血液透析急性并發(fā)癥

1、血液透析急性并發(fā)癥及處理,2016-05,常見血液透析急性并發(fā)癥,低血壓失衡綜合征透析器反應高血壓肌肉痙攣發(fā)熱,低血壓,透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmHg 或平均動脈壓降低 10mmHg 以上，并有低血壓癥狀 。發(fā)生率25%~50%。,原因：,（1）容量相關性因素：包括超濾速度過快、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重

2、度貧血、自主神經功能障礙（如糖尿病神經病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4） 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。,臨床表現(xiàn),典型癥狀有惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓正?；蛏杂邢陆?，患者主訴頭暈眼花、出冷汗，繼而出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈搏細速，嚴重可出現(xiàn)暈厥、意識障礙。 早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀，如打呵欠、腹痛、便意

3、、腰背酸痛，應予以重視， 及早處理，可有效防治低血壓的發(fā)生。,緊急處理,對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。（1） 采取頭低位。（2） 停止超濾。（3） 補充生理鹽水 、50%GS、20%甘露醇或白蛋白溶液等。（4） 上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化； 如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上

4、述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。,預防,（1）建議應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。（2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過 5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長 30min）等。（3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免

5、透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（4）心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。,失衡綜合征,失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經系統(tǒng)癥狀為

6、特征的一組病癥。大多在透析結束后12~24h恢復正常。,原因,血液透析快速清除血液中溶質，使血液中溶質濃度（主要是尿素）急速下降，而腦細胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除之，使血液和腦組織間產生滲透壓差，大量水分進入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高。與腦缺氧有關。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。,臨床表現(xiàn),輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐（嚴重的可出現(xiàn)噴射狀嘔

7、吐）、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、嗜睡、肌肉痙攣，嚴重者伴抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙，極度嚴重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。,臨床表現(xiàn),（1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質清除，減輕血漿滲透壓和 pH 過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予

8、輸注甘露醇。之后根據治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24 小時內好轉。,預防,針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關鍵。（1） 首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在 30%～40%以內。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在 2~3 小時內）、應用面積小的透析器等。（2） 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降

9、低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。,透析器反應,又名“首次使用綜合征” ，指在透析時因使用新的透析器發(fā)生的臨床癥候群。臨床分為兩類：A 型反應（過敏反應型）和 B 型反應。,原因,A 型透析器反應 患者對環(huán)氧乙烷、甲醛等消毒液過敏；透析膜的生物相容性差或對透析器的粘合劑過敏，使補體系統(tǒng)激活和白細胞介素釋放。 有過敏病史及高嗜酸細胞血癥，血管

10、緊張素轉換酶抑制藥應用者，也易發(fā)生。,B 型透析器反應 多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。,臨床表現(xiàn),A 型透析器反應 多于透析開始后 5~ 30min內。程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡,B 型透析器反應多發(fā)生于透析開始后 1h內，發(fā)病率為 3～5 次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。,治療,A 型透析器反應

11、 1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。 2） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。 3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。,B 型透析器反應1、排除其它引起胸痛原因 2、予對癥及支持治療 3、吸氧 4、如情況好轉則繼續(xù)透析,預防,A 型透析器反應 依據可能的誘因，采取相應措施。 1） 透析前充分沖洗透析器和管路。 2） 選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。

12、3） 進行透析器復用。 4） 對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用 ACEI。,B 型透析器反應采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B 型透析器反應。,高血壓,透析中高血壓是指患者在HD過程中血壓逐漸升高，多發(fā)生于HD開始后2~3h。,臨床表現(xiàn),血壓輕度升高者可無自覺癥狀。血壓>160/100mmhg,患者常主訴頭痛、頭暈，焦躁不安，難以忍受。,臨床表現(xiàn),1、緊張→交感神經興奮2、失衡綜合征 、硬水

13、綜合征3、體重增長過多，水鈉儲留，每次HD后未達到干體重4、降壓藥在HD中被透出5、腎素依賴性高血壓,預防,1、加強宣教，解除緊張情緒。2、適當給予高溫、低鈉透析。3、藥物治療 常用：硝苯地平（速效 舌下含服） 卡托普利（易引起干咳，可被透析清除）4、改變透析方式：HDF等，嚴重者終止透析。5、嚴格限制水、鈉攝入，透析間期體重增長控制在1kg/d以內，同時進行充分的透析。6、透前服用不易被透析

14、透出的降壓藥。7、查找誘因并去除。8、中醫(yī)中藥：透析間期足浴,肌肉痙攣,多出現(xiàn)在每次透析的中后期。發(fā)生率：10~15%。,臨床表現(xiàn),透析中或透析后數小時內發(fā)生局部肌肉強直性收縮（俗稱抽筋），表現(xiàn)為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，疼痛劇烈，需緊急處理。多在透析的后半部分出現(xiàn)，可伴血壓下降。,原因,透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因； 血電解質紊

15、亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。,治療,根據誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液 100ml，可酌情重復）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。,預防,1、防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的 5%。2、 適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。3、 積極糾正

16、低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂。4、鼓勵患者加強肌肉鍛煉。5、保暖。,發(fā)熱,發(fā)熱可出現(xiàn)在透析時或透析結束后。分為致熱源反應和感染導致的發(fā)熱。,致熱原反應,透前T正常，透析開始后1~2h出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、發(fā)熱，T38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)2~4h后漸退，24h完全消退。外周血白細胞和中性多核不增高，血培養(yǎng)陰性。原因：水處理系統(tǒng)消毒不充分透析液受污染復用透析器,,治療 致熱源反應一般無需治療

17、，也可服用退熱藥、使用激素和抗過敏藥物。 預防： 1、加強水處理系統(tǒng)的消毒，加強透析用水及透析液監(jiān)測。 2、透析器、管路一次性使用。,感染導致的發(fā)熱反應,在透析后~3h體溫升高，可達到39℃以上，外周血白細胞和中性粒細胞明顯增高，血培養(yǎng)可能陽性。原因： 1、透析中未嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程→醫(yī)源性感染。 2、患者在透析前已存在感染灶，并通過透析播散。,預防,考慮細菌感染時做血培養(yǎng)，并與足量抗生素治療。嚴