惡心與嘔吐概要

1、惡心與嘔吐,ICU 張菁 2013.09,一、定義,惡心：常為嘔吐的前驅感覺，表現為上腹部的不適、緊迫欲吐的特殊不適感。 嘔吐：由于食管、胃或腸道呈逆蠕動，并伴有腹肌強力痙攣性收縮，從而迫使胃內容物和部分小腸內容物不自主地通過賁門、食管自口腔吐出體外的一種復雜的反射動作。,嘔吐機制：,,胃竇與幽門區(qū)收縮關閉,,胃逆蠕動,,胃

2、體與胃底張力減低，繼而賁門開放,,膈肌和腹肌突然收縮，腹壓驟增,,胃內容物進入食管并排出體外,二、病因分析,導致嘔吐發(fā)生的原因較多，可有反射性嘔吐、中樞性嘔吐、前庭功能障礙性嘔吐及神經性嘔吐等。,嘔吐,,,中毒（食物/重金屬）/放化療反應,妊娠反應,,,中樞性嘔吐,餐后即吐/量少/精神不穩(wěn)定,,癔病/胃神經功能癥,,腦CT,,,,,腦炎/腦膜炎/腦腫瘤/高血壓腦病/腦出血,重癥危象/甲狀腺危象/糖尿病酮癥/酸中毒,,,,,前庭障礙性嘔吐

3、,,梅尼埃病/暈動癥,,,,,消化系統(tǒng)疾病,其他系統(tǒng)疾病,,,急性胃腸炎/幽門梗阻/腸梗阻/十二指腸梗阻/病毒性肝炎,急性腎盂腎炎/腎結石/小兒急性肺炎/急性心肌梗死/青光眼,頭痛/頭昏,陣發(fā)性眩暈,非前庭障礙性嘔吐,排除,排除,否,是,是,否,有,無,三、護理評估要點,1.評估患者惡心、嘔吐的發(fā)生與進食的關系，發(fā)生時間和誘發(fā)因素，嘔吐次數與嘔吐量，嘔吐物的顏色、氣味等性質及嘔吐時的伴隨癥狀。,嘔吐與進食的關系,1.餐后不久即出現嘔吐，

4、如系驟起而集體發(fā)病，首先可考慮集體食物中毒。2.活動性消化性潰瘍位于幽門，常導致餐后嘔吐。3.精神性嘔吐多無惡心先兆，并在餐后即刻發(fā)生。,嘔吐發(fā)生時間和誘發(fā)頻率,嘔吐的次數與嘔吐量,嘔吐物的性質,嘔吐有無伴隨癥狀,1.晨起嘔吐在育齡女性可考慮早孕反應。2.幽門梗阻的嘔吐常在夜晚或凌晨。3.若進食過多過快、飲酒過量、誤服藥物等嘔吐，常伴惡心，嘔吐后多感輕松。4.神經源性的嘔吐多與精神因素密切相關。,1.幽門梗阻胃潴留或十二指腸潴

5、留的患者嘔吐量較多。2.反射性嘔吐者，胃雖已排空但仍可干嘔不止。3.神經源性的嘔吐量少，嘔吐后可再進食，營養(yǎng)狀況無明顯改變。,1.幽門梗阻的嘔吐物因含有隔餐或隔日食物，呈腐酵氣味。2.嘔吐物中含大量酸性液體者，可考慮活動期十二指腸潰瘍或胃泌素瘤。3.十二指腸乳頭以上的梗阻，嘔吐物常不含膽汁，而此平面以下的嘔吐物內多可含黃色苦味膽汁。4.低位腸梗阻的嘔吐物可有糞臭味。5.嘔吐物為咖啡樣或鮮紅色血，考慮上消化道出血。,1.嘔吐伴

6、劇烈頭痛者可見于顱內高壓、偏頭痛、青光眼等。2.嘔吐伴腹瀉者多見于急性胃腸炎、食物中毒等3.嘔吐伴眩暈、眼球震顫著及自主神經功能失調癥狀者，可見于前庭功能障礙者疾病。,,,,,,,2.評估患者的基本生命體征、神志、營養(yǎng)狀況等，有無脫水表現，相應的腹部體征。3.了解患者嘔吐物、毒物分析結果或細菌學培養(yǎng)檢查結果。4.頻繁、大量嘔吐者可致脫水、代謝性堿中毒、低血氯、低血鉀等水、電解質及酸堿平衡紊亂，需嚴密觀察與評估上述指標。,四、護理

