脊柱脊髓損傷課件

1、脊柱脊髓損傷,西安交通大學第一醫(yī)院骨科馬 巍 2006年9月,一 脊柱骨折,脊柱骨折（fracture of the spine）系骨科常見創(chuàng)傷。其發(fā)生率占骨折中5％-6％，以胸腰段骨折發(fā)生率最高，其次為頸、腰椎、胸椎最少，常可并發(fā)脊髓或馬尾神經損傷。,解剖概要,脊柱：32個椎骨 椎骨：椎體、椎弓根、椎板、上下關節(jié)突、 橫突和棘突 節(jié)段：椎骨與前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌 帶、棘間韌帶和

2、棘上韌帶以及椎間盤 和關節(jié)囊連結成24個運動段 這些連接脊柱的結構，使脊柱產生有限的三維運動。脊柱的椎管內在L1以上為脊髓，L2以下為馬尾神經。,,,,Denis的三柱概念,,1984年Ferguson進一步完善Denis的三柱概念,脊柱骨折分類,1.依據損傷機制分類（1）壓縮骨析（compression fracture）： 可分為屈曲壓縮力和垂直壓縮力造成的兩類骨折，其中以屈曲壓縮骨折最

3、為常見，如肩背部受重物砸傷，使椎體前方壓縮，椎體楔形變，重者可同時并發(fā)脊柱向前脫位。,,壓縮骨折,,,（2）屈曲-分離骨折 (flexion-distraction fractures),屈曲分離損傷是軸向旋轉載荷，從后 方作用至前縱韌帶。此型損傷產生前柱壓縮，而后、中柱產生張力性損傷。此種損傷多見于汽車安全帶損傷，稱之為Chance骨折。,屈曲-分離骨折（Chance骨折）,,（3）旋轉骨折（rotation frac

4、tures）：,旋轉損傷一般伴有屈曲損傷或壓縮損傷。 （4）伸展-分離骨折（extension- distraction fractures）： 脊柱呈過伸位承受外力，如向前跌倒，前額著地。頸椎過伸位損傷可表現為椎弓骨折、棘突骨折、椎體前下緣骨折。,伸展-分離骨折,,,2.依據骨折的穩(wěn)定性，Denis對脊柱穩(wěn)定 性分為兩大類：,（1）穩(wěn)定性骨折（stable fractur

5、es）：屬輕度和中 度的壓縮骨折，脊柱后柱完整。（2）不穩(wěn)定性骨折（unstable fractures）：①脊柱三柱中二柱骨折，如屈曲分離損傷累及后柱和中柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折、骨折塊突入椎管，有潛在神經損傷，屬于不穩(wěn)定性骨折；③骨折-脫位累及脊柱三柱的骨折脫位，常有神經障礙癥狀。,3.依據骨折形態(tài)分類：,壓縮骨折 爆裂骨折 撕脫骨折 Chance骨折 骨折-脫位（fracture-disloca

6、tion）,臨床表現,1.病人有明顯的外傷史，如車禍、高處墜落、軀干部擠壓傷等。2.檢查時脊柱可有畸形，傷處局部疼痛，脊背部肌痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛。軀干活動受限，因腰椎骨折引起腹膜后血腫者，可表現為腹脹、腸鳴音減弱。,臨床表現,3.頸、胸椎骨折常可并發(fā)脊髓損傷，腰椎骨折可并發(fā)脊髓圓錐和馬尾神經損傷。這些損傷可致病人四肢癱、截癱、Brown-Sequard綜合征和大小便功能障礙等。出現完全或不完全性感覺、運動和括約肌功能障礙。,影

7、像學檢查,凡疑有脊柱骨折者均應攝X線片檢查以了解骨折部位，損傷類型、骨折-脫位的嚴重程度。CT檢查可從軸狀位了解椎體、椎弓和關節(jié)突損傷情況以及椎管容積之改變。MRI檢查對于有脊椎和神經損傷者為重要檢查手段。可了解椎骨、椎間盤對脊髓的壓迫，脊髓損傷后的血腫、液化和變性等。,,1.頸椎骨折-脫位（1）上頸椎損傷：指寰椎和樞椎骨折脫位。 寰椎前后弓骨折：又稱為Jefferson骨折。治療上，可采用頭頸胸石膏固定或頭圈胸部

8、支具固定（halo vest immobilization），維持12周。,,治 療,,（1）上頸椎損傷：,寰樞椎脫位（atlantoaxialdislocation）：在牽引下復位后行寰樞椎融合術。,,,,齒狀突骨折（fracture of the dens）: 樞椎齒狀突骨折可分為三型。 此型骨折行顱骨牽引解剖復位，齒狀突骨折處螺釘固定或頭頸胸石膏或支具固定12周，或Ⅲ型骨折行頭頸胸石膏或支具固定12周，骨折

