急性中毒的診治進(jìn)展

1、1,急性中毒的診治進(jìn)展 ----總論,保定市第一醫(yī)院急診科 路巍,2,急性中毒是急診科的一個(gè)常見病，也是急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分 。重癥急性中毒，特別是在疾病的晚期，多臟器功能受損時(shí)，治療存在諸多矛盾。慢性中毒，特別是長(zhǎng)期接觸低濃度毒物引起的職業(yè)中毒和地方病，往往起病隱漸，如果缺乏特異癥狀和指標(biāo)，病因診斷并非易事。,3,第一部分,概 述,4,1、流行病學(xué),根據(jù)大城市大醫(yī)院急診科中毒患者分析，估計(jì)不會(huì)低于急

2、診人數(shù)的5％，而中毒死亡率則要高于西方國(guó)家。據(jù)沈陽(yáng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，死亡率約為2.4％。,5,關(guān)于中毒類型的分布問(wèn)題，西方國(guó)家的統(tǒng)計(jì)資料表明，所涉及到的藥物中，依發(fā)生率的高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、催眠藥物、抗生素、鎮(zhèn)痛藥物和化療藥物。非藥物急性中毒的發(fā)生率保持相對(duì)穩(wěn)定，其中最常見的是酒精，其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品、一氧化碳和其余的氣體。有些中毒發(fā)生率隨著一年季節(jié)的變化而變化，如一氧化碳、酒精中毒在冬

3、季較多，而野蘑菇中毒則于秋季多見。,6,我國(guó)在急性中毒的病因統(tǒng)計(jì)方面資料不多，據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科698例中毒患者的資料分析， 鎮(zhèn)靜安眠藥中毒占比例較大（28.1％） 一氧化碳（19.3％）， 食物中毒為5.6％， 酒精中毒為4.9％， 抗精神病藥物中毒為3.2％。,7,第二部分,病史及輔助檢查,8,1、病史,對(duì)于急性中毒患者，詳細(xì)地詢問(wèn)病史，對(duì)診斷幫助極大.如自殺病史、吸毒病史、煤

4、氣使用不當(dāng)病史等；了解中毒的開始時(shí)間，毒物的種類,中毒的途徑；,9,,對(duì)患者中毒前后的情況和毒物的劑量也應(yīng)做出估計(jì)。大部分急性中毒患者可以由病史和對(duì)周圍環(huán)境的觀察而明確。患者所提供的藥物種類和數(shù)量必須小心的加以判斷。,10,2、眼部癥狀,①瞳孔縮小:可見于有機(jī)磷、嗎啡、麻醉劑等中毒。②瞳孔擴(kuò)大:見于阿托品等抗膽堿能藥物中毒和腎上腺素能藥物，如苯丙胺中毒。③視物模糊:見于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、鉛、奎寧、三

5、硝基甲苯等引起的中毒性弱視，視神經(jīng)炎等。④眼球震顫:巴比妥類中毒可出現(xiàn)。,11,3、氣味,有機(jī)磷中毒特殊的蒜臭味，乙醇中毒酒味，氯化氯代膽堿魚腥樣臭味，硫化氫類中毒蛋臭味。,12,4、皮膚,亞硝酸基類中毒皮膚粘膜青紫發(fā)紺，一氧化碳中毒皮膚粘膜特征性櫻紅色，氰化物中毒可表現(xiàn)為紫紺。,13,5、意識(shí)變化,大部分的急性中毒病人在住院幾小時(shí)內(nèi)，意識(shí)程度均會(huì)有明顯的進(jìn)步，巴比妥類中毒的病人則需較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間（24～3

6、6小時(shí)），甚至在恢復(fù)前會(huì)有昏迷加重的可能，因此在住院后12小時(shí)內(nèi)若是意識(shí)程度并沒(méi)有進(jìn)步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。若是意識(shí)程度上有快速的發(fā)展或者有單側(cè)瞳孔較大，單側(cè)神經(jīng)缺失等出現(xiàn)時(shí)，就必須考慮腦內(nèi)病變的可能性。,14,6、心電圖,心電圖檢查:三環(huán)抗抑郁藥、氯喹、阿嗎靈中毒時(shí)，可因這些藥物對(duì)心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定作用而呈寬大的QRS波。,15,7、血鉀,低血鉀也能給中毒提供線索:因細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而造成低血鉀的藥物有：氨茶堿、氯喹、腎

