要時(shí)行頭顱CT檢查,2．腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān)，多發(fā)生在極低或超低出生體重兒臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難多次床旁頭顱B超檢查，必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查PVL尚無(wú)有效的治療方法，要重視預(yù)防,六、感染的防治,1. 診斷早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不

39、典型，須密切觀察病情變化可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)等檢查，及時(shí)診斷，并評(píng)估病情變化發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，需仔細(xì)詢問(wèn)病史，觀察感染表現(xiàn)，及時(shí)診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染。常發(fā)生院內(nèi)感染,2．預(yù)防：早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主3．治療：根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物革蘭陽(yáng)性菌感染，可選用青霉素或第一代頭孢抗生素革蘭陰性菌感染，可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素產(chǎn)ESBL

40、細(xì)菌感染，可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法，可使用IVIG或冰凍血漿,七、保持血糖穩(wěn)定,1．低血糖癥：血糖低于2.2mmol／L，為低血糖癥，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，每天3～4次，直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷。 防治：早期喂養(yǎng)：對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1h即開(kāi)始喂5％葡萄糖，生后2～3h開(kāi)始喂奶。靜脈滴注葡萄糖：血糖低于2.2mmol／L,不論有無(wú)癥狀，應(yīng)給10％葡萄糖6—8

41、mg／(kg.min)靜脈滴注，如血糖低于1.7 mmol／L應(yīng)給10％葡萄糖8～10 mg／(kg·min)靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。,2．高血糖癥：血糖超過(guò)7mmol／L為高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿，甚至高滲性脫水，發(fā)生顱內(nèi)出血。 防治：監(jiān)測(cè)血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測(cè)血糖控制葡萄糖滴入速度使用胰島素：如血糖持續(xù)超過(guò)15mmol／L(270 mg／d1)，其他治療方法未奏效時(shí)，可應(yīng)用胰島素,八、消化系

42、統(tǒng)問(wèn)題,1．胃食管反流的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流，胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、食管下端24hpH檢查。治療措施2．壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC，要積極防治，主要防治措施有：禁食，胃腸減壓防治感染 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素改善循環(huán)功能 NEC患兒常發(fā)生休克，需擴(kuò)容，應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。外科治療 腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療,九、營(yíng)養(yǎng)支持,1．營(yíng)養(yǎng)需求能

43、量攝入：生后第1天30kcal／(kg·d)，以后每天增加10kcal／(kg·d)，直至100～120kcal／(kg·d)脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配其他：同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等,2．喂養(yǎng)途徑和方法：經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒 為防止低血糖和促進(jìn)胃腸發(fā)育，提倡

44、早喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng),3．乳類選擇：母乳喂養(yǎng)或早產(chǎn)兒配方乳4．腸道外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差者，要同時(shí)輔以腸道外喂養(yǎng)脂肪和氨基酸用量，從1.0g／(kg·d)開(kāi)始，每天增加1.0g／(kg·d)，一般最大劑量3.0～3.5 g／(kg·d)需要較長(zhǎng)時(shí)間腸道外營(yíng)養(yǎng)，可通過(guò)外周靜脈中心置管(PICC)輸注營(yíng)養(yǎng)液對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)患兒可給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,十、保持液體平衡,生后第1天液體需要量50～60ml／kg

45、，以后每天增加15ml／kg，直至150ml／kg如患兒體重每天減輕超過(guò)2％～5％或任何時(shí)候體重減輕超過(guò)10％～15％ ，尿量少于0.5ml／(kg·h)超過(guò)8h，需增加液體量。,十一、早產(chǎn)兒貧血的防治,早產(chǎn)兒貧血包括急性貧血和慢性貧血，急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周。1．減少醫(yī)源性失血2．藥物治療：對(duì)慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素(EPO)，在使用EPO的同時(shí)，可給維生素E，1周后再給鐵劑。,3