9、愈合率85％-90％。,,（1）上頸椎損傷：,齒狀突骨折的分類,樞椎椎弓骨折(hangman fracture) ： 骨折后樞椎弓向后移位，而椎體向前移位，故稱之為樞椎創(chuàng)傷性滑脫（traumatic spondylolisthesis of the axis）。 樞椎椎弓根骨折可以行牽引復位，而后行頭頸胸石膏或支具固定12周。若為樞椎創(chuàng)傷性滑脫，應行顱骨牽引復位、樞椎椎弓根螺釘固定、植骨融合。,（

10、1）上頸椎損傷：,椎弓根骨折,,,（2）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,屈曲壓縮性骨折（compressive flexion fracture） 最常見于C4-5或C5-6節(jié)段。單純的屈曲壓縮同折可行頸部支具固定8-12周。壓縮骨折Ⅱ或Ⅲ，或不穩(wěn)定骨折，行骨折椎體次全切除并行內固定植骨融合,爆裂骨折： 為垂直壓縮暴力或屈曲壓縮暴力所致，呈嚴重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎管并脊髓損傷。在行治療

11、前應了解脊髓損傷情況、椎管受累狀態(tài)和椎骨后的結構情況。此類病例應行前路手術，將骨折椎體切除，再作內固定植骨融合。,（2）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,,,,關節(jié)突關節(jié)脫位（dislocation of the facets） 若無椎間盤突出可行顱骨牽引復位或經頸后路手術復位，頸椎固定。若合并急性椎間盤突出，在復位前需經頸前路行椎間盤切除，關節(jié)突關節(jié)復位并內固定植骨融合。,（2）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,（2

12、）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,頸椎后結構骨折（fractures of cervical posterior elements）：此指頸椎椎板、椎弓根、關節(jié)突骨折。治療上可用頸部圍領或支具固定，維持８～１２周。,（2）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,頸椎過伸性損傷（Cervical Extension injuries）： 對于無移位的過伸損傷，可用頸圍領或支具固定８周。若示有明顯移位，則為不穩(wěn)定性損傷，應予以手

13、術復位，植骨融合內固定。,,2.胸腰椎損傷,,T12-L1壓縮骨折,（1）壓縮骨折：,指脊柱前柱骨折而中柱完整。此類骨折的治療應依據前柱的損傷情況而定。非手術治療適于脊柱前后壓縮小于Ⅰ度、脊柱后凸成角小于30度，可取手法復位，在脊柱過伸位下用石膏或胸腰骶支具固定３個月，然后去除外固定加強脊背肌功能鍛煉。若脊柱前柱壓縮近Ⅱ或Ⅲ度、后凸成角大于30度，則需手術復位固定，并脊柱融合。,,（2）爆裂骨折,如果脊柱后凸成角較小、椎管受累小于30％

14、、神經檢查正常，囑病人臥床休息２個月，而后可帶支個下床活動。病人椎管受累超過30％以上、脊柱后凸明顯、或有神經癥狀，則需手術治療，行脊柱前路或后路復位、減壓和內固定。,（3）屈曲分離性骨折：,損傷常累及椎骨和韌帶組織，可累及單個或多個節(jié)段。Chance骨折可用過伸位石膏或支具外固定3-4個月。手術治療適應于有明顯的脊柱韌帶結構斷裂及椎間盤損傷的脊柱屬不穩(wěn)定性骨折者，可行脊柱后路復位、內固定和植骨融合術。,,（4）骨折-脫位：,此類損傷常

15、合并脊髓神經損傷，大部分病人需手術治療。少數無神經損傷的病人，應行手術復位恢復脊柱正常序列并作脊柱穩(wěn)定性手術，術中注意操作，防止損傷脊髓神經。如果為不完全性脊髓神經損傷，需行復位、減壓和脊柱穩(wěn)定性手術，以利早期康復活動，恢復脊柱正常解剖序列，減除脊髓神經受壓。,（5）附件骨折,此類骨折可采用臥床休息治療，并制止活動，當疼痛癥狀緩解后可下地活動。,二 脊髓損傷,脊柱骨折脫位常致脊髓損傷(spinal cord injury)。我國因脊髓損