7、上腺素、胰島素；因腎小管丟失而致鉀低的藥物有:可卡因、糖皮質(zhì)激素、利尿劑等；因消化道丟失鉀所致低血鉀的有:秋水仙堿、野蘑菇以及瀉藥等。,16,高血鉀也能提供中毒線索:因鉀排泄障礙而造成高血鉀的藥物有:抗移植排斥藥物，如環(huán)孢素Ａ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非激素類抗炎性藥物。因向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移而造成高血鉀的有:洋地黃類藥物，β受體阻滯劑。,17,8、滲透壓及乳酸,滲透壓和陰離子隙測(cè)定:滲透壓明顯升高:甲醛、乙醇、乙

8、二醇、丙酮等中毒。乳酸鹽增高:氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血紅蛋白等中毒。,18,第三部分,毒物檢測(cè),19,1、應(yīng)用方針,緊急的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于病情嚴(yán)重而且中毒的本質(zhì)無(wú)法確定時(shí)常會(huì)有很大的幫助，而可以幫助臨床醫(yī)師篩檢和定量中毒的藥物，而使病人得到有效的治療。若是由病史或周圍環(huán)境，可以猜測(cè)到中毒的本質(zhì)，那么這一種篩檢用來(lái)肯定藥物中毒的診斷是不需要的，除非是此種檢查的結(jié)果足以改變治療的方法和結(jié)果。,20,事實(shí)上并無(wú)一

9、種實(shí)驗(yàn)室檢查可以正確的檢查出某種特定的藥物，而且臨床檢驗(yàn)師檢查時(shí)也需要臨床醫(yī)師提供線索是一件非常重要的事.臨床醫(yī)師在需要檢驗(yàn)師幫助時(shí)，所提供的標(biāo)本除了血液外仍需要同時(shí)提供胃液和尿液。藥物和其代謝產(chǎn)物在胃液和尿液中的濃度往往較血液中為高，而且尿液可以獲得的量較大。,21,2、臨床意義,明確診斷。這可在治療前、治療中和治療后，但臨床上往往以后二者為常見。評(píng)估病情的危重程度和預(yù)后。有些定量性的毒物檢測(cè)可幫助臨床醫(yī)師客觀地評(píng)價(jià)患者的

10、中毒程度和估計(jì)其預(yù)后。 特異性治療。法醫(yī)學(xué)要求。 科學(xué)研究。,22,3、應(yīng)用中的問(wèn)題,在毒物檢測(cè)的實(shí)際應(yīng)用中，要事先考慮一些常遇到的問(wèn)題，如急診情況下是否能檢測(cè)到毒物，需用什么標(biāo)本（血、尿、體液等），定量還是定性，多長(zhǎng)時(shí)間出結(jié)果，對(duì)治療價(jià)值如何，效益－價(jià)格比如何等。,23,了解毒物的檢測(cè)范圍和界限，檢測(cè)方法的敏感性和特異性，毒物的動(dòng)力學(xué)，檢出的是毒物的原型，還是代謝產(chǎn)物或無(wú)活性的代謝產(chǎn)物，結(jié)果的解釋是治療濃度，有毒

11、濃度，還是致病或致死濃度。,24,還要考慮中毒機(jī)制，中毒類型，中毒的方式，急性中毒或藥物過(guò)量，或者是慢性中毒加上過(guò)量。以及患者的年齡，基礎(chǔ)狀況，聯(lián)合用藥情況，中毒時(shí)間的長(zhǎng)短，檢測(cè)與中毒的時(shí)間間隔，中毒的代謝產(chǎn)物等。,25,毒物檢測(cè)與臨床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度為26％～86％，并強(qiáng)調(diào)毒物分析不改變治療。,26,因此，對(duì)于急性中毒的毒物檢測(cè)問(wèn)題，有學(xué)者提出不考慮臨床中毒情況的全方位的毒物檢測(cè)是毫無(wú)用處的；一定要根據(jù)發(fā)病情