46、．輸血對(duì)急性貧血，如失血量超過(guò)血容量的10％或出現(xiàn)休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)輸血。對(duì)慢性貧血，如血紅蛋白低于80～90g／L，并出現(xiàn)以下情況者需輸血：胎齡小于30周、安靜時(shí)呼吸心率增快、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、體重增加不理想。一般輸濃縮紅細(xì)胞，輸血量每次10～15ml／kg。,十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療,1．早期黃疸的防治：早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過(guò)血腦屏障，發(fā)生膽紅素腦病

47、。應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法。2．早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治：由于早產(chǎn)、腸道外營(yíng)養(yǎng)、感染等因素，一些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征，常在生后3～4周開(kāi)始出現(xiàn)阻塞性黃疸，直接膽紅素顯著升高。防治措施包括，盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，減少腸道外營(yíng)養(yǎng)的劑量和時(shí)間，防治感染，口服或靜脈使用利膽中藥。,十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的防治,1．積極預(yù)防2．早期診斷：建立ROP篩查制度，由熟練的眼科醫(yī)

48、師進(jìn)行篩查篩查對(duì)象：出生體重<2000g的早產(chǎn)兒，不論是否吸過(guò)氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象篩查時(shí)機(jī)：生后第4周或矯正胎齡32周開(kāi)始篩查方法：用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機(jī)檢查眼底3．早期治療,十四、聽(tīng)力篩查,早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，如缺氧、黃疸、酸中毒、低碳酸血癥、感染等，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療，這些因素可促使發(fā)生聽(tīng)力障礙，因此，對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽(tīng)力篩查生后3d、30d各查1次如篩查未通過(guò)，需做腦干誘發(fā)電

49、位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療,十五、積極護(hù)理,對(duì)早產(chǎn)兒需進(jìn)行特別護(hù)理，應(yīng)特別注意下列情況：1．環(huán)境舒適：燈光柔和，在保暖箱上蓋深顏色的小被單，減少光線刺激，同時(shí)要減少噪音2．減少不良刺激：盡量減少不必要的操作3．消毒隔離4．仔細(xì)觀察，及時(shí)記錄病情變化5．嚴(yán)密監(jiān)護(hù)6．發(fā)育護(hù)理措施,十六、出院后的隨訪,早產(chǎn)兒出院后必須隨訪，第一年的前半年應(yīng)1～2個(gè)月隨訪1次，后半年應(yīng)2個(gè)月隨訪1次，以后仍需繼續(xù)隨訪隨訪的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)及生長(zhǎng)發(fā)

50、育評(píng)估，做行為測(cè)試、頭顱B超或CT、腦電圖等檢查隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)將患兒轉(zhuǎn)給相關(guān)科室采取干預(yù)措施,威脅生命狀態(tài)（ALTE)及復(fù)蘇,定 義,一種非常恐懼的事件或狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸暫停（中樞性偶爾為梗阻性），膚色改變（通常為青紫或蒼白），肌張力顯著改變（常為低下），窒息，噎住等。,病 因,心臟 先心 心率失常 心肌炎 心肌病遭虐待胃腸道 胃食管反流 腸套 喉化學(xué)反射

51、 胃腸炎,感染 敗血癥 泌尿道感染 上感 腦炎/腦膜炎 肺炎代謝性 先天性代謝性疾病 低鈣、低鎂 低血糖,病 因,神經(jīng) 抽搐、熱性驚厥 先天性腦發(fā)育異常 腦積水 中樞性呼吸暫停 CNS出血呼吸 氣道梗阻 呼吸道感染 周期性呼吸 窒息 異物,其他 發(fā)育落后 喂養(yǎng)困難

52、 藥物 低溫 特發(fā)性 貧血 過(guò)敏,評(píng) 價(jià),病史及體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 快速血糖 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 尿液分析 RSV/百日咳輔助檢查 心電圖 胸片,,,,,,,,,30秒,30秒,30秒,,,,,,,,,,,,呼吸或哭聲？ 肌張力是好？ 膚色紅潤(rùn)？ 否保暖 擺正體位清理呼吸道*