16、傷所致的截癱發(fā)病率為6.7-23/百萬，在我國目前仍為高發(fā)損傷。脊髓損傷多為脊髓受壓、挫傷，較少為脊髓橫貫性完全斷裂。,病理生理,1.組織學改變 （1）脊髓輕微損傷和脊髓震蕩： 脊髓輕微損傷僅為脊髓灰質有少數小出血灶，神經細胞、神經纖維水腫，基本不發(fā)生神經細胞壞死或軸突退變。2-3日后逐漸恢復，組織學上基本恢復正常。脊髓震蕩是指脊髓神經細胞結構正常，無形態(tài)學改變。,（2）不完全性脊髓損傷：,傷后3小時灰質中出血較少

17、，白質無改變，此病變呈非進行性，而是可逆性。至6-10小時，出血灶擴大不多，神經組織水腫，24-48小時以后逐漸消退。由于不完全脊髓損傷程有輕、重差別，重者可出現壞死軟化灶，被膠質代替，保留部分神經纖維；輕者僅中心小壞死灶，保留大部分神經纖維。,（3）完全性脊髓損傷,傷后3小時脊髓灰質中多灶性出血，白質尚正常；6小時灰質中出血增多，白質水腫；12小時白質中出現出血灶，神經軸突開始退變，灰質中神經細胞退變壞死，白質中神經軸突開始出現變性；

18、24小時灰質中心出同壞死，白質中多處軸突變性；48小時灰質中心軟化，白質變性?？傊?，在完全性脊髓損傷，脊髓內的病變呈進行性加重，從中心出血至全脊髓出血水腫，從中心壞死到大范圍脊髓壞死，可長達約2.3cm，晚期則為膠質組織代替。,脊髓損傷的分類,1.脊髓震蕩（concussion of the spinal cord） 脊髓神經細胞遭受強烈刺激而產生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)，脊髓實質并無損傷。臨床上表現為損傷平

19、面以下感覺、運動及反射完全消失。一般經過數小時至2-3周，感覺和運動開始恢復，不留任何神經系統(tǒng)后遺癥。,2.脊髓休克（spinal cord shock）,脊髓與高級中樞的聯(lián)系中斷以后，斷面以一下的脊髓功能喪失并有暫時喪失反射活動，處于無反應狀態(tài)，稱為脊髓休克。表現為斷面以下脊髓所支配的感覺喪失和骨骼肌張力消失，外周血管擴張，血壓下降，括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失，內臟反射減退或消失。脊髓休克是暫時現象，損傷后不久可逐漸恢復，一般持續(xù)約

20、1-6周，但也可能持續(xù)數月。脊髓休克恢復過程中，原始簡單的反射先恢復，復雜高級的反射后恢復。反射活動恢復中最由出現的球海綿體反射和肛門反射，并從尾斷向頭斷方向恢復。反射恢復后，其它反射比正常時加強產生并廣泛擴散。,3.不完全性脊髓損傷（incomplete spinal injury）,損傷平面以下仍保留某些感覺和運動功能，并具有球海綿體反射，為不完全性脊髓損傷。脊髓不完全性損傷分四種：,（1）前脊髓綜合癥（anterior cord

21、syndrome）,脊髓前側受損，并有少量后柱感覺通 路受損，常見于屈曲壓縮型脊柱損傷。發(fā)生于頸髓部位臨床上表現為上肢部分癱瘓，而下肢深感覺的壓力和位置覺存在，受傷平面以下無運動功能。發(fā)生于胸髓部位，則有僅損傷平面以下體癥。此型損傷的預后為不完全性損傷中最差者。,（2）后脊髓綜合癥（posterior cord syndrome）,脊髓受損平面以下運動功能存在，但感覺分布區(qū)消失。,（3）中央脊髓綜合癥（central cord s

22、yndrome）,常為脊柱過伸性損傷，在老年病人中，往往原先有頸椎病。表現上肢功能喪失重于下肢功能喪失，脊髓地錠端運動功能優(yōu)于脊髓近端運動功能，或脊髓遠端功能喪失表現一致，肛門周圍感覺存在。此系因上肢的皮肢脊髓束的傳導纖維位于脊髓中央。,（4）Brown-Sequared綜合癥,亦稱脊髓半切綜合癥，為脊須髓一側受損，傷側的運動和本體感覺喪失，而對側的痛覺和溫覺喪失。,4.完全性脊髓損傷（complete spinal cord inju

23、ry）,脊髓實質橫貫性損害，損傷平面以下的最低位，即骶段感覺、運動功能完全喪失，包括肛門周圍的感覺和肛門括約肌的收縮運動。不出現球海錦體反射。,5.脊髓圓錐綜合癥（conus medullaris syndrome）,脊髓圓錐指S3-5脊髓段，此處為脊髓末端為錐形，故稱圓錐，其位于L1椎節(jié)。當圓錐與腰骶神經根在平面均損傷時，神經感覺運動障礙平面在L1神經節(jié)段。當僅有圓錐損傷時，支配下肢神經的感覺和運動功能仍存在，而會陰、骶區(qū)表現馬鞍區(qū)