12、況，臨床癥狀進(jìn)行有目地的選擇進(jìn)行毒物檢測(cè)與分析；其目地是為了明確診斷，評(píng)價(jià)預(yù)后，以及法醫(yī)學(xué)的要求。,27,第四部分,診 斷,28,1、急性中毒的特點(diǎn),分布面廣對(duì)癥處理多誤診率高,29,2、診斷要點(diǎn),大部分急性中毒的患者可以由病史和周圍環(huán)境的觀察而獲得。對(duì)于病人所提藥物中毒的種類和數(shù)量必須小心的加以判斷。35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。,30,單一的癥狀對(duì)于診斷上并無(wú)很大的幫助。收集綜合各種癥狀，對(duì)于診

13、斷上非常有幫助。若是中毒的病史不明確或是昏迷的程度在12小時(shí)并未有明顯的進(jìn)步時(shí)，必須懷疑有器質(zhì)性腦病變的可能性。,31,常規(guī)的血液和生化檢查對(duì)于急性中毒的診斷幫助很少。臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)師在做實(shí)驗(yàn)室檢查之前必須有詳細(xì)的討論。胃液和尿液的分析往往比血液的檢查更具診斷價(jià)值。,全方位檢測(cè)毒物是無(wú)用的，提倡有目的的檢測(cè)。,32,3、小 結(jié),健康人突然發(fā)病,按一般的常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。多個(gè)器官損害，且原因不明者。同一工作環(huán)境或工作

14、的人，同時(shí)發(fā)病者。非外傷性昏迷的年輕患者。,33,第五部分,治 療,34,1、概述,主要是通過(guò)增加毒物的排泄和使用特異性解毒劑等措施。其中有許多方法都可用來(lái)增加毒物的排出，如換血 （ exchange transfusion），強(qiáng)迫性利尿，腹膜透析（peritoneal dialysis）,血液透析（hemodialysis）和利用活性碳或離子吸附劑來(lái)做血液灌注，血漿清除術(shù)（plasmapheresis）；但是這些方法究竟其

15、效力如何，并無(wú)一個(gè)可信賴的評(píng)估法。,35,治療要點(diǎn),無(wú)癥狀的中毒可能是非常嚴(yán)重的。任何中毒的治療都有其特殊性，不應(yīng)單一化。對(duì)癥治療是優(yōu)先考慮的，并是治療中的主線。特異性治療是整個(gè)治療的基礎(chǔ)，可能決定中毒患者病情的發(fā)生和發(fā)展。,36,有些經(jīng)驗(yàn)性治療可能是無(wú)科學(xué)根據(jù)的，甚至是危險(xiǎn)的。伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過(guò)程，可能是致命的；如腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。,37,2、催吐和洗胃,由胃部祛除毒物的處

16、理方法目前仍令人注目，但是這些方法的價(jià)值仍然時(shí)常讓人存疑。因某些病人盡管生前已經(jīng)由催吐和洗胃移出了胃內(nèi)的許多藥物，但死后解剖時(shí)在患者的上消化道內(nèi)仍可發(fā)現(xiàn)存有許多藥物。在大多數(shù)此類病例所使用的胃管太小，而且藥物已在胃中形成凝結(jié)物。盡管如此，這些方法仍然可以使得胃內(nèi)的藥物排出而達(dá)到降低疾病程度的目的。,38,將胃部排空的時(shí)機(jī),攝入毒物后應(yīng)于多少時(shí)間內(nèi)將胃排空是一件極不好判斷的事，因?yàn)椴](méi)有一個(gè)簡(jiǎn)單、快速而正確的判斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然胃排空至

17、幽門的平均時(shí)間取決于很多因素，通常約需1小時(shí)，當(dāng)然確切的排空時(shí)間尚和攝入物的質(zhì)和量以及個(gè)體差異有關(guān)。,39,催吐與洗胃的選擇,催吐或洗胃二者的效力并無(wú)明顯的分別二者均無(wú)法達(dá)到使胃內(nèi)容物完全排空的境界。因此如何選擇其中之一則根據(jù)病人的年齡，意識(shí)程度，合作的程度醫(yī)院內(nèi)設(shè)備和人力等條件。,40,對(duì)大多數(shù)昏迷或合作良好的病人而言，洗胃是一種合適的方法。對(duì)于年齡較小的兒童而言，催吐較為適當(dāng)；因?yàn)榇藭r(shí)無(wú)法插入大小適中的胃管,而且