7、措施,1.以親切的言語和態(tài)度關心患者，盡可能消除其焦慮緊張的情緒，保持環(huán)境清潔安靜。2.協(xié)助患者采取正確體位，一般病情許可下可采取坐位。護士遞與并協(xié)助其扶好嘔吐容器。3.若因病情嚴重不能坐起者，可協(xié)助采取側臥位，兩膝稍彎曲，或仰臥位，頭偏一側，以防嘔吐物誤吸入氣管而窒息或引起吸入性肺炎。（如圖）4.嘔吐停止后應及時為患者漱口，清理被污染的衣被，清理嘔吐物，更換清潔床單，開窗通風。5.加強口腔護理，清除口腔內臭味，既可防止口腔炎，

8、又能增加患者的舒適感。,6.注意觀察嘔吐物的性質、量及嘔吐次數，并詳細記錄在一般護理記錄單上。7.必要時遵醫(yī)囑留取標本及時送檢，關注相應檢驗結果。8.如有需要，遵醫(yī)囑做好給藥護理，一般多采用甲氧氯普胺（胃復安）、多潘立酮（嗎丁啉）等止吐劑。如應用口服補液時，應少量多次應用。 注：應用止吐劑后，一定要加強病情觀察，以防止吐藥物的使用掩蓋其他病情。9.弱患者出現大量頻繁的嘔吐，暫時禁食。密切觀察其呼吸、脈搏、血壓等基

9、本生命體征的變化，必要時心電監(jiān)護。及時給予靜脈補液治療，以補充必須的營養(yǎng)、水分和電解質，并詳細記錄每日出入量、尿比重、體重和電解質情況。,五、健康指導要點,在患者病情基本穩(wěn)定后，適時給予正確的健康教育。1.告知患者及家屬惡心、嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施。2.指導患者及其家屬，嘔吐時采用正確姿勢，以防嘔吐物不慎被吸入呼吸道。3.告知患者嘔吐后補充水分的重要性，可給予清淡、可口、少油膩、易消化食物，少量多次，逐漸增加。平時不吃不

10、潔食物，避免刺激性的食物。4.保持樂觀態(tài)度及良好精神狀態(tài)。,六、護理流程,,患者出現惡心/嘔吐癥狀,,評估：1.嘔吐與進食的時間關系。2.嘔吐的發(fā)生時間和誘發(fā)因素。3.嘔吐的次數與量。4.嘔吐物的性質。,,通知醫(yī)生,,做好藥物治療的護理,,給出相關護理診斷：1.舒適度的改變 惡心、嘔吐與急性胃炎有關；與幽門梗阻有關；與服用藥物有關等。2.體液不足或有體液不足的危險 與嘔吐引起體液喪失及攝入量減少有關。3.營養(yǎng)失

11、調低于機體需要量 與長期頻繁嘔吐和食物攝入量不足有關。4.有誤吸的危險 與嘔吐物誤吸入肺內有關。,,密切觀察病情,,護理措施：1.心理安慰與護理。2.嘔吐發(fā)生時的護理 合適的體位擺放，防止誤吸。3.嘔吐后的護理 保持口腔的清潔，污物的處理。4.嘔吐物的觀察。5.病情的觀察與記錄。6.健康宣教與指導。,,1.長期頻繁嘔吐可導致水、代謝性堿中毒、低血氯、低血鉀等水、電解質及酸堿平衡紊亂，需嚴密觀察。2

12、.對于兒童、老人、病情危重和意識障礙者，需積極對可能導致誤吸的危險因素進行評估，密切觀察面色，有無嗆咳及呼吸道通暢等情況。,嘔吐的機制,嘔吐中樞位于延髓，有兩個功能不同的結構控制，即神經反射中樞-嘔吐中樞和化學感受器觸發(fā)帶。前者接受來自消化道、大腦皮質、內耳前庭、冠狀動脈及化學感受觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐動作；后者接受各種外來的化學物質、藥物或內生代謝產物的刺激，并由此發(fā)出神經沖動，傳至嘔吐中樞而引起嘔吐。整個嘔吐過程可分為惡心、

13、干嘔和嘔吐三個階段。,,,,,口腔護理注意事項,1.操作動作輕柔，特別注意避免刺激舌、咽、軟腭等部位，以防再次誘發(fā)嘔吐。2.昏迷患者禁止漱口并注意棉球干濕度。3.對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者使用張口器時，應從臼齒處放入。4.擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內。5.如患者有活動性的義齒，應先取下再進行操作。6.護士操作前后應當清點棉球數量。,,思考題,1.當兒童、老人、病情危重、意識不清的患者發(fā)生嘔吐時，