24、感覺障礙，尿道括經肌、肛門括約肌民、膀胱逼尿肌癱瘓，跟腱反射、肛門反射和球海體反射消失。,6.馬尾損傷（caudal equine injury）,L2椎體以下椎管內為馬尾神經，損傷后表現為周圍神經損傷。,臨床表現,不同平面節(jié)段的脊髓損傷，臨床征象亦不同。 1.頸髓損傷: 上頸髓損傷病人可出現四肢癱 2.胸髓損傷: 表現為截癱 3.腰髓、脊髓圓錐損傷: 4.馬尾綜合征: L2椎體以下馬尾神經, 在

25、此平面以下的神經受損，表現為感覺和運動功能障礙，膀胱和直腸功能障礙。,,診 斷,包括對脊髓損傷平面、脊髓損傷性質和脊髓損傷嚴重度的診斷 1.脊髓損傷平面的診斷 2.脊髓損傷性質的診斷 脊髓損傷后表現損傷平面以下感覺、運動和括約肌障礙 ①是上神經元癱瘓或是下神經元癱瘓 ②是脊髓休克還是脊髓振蕩 ③是完全性還是不完全性脊髓損傷。,脊髓休克與脊髓震蕩的鑒別,3.脊髓損傷嚴重度分級,可作為脊髓損傷的自然轉歸和治療前

26、后對照的觀察指標。依據脊髓損傷的臨床表現進行分級，目前較常用的國際Frankel分級,Frankel 功能分級,4.脊髓損傷的影像學診斷,脊髓損傷時，X線檢查和CT檢查為常規(guī)檢查，可發(fā)現脊髓損傷部位的脊醉柱骨折或脫位。 MRI技術的應用，可以發(fā)現X線檢查和CT檢查等不能觀察到的脊髓形態(tài)學變化。,脊柱脊髓損傷的MRI表現,,5.脊髓損傷電生理檢查,脊髓損傷時作體感誘發(fā)電位檢查（somatosensory evoked potential,

27、SEP）和運動誘發(fā)電位檢查（motor evoked potential， MEP）可了解脊髓的功能狀況。SEP代表測定脊髓感覺能道，MEP測定代表錐體束運動通道的功能，SEP和MEP均不能引出者，為完全性截癱。,治 療,1.非手術治療 傷后6小時內是關鍵治療期間，而24小時內為急性期，應抓緊機會，盡早治療。（1）藥物治療：目前臨床常用的為類固醇治療，如應用甲基潑尼松龍（methylprednisolone）大劑量

28、療法。,,藥物治療,甲基潑尼松龍劑量，首次30mg/kg體重，15分鐘靜脈輸入，間隔45分鐘后，再以5.4mg/kg·h靜脈輸入，持續(xù)23小時，在傷后8小時應用大劑量甲基潑尼松龍時，需有心電監(jiān)護，以觀察用藥時可出現的心律失常、循環(huán)性虛脫及心臟停搏等。,藥物治療,單唾液酸四己精神經節(jié)甙酯（monosialotetrahexosylgainglioside，GM-1）、納洛酮（Nalox-one），神經生長因子（nerve gro

29、wth ,NGF）、促甲狀腺激素釋放激素（thyrotropin-releasing hormone, TRH）和鴉片受體阻滯劑等藥物，在實驗中顯示對脊髓功能恢復有效，但尚待臨床廣泛應用證實。,高壓氧治療,于傷后數小時內進行，以達到增加脊髓血氧飽和度，改善脊髓缺氧。高壓氧按照0.2Mpa氧壓，每次應用時間為1.5小時，10次為一個療程。,2.手術治療,手術的目的是保護殘余存活的脊髓組織，減少或防止繼發(fā)性損傷，盡可能促進脊髓的恢復。手術原

30、則為:脊柱骨折的復位，解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。,前路型鋼板,椎體釘的打入及位置選擇,VentroFix,前方固定器械,USS系統(tǒng),后方固定器械,,,3.脊髓損傷并發(fā)癥的治療,脊髓損傷后的截癱瘓人的主要并發(fā)癥為褥瘡、泌尿系感染和呼吸道感染等。這些也是截癱病人死記的主要原因，因此要精心護理，加以預防。,3.脊髓損傷并發(fā)癥的治療,（1）防治褥瘡： （2）防治泌尿系感染 （3）防治呼吸系統(tǒng)感染,4.康復治療,加強體能鍛煉，鼓勵截癱