18、催吐所造成的心理傷害(psychological　trauma)也遠(yuǎn)較插入胃管為小。對(duì)于拒絕洗胃的大人，催吐也不失為一種良好的方法。,41,催吐（Induced emesis）,催吐的禁忌癥為攝入的毒物為強(qiáng)堿或強(qiáng)酸，攝入石油餾出物，以及昏迷患者，嘔吐反射消失或有癲癇發(fā)作者。 給予病人服用15～30ml的吐根糖漿（ipecacuanha syrup）和200ml的水是一種理想的催吐方法。一般而言有７０％的病人在20分鐘內(nèi)將會(huì)有嘔吐

19、的現(xiàn)象，若是此法無(wú)效時(shí)，再給予相同的劑量時(shí)，另外會(huì)有２０％的病人會(huì)達(dá)到催吐的目的。吐根堿往往只有在中毒后30分鐘內(nèi)效果才較明顯，所以目前應(yīng)用較少。,42,利用鹽和水（Salt and water）來(lái)催吐對(duì)大部分的病人是一種無(wú)效而不可靠的方法。對(duì)大多數(shù)的病人而言，此種方法并無(wú)害處，但對(duì)某些焦慮的家屬，因求急速取出胃內(nèi)藥物心切常會(huì)不知不覺(jué)中給予過(guò)多的鹽類而造成了嚴(yán)重的高鈉血癥。因此造成許多患者的無(wú)謂死亡。利用鹽水來(lái)催吐是一種不被接受

20、的方法。,43,洗胃（Gastric aspiration and Lavage）,近來(lái)的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒藥物，絕對(duì)排出量對(duì)大部分藥物中毒來(lái)說(shuō)往往僅為其誤入量的5～10％，隨著時(shí)間的推移，即在大于4～6小時(shí)后洗胃的效果更趨減少。目前在歐美國(guó)家用洗胃治療急性中毒的患者已減至3.4％的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小時(shí)內(nèi)。,44,洗胃之前，必須確定吸引器的功能良好。良好的吸引器必須具有各種條件下都可以在短

21、時(shí)間內(nèi)吸出大量的胃容物。 患者體位：患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。并升高推床的腳端約15～20cm。,45,胃管的選擇：,成人最好用22號(hào)漏斗式洗胃器皮球以下的長(zhǎng)管，為防止洗胃口被食物殘?jiān)枞?，可于進(jìn)胃的管口附近交錯(cuò)制側(cè)孔2-3個(gè)。胃管與吸收器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過(guò)程中管道通暢。有學(xué)者認(rèn)為胃管的大小須大至不能通過(guò)聲帶，并且須硬至不須病人十分合作即可順利插入胃內(nèi)，并

22、盡可能減少?gòu)澢某潭?。插管后必須藉由聽診來(lái)確定胃管尖部位于胃內(nèi)。對(duì)于有藥物成癮患者，或可能患肝炎的病人須使用可丟棄式的胃管（disposable tube）。,46,胃管置入：,經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其它急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長(zhǎng)度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時(shí)，可請(qǐng)外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。胃管置入困難時(shí)，可在間接喉鏡協(xié)助下，或先放導(dǎo)引鋼絲，然后再沿導(dǎo)絲置

23、管。,47,在洗胃之前先將胃內(nèi)的內(nèi)容物抽出。利用漏斗連接胃管將300ml的溫水灌入胃部后利用吸引器將其吸出。重復(fù)這項(xiàng)步驟直到抽出的液體內(nèi)沒(méi)有藥片的殘?jiān)鼮橹?。在做洗胃工作時(shí)，可輕輕按摩右上腹部以便洗出沾黏于胃粘膜上的藥片。,48,一旦抽出液達(dá)到澄清后即可抽出胃管，此時(shí)，必須利用手指將管口完全堵塞，以免抽出時(shí)殘留在管內(nèi)的液體流入咽部而引發(fā)吸入性肺炎的產(chǎn)生。在執(zhí)行拔管時(shí)，吸引器仍須正常運(yùn)轉(zhuǎn)。洗胃液的溫度：以微溫為宜，與體溫相近。

24、若太涼易刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)毒物向腸腔移動(dòng)，不利于毒物的洗出。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。,49,洗胃液量：,每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗胃液量過(guò)多，不僅易促使毒物進(jìn)入腸道，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液體量過(guò)少，不易清洗徹底，還延長(zhǎng)了完成洗胃的時(shí)間。抽洗胃液時(shí)要控制負(fù)壓不要過(guò)大，否則會(huì)損傷胃粘膜，造成胃出血。,50,灌入及抽吸時(shí)應(yīng)掌握先吸出后灌入，快入快出，出入量基本相等

25、的原則，一直洗到使胃液徹底干凈無(wú)味為止。一般藥物中毒總洗胃液量約10 000-20 000ml即可，有機(jī)磷酸酯類中毒則需洗得更徹底，中度中毒者一般應(yīng)洗30000-50000ml，還可根據(jù)情況酌情加大洗胃液量。,51,洗胃的并發(fā)癥,食道破裂（Esophageal rupture）因洗胃而造成食道破裂是一種非常少見的情形，但是一旦發(fā)生了卻?？稍斐伤劳?，以下是防止其發(fā)生的方法：①在沒(méi)有必要時(shí)，絕對(duì)不要洗胃。②使用有鈍端的胃管。

26、胃管的性質(zhì)最好是柔軟的，可彎曲的但仍須硬至在病人不十分合作下仍可插入。一般以橡皮制品（Rubber tube）較為理想。若是使用塑膠（plastic）制品時(shí)就必須特別小心。,52,③利用ＫＹ軟膠（Jelly）來(lái)潤(rùn)滑胃管。④不可用力插管，一般而言食道破裂都發(fā)生于病人用力掙扎之時(shí)。在病人不合作時(shí)，洗胃是否有必要應(yīng)重新考慮，或者考慮給予病人少許鎮(zhèn)靜劑。,53,吸入性肺炎 對(duì)于意識(shí)不清的病人，吸入了胃部?jī)?nèi)容物是一件極其危險(xiǎn)的事。避

27、免吸入性肺炎的產(chǎn)生：保持病人于半俯或3/4俯臥并且頭部稍低的姿勢(shì)，千萬(wàn)不可使昏迷的病人采取背躺的姿勢(shì)。千萬(wàn)不可給將很快陷入昏迷的病人予吐根堿（Ipecac）。,54,若是病人已失去咳嗽反射，必須在洗胃之前完成氣管插管。在洗胃之前一定要確定：吸引器械處于功能良好之狀況下。在抽出胃管之時(shí)一定要小心的將管子完全堵塞以免殘留于管內(nèi)的液體流入咽部。,55,3、活性碳(activated charcoal),為北美及北歐國(guó)家廣泛使用

28、的一種腸道清除劑，既往的研究已表明反復(fù)多次使用活性碳，通常每隔4～6小時(shí)50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、副作用較小的解毒方法。有學(xué)者甚至用活性碳與血液超濾（磁棒吸附）進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在重度氨茶堿中毒患者中，兩組的療效和死亡率無(wú)明顯差別，活性碳的副作用和經(jīng)濟(jì)上的花費(fèi)比血液超濾少的多。在許多地區(qū)活性碳常被用來(lái)當(dāng)做治療急性中毒的第一線藥物。,56,對(duì)于兒童的意外性中毒效果較好，成人常因延遲的時(shí)

29、間較久而減少其效果中毒藥物若具有腸肝循環(huán)的特性時(shí)，在中毒后數(shù)天內(nèi)，仍須每天按時(shí)給予活性碳以減低藥物的吸收。,57,活性碳的用法為：,(1)在催吐或洗胃后可將活性碳漿（25～50g活性碳溶于水）置于胃內(nèi)，除對(duì)氰化物中毒效果較差外，對(duì)一般藥物均有效果。(2)患者若不能吞咽，可從胃管內(nèi)注入，通常成人為50-100g，兒童酌減。(3)活性碳通常要求新鮮制備，但是儲(chǔ)存長(zhǎng)達(dá)一年的制備活性碳的水溶劑也同樣有效。,58,(4)對(duì)于存在

30、腸肝循環(huán)的急性藥物中毒，如三環(huán)抗抑郁劑，巴比妥鹽，嗎啡，導(dǎo)眠能等，活性碳可于頭24小時(shí)內(nèi)，每4小時(shí)內(nèi)重復(fù)一次。(5)活性碳對(duì)汞、鐵及鋰中毒無(wú)效。對(duì)汞中毒需要用5％次硫酸甲醛，將汞鹽還原成不溶性及不被吸收的元素汞。對(duì)鐵劑或鋰鹽中毒，則于催吐后用碳酸氫鈉洗胃，使之產(chǎn)生不易被吸收的碳酸亞鐵或碳酸鋰。,59,4、加速腸道排泄,導(dǎo)瀉加速腸道排泄的瀉藥常用的有硫酸鈉（10～30g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸鎂（15～

31、30g溶于水中），有腎功能損害的應(yīng)避免用硫酸鎂。有材料表明用常用的聚二醇和電解質(zhì)液體等灌腸，對(duì)絕大多數(shù)的急性中毒無(wú)效。在導(dǎo)瀉藥物選擇中，一般首選硫酸鈉，凡脂溶性毒物忌用油類瀉藥。磷化鋅殺鼠藥中毒不能用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可用服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。,60,全腸道沖洗此法乃是用鼻胃管將溫水以2Ｌ/ｈ的速率灌入，后將會(huì)產(chǎn)生水性腹瀉，而在2～3小時(shí)后將沒(méi)有糞便物質(zhì)從直腸排出。可用于已無(wú)法利用

32、洗胃將藥物排出時(shí)，或吞食了某些緩慢釋放性藥物。至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏廣泛性的評(píng)估數(shù)據(jù)。一般而言病人對(duì)此法的耐受性良好，但有些人仍會(huì)產(chǎn)生低鉀血癥。,61,5、利尿,強(qiáng)迫性利尿可促使中毒藥物及其活性代謝產(chǎn)物由尿中排泄；利尿可減少再吸收，因而可加速未被吸收藥物的排出；有些藥物利尿劑不能加速其排泄，且可引起水電解質(zhì)平衡紊亂等。是加速藥物排出方法中最簡(jiǎn)單者。,62,維生素Ｃ口服或靜脈注射（0.5～2.0g）可完成酸性利

33、尿。甘露醇利尿可以產(chǎn)生足夠的酸性尿，而不需應(yīng)用其它藥物。,63,6、特異性解毒劑,特殊解毒藥并非一用即好，要在積極對(duì)癥支持治療下使用。 刺激性氣體中毒：重癥中毒可引起肺水腫，氮氧化物可引起閉塞性細(xì)支氣管炎，有機(jī)氟裂解氣吸入可引起肺纖維化。糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，早期、足量、短程用藥，可以預(yù)防肺水腫和肺纖維化的發(fā)生。根據(jù)病情輕重，可靜脈注射或靜脈滴注氟美松，20～40 mg/d，必要時(shí)可更多。,64,苯及其衍生物中毒：苯、甲苯

34、、酚、苯胺等都可與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成葡糖苷酸而解毒。葡醛內(nèi)酯在體內(nèi)水解后，可與苯及其衍生物生成葡萄糖醛酸結(jié)合物由尿排出，并有保護(hù)肝的作用?？诜咸烟侨┧醿?nèi)酯0.1～0.2 g，每日3次；肌內(nèi)注射或靜脈注射0.1～0.2 g，每日1～2次。,65,亞硝酸鹽、苯的氨基硝基化合物中毒：高鐵血紅蛋白的形成，出現(xiàn)紫紺和缺氧。亞甲藍(lán)有可逆的氧化還原作用，高濃度(5 mg/kg)可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白，低濃度(1～2 mg/kg)則將高鐵血紅蛋

35、白還原為血紅蛋白。1%亞甲藍(lán)5～10 ml(1～2 mg/kg)溶于25%葡萄糖液20～40 ml，緩慢靜脈注射，30～60分鐘后仍有紫紺，可重復(fù)用藥。甲苯胺藍(lán)還原高鐵血紅蛋白的速度比亞甲藍(lán)快。4%甲苯胺藍(lán)10～20 ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)3～4小時(shí)后可重復(fù)給藥1次。,66,甲醇、乙二醇中毒：甲醇和乙二醇由醇脫氫酶作用，分別代謝為甲酸和乙二酸(草酸)。乙醇也由該酶代謝，但其親和力較強(qiáng)，因而可競(jìng)爭(zhēng)抑制甲醇和乙二醇的代謝?？诜蜢o

36、脈滴注乙醇，負(fù)荷量：10%乙醇7 ml/kg(700 mg/kg)，維持量：10%乙醇每小時(shí)1 ml/kg(100 mg/kg)。有神經(jīng)抑制癥狀者不用。,67,鈣拮抗劑中毒：急性中毒可發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、心肌抑制和低血壓。阿托品、異丙腎上腺素治療無(wú)效時(shí)，緩慢靜脈注射10%氯化鈣10～20 ml，根據(jù)效應(yīng)可重復(fù)給藥或改為靜脈滴注。β受體阻滯藥中毒：此類藥物中，普萘洛爾(心得安)使用最廣，毒性最大。中毒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，如用阿托品

37、和異丙腎上腺素不奏效時(shí)，可靜脈注射高血糖素(glucagon)3～5 mg，可重復(fù)給藥。高血糖素通過(guò)增加cAMP可增強(qiáng)心肌收縮、房室傳導(dǎo)和增加心率。,68,氨茶堿中毒：茶堿有激動(dòng)β受體作用，能松弛支氣管平滑肌、興奮心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射過(guò)快可引起低血壓、快心律失常和驚厥。艾司洛爾(esmolol)以每分鐘25～50 μg/kg靜脈滴注。 降血糖藥中毒：50%葡萄糖50 ml靜脈注射，或高血糖素1～2 mg肌內(nèi)注射。,69

38、,肝素中毒：硫酸魚精蛋白1 mg可中和100單位肝素，但1次用量不超過(guò)50 mg，3～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。 異煙肼中毒：異煙肼與磷酸吡哆醛結(jié)合形成腙復(fù)合物由尿排出，導(dǎo)致維生素B6缺乏，運(yùn)動(dòng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸合成減少而發(fā)生驚厥。維生素B6 1 g稀釋后靜脈注射，然后靜脈滴注，一般維持用藥3～5日。1 g維生素B6對(duì)抗1 g異煙肼。,70,三環(huán)抗抑郁藥中毒：本品有抗膽堿和類似奎尼丁抑制快鈉通道的作用，出現(xiàn)心律失常和低血壓

39、。重癥患者昏迷、驚厥、高熱。對(duì)心臟毒癥狀，碳酸氫鈉50～100 mmol靜脈注射，提供大量鈉，可緩解鈉通道阻滯癥狀，維持pH在7.45～7.50。,71,苯二氮卓類中毒：氟馬澤尼（humagenil,Anexate）安易醒可與苯二氮卓受體結(jié)合但不影響γ-氨基丁酸受體，可逆轉(zhuǎn)苯二氮的鎮(zhèn)靜作用。安易醒0.2 mg肌內(nèi)注射，如無(wú)反應(yīng)可重復(fù)靜脈注射0.3 mg，多數(shù)病人予以3 mg可清醒。阿片類鎮(zhèn)痛藥中毒：納洛酮是阿片受體拮抗藥，對(duì)

40、拮抗呼吸中樞抑制有良好效果。納洛酮0.4～1.2 mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射。如不見好轉(zhuǎn)，可間隔15分鐘重復(fù)給藥。,72,7、血液凈化,血液透析：應(yīng)用血液透析處理中毒患者有一定的作用。其基本原理是將血液中含有的藥物或其代謝產(chǎn)物通過(guò)半透膜進(jìn)入不含有此項(xiàng)藥物的透析液體后，這些含有毒性的藥物將被清除。因此有效的透析決定于下列因素：,73,（１）有效的透析要求一個(gè)足夠高的血漿藥物濃度以保證這些藥物能被充分清除。如果藥物已廣泛分布于體內(nèi)，

41、其毒性作用與組織內(nèi)濃度有關(guān)，而其血漿中的濃度僅為總的毒物量的一部分，此時(shí)降低血漿水平可能并無(wú)顯著意義。例如氟哌酸醇在體內(nèi)分布后，其血漿量?jī)H為總量的0.25％，此時(shí)透析很難見效。相反，若該藥正從小腸內(nèi)進(jìn)行吸收尚未分布于組織時(shí)，透析是非常有效的。,74,（２）藥物的分子量也與透析效果明顯相關(guān)。因?yàn)橥ㄟ^(guò)透析膜的清除率直接與該藥在血液中的濃度和藥物的分子量成比例。當(dāng)分子量增加一倍時(shí)，其透析清除率將下降半數(shù)以上。當(dāng)分子量達(dá)到350時(shí)，應(yīng)

42、用目前的透析膜，藥物的滲透率降低到很低水平，透析效果非常差。,75,（３）毒物與血漿蛋白結(jié)合的程度及游離水平。如果毒物與血漿蛋白緊密結(jié)合，透析效果就差，如果藥物不與血漿蛋白結(jié)合，透析效果就好。,76,（４）透析只對(duì)進(jìn)入人體后呈可逆反應(yīng)的藥物有效，對(duì)一些進(jìn)入人體后無(wú)可逆作用的藥物，基本上無(wú)效，如氰化物，有機(jī)磷，膽堿酯酶抑制劑等。,77,如果存在非常有效的藥理或生化拮抗劑時(shí)（如納洛酮治療嗎啡類中毒），一般不選擇透析方法。只有在攝

43、入藥物量足以威脅生命或透析清除藥物的速度大大超過(guò)常用的代謝和排泄途徑時(shí)，才考慮透析。腹膜透析僅用于無(wú)法做血液透析的條件下，反復(fù)進(jìn)行胃液灌洗也是類似一種透析方法。,78,血液灌流（hemoperfusion）,將血液引入擁有固態(tài)吸附劑的容器中，使血液通過(guò)吸附劑清除某些外源性毒物或內(nèi)生性毒素的一種方法。常用灌流器外形為圓柱形或卵圓形，約含有100～300g吸附劑，附屬裝置還包括血液管道和保溫裝置等。吸附材料主要有活性碳和中性大孔樹

44、脂二類。還有碳、氧化鋁銅仿膜毛細(xì)管制成的膜型炭腎（hemodetoxifier）,79,因活性碳具有吸附能力一般為2～3小時(shí)，故血液灌注的時(shí)間也為2～3小時(shí)?；钚蕴紝?duì)氨茶酸中毒有良效。中性大孔樹脂對(duì)洋地黃中毒有良效。,80,過(guò)去的觀點(diǎn)一直認(rèn)為治療重癥中毒血液透析是最好的方法，許多毒物成份在理論上都可被透析濾過(guò)或被活性碳棒吸附。然而根據(jù)毒物動(dòng)力學(xué)研究，如毒物分布體積，蛋白結(jié)合能力，組織固定速率等，實(shí)際上有血透指征的急性中毒很少。經(jīng)

45、透析液測(cè)量，許多毒物的含量為零，根本透析不出來(lái)；有些能透析出來(lái)的是沒(méi)有毒性的代謝產(chǎn)物。,81,有些資料表明透析的應(yīng)用與否和患者的預(yù)后無(wú)關(guān)。目前認(rèn)為血液透析和灌流療法已不是急性中毒的治療常規(guī)。只有在病人服用毒物量過(guò)大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。,82,血液透析可透析鉈、砷、砷化氫、醇類、鹵化物，藥物如巴比妥類、催眠藥、水楊酸類、對(duì)乙酰氨基酚、茶堿、異煙肼等。血液灌流可吸附鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、異煙肼、洋地黃

46、、奎尼丁、茶堿、水楊酸類、有機(jī)磷殺蟲劑、百草枯、鉈等。,83,8、并發(fā)癥,急性中毒者最常見的并發(fā)癥是休克、肺炎、腎衰、皰疹、體溫下降、血栓性靜脈炎及停藥綜合征。,84,9、中毒相關(guān)性心臟停搏,主要毒物類別為：阿片類（１４８例）、可卡因（８３例）、三環(huán)類（５０例）以及一氧化碳２９例。,85,患者表現(xiàn)的心臟初始節(jié)律為：心臟停搏（６７％）、心室自身節(jié)律（８％）、室顫／室速（８％）、其它（１２％）、不詳（５％）。其中３％心臟停搏、１１

47、％心室自身節(jié)律、３１％室顫／室速、５４％其它以及３９％的不詳類型患者獲得長(zhǎng)期生存。長(zhǎng)期生存的患者中，１１％為阿片中毒，１２％為可卡因中毒，１８％為三環(huán)類藥物中毒，但一氧化碳中毒的患者中沒(méi)有長(zhǎng)期生存病例。,86,中毒引起的心臟停搏相對(duì)少見，但通常預(yù)后較差，中年男性發(fā)病率最高。發(fā)病最初的心律是決定患者能否長(zhǎng)期生存的最主要因素，其影響比毒物種類大。可卡因或三環(huán)類中毒引起的室顫／室速不常見，但預(yù)后較好。一氧化碳中毒引起的心臟停搏預(yù)后