妊娠期糖尿病護理查房資料

1、妊娠期糖尿病 ——護理查房,產科劉燕2015年9月18日,糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的全身性代謝性疾病，因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂。妊娠合并糖尿病包括兩種情況，一種是妊娠前已有糖尿病，稱糖尿病合并妊娠，又稱孕前糖尿?。≒GDM)。另一種是妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖尿病，后者又稱妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕婦的80%。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，對母兒均有較大危害。

2、屬高危妊娠，須高度重視。,,,【妊娠合并糖尿病的類型】,,糖尿病合并妊娠,妊娠合并糖尿病的類型,,妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代謝特點,妊娠早中期：隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。主要原因：1、胎兒從母體獲取葡萄糖增加；2、孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加

3、；3、雌激素和孕激素增加了母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎。妊娠中晚期：孕婦體內抗胰島素樣物質增加（如胎盤生乳素、雌激素、黃體酮、皮質醇等），使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)G

4、DM。隨妊娠進展，空腹血糖下降及胎盤生乳素具有分解脂肪的作用，體內脂肪分解成的碳水化合物及脂肪酸增多，故妊娠期糖尿病易發(fā)生酮癥酸中毒（DKA)。,【糖尿病與妊娠的相互影響】,1.妊娠對糖尿病的影響 妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點及胰島素需要量的變化有關。,2.糖尿病對妊娠的影響 （1）對孕婦的影響：糖尿病婦女的受孕率低，流產、羊水過多、妊娠期高血壓

5、疾病、難產、產后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染，以泌尿系統(tǒng)感染最常見。（2）對胎兒、新生兒的影響：巨大兒、胎兒生長受限、早產、胎兒畸形發(fā)生率（以心血管畸形最常見，其次神經系統(tǒng)畸形）均明顯增高。常伴有嚴重心血管病變，引起死胎死產。新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖，嚴重時危及新生兒生命。,【護理評估】,（一）健康史 了解有無糖尿病病史及糖尿病家族史，詢問過去生育史中有無習慣性流產、胎死宮內、胎兒畸形、巨大兒、

6、胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。（二）身心狀況 絕大多數(shù)表現(xiàn)為“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿、體重下降，經常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。此外應注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、羊水過多、感染等。,（三）心理-社會狀況 由于缺乏對疾病知識的了解，擔心妊娠合并 糖尿病對母兒影響較大，孕婦及家屬多有焦慮、自責等情緒反應。應給予密切關注。（

7、四）輔助檢查 1.實驗室檢查 （1）血糖測定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可確診為糖尿病?；蛘呷魏我淮窝恰?1.1mmol/L，且再測空腹血糖≥5.8mmol/L。,在妊娠24-28周及以后，應對尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行葡萄糖耐量試驗（OGTT）：禁食12小時，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內口服含75g葡萄糖的液體300ml，測空腹血糖及服糖后1、2、3小時四個時點血糖。其血糖

8、標準值分別是：空腹5.6mmol/L、1h 10.3mmol/L、2h 8.6mmol/L、6.7mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準若即可診斷為妊娠期糖尿病。,2.并發(fā)癥的檢查 包括眼底檢查、24h尿蛋白定量測定、尿酮體及肝腎功能檢查等。 3.胎兒監(jiān)護 可通過產科檢查、B超、羊水檢查及胎兒電子監(jiān)護等了解胎兒發(fā)育情況及胎兒成熟度，注意有無巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形等。,（五）處理要點 糖尿病婦女于妊娠前即

9、應確定病情的嚴重程度及妊娠的可能性。病情嚴重者應嚴格避孕，不宜妊娠，若已妊娠應及早終止。允許妊娠者，須在內科、產科醫(yī)師的密切監(jiān)護下將孕婦的血糖控制在正常或接近正常范圍內，并選擇終止妊娠的最佳時機和方式。,妊娠合并糖尿病的健康教育,1. 孕前的健康教育 年齡是妊娠期糖尿病的高危因素。孕婦年齡大于30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。因此，對于高齡婦女在孕前應檢測血糖，明確是否患有糖尿病。如確診為糖尿病，應積極控制血糖，并進行糖尿病血

10、管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度?？诜堤撬幍幕颊呷焉锴皯Ｓ媒堤撬幬?，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常。,2孕期的健康教育,提高患者飲食治療的遵醫(yī)行為 在護理過程中護士幫助患者樹立信心,積極參與營養(yǎng)治療,根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時調整GDM飲食,使之既能控制母體糖尿病,又能為發(fā)育中的胎兒提供營養(yǎng)需要。糖尿病孕婦的熱量（飲食）控制可適當放寬，以免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎兒。飲食應定量、定時，以達到正

11、常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物較多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎面、玉米面、含水分較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、梨、橘等，并相應減少主食量。飲食要多樣化，使之符合平衡飲食的需求。,病史資料,現(xiàn)病史：30床鄧麗萍 ，女，33歲，系“孕38周G3P1因前置胎盤要求入院待產 ”入院，末次月經：2014-11-29，預產期：2015-9-6.無早孕反應，否認放射線

12、接觸史、有害物接觸史。停經20周出現(xiàn)胎動良好至今。既往史：2009年行剖宮產術。其他異常情況及處理：無腹痛無陰道流血無陰道流水。7月27日系先兆早產到我院住院保胎治療，彩超示前置胎盤，隨機血糖示6.77mmol/L，待病情平穩(wěn)后出院。,病史資料,體格檢查：T 36.4℃，P 90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神好，無貧血貌，體位自主，查體合作，淺表淋巴結未及腫大，瞳孔等大等圓，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，

13、腹膨隆。產科檢查：骨盆外測量無異常。宮高31cm，腹圍104cm，胎位LOA，胎心150-170次/分，未入盆，無宮縮，胎膜未破，陰道檢查未檢。NST：無反應型。尿常規(guī)提示：尿糖無異常，血常規(guī)提示HGB100g/L，肝腎功能無異常。 入院診斷：1.孕38周G3P1LOA待產，妊娠合并貧血 2.瘢痕子宮 3.前置胎盤 4.妊娠期糖尿病,孕婦結局,入院后予高蛋白低鹽飲食，吸氧Bid, 地塞米松6

14、mg肌注，q12h.予以硫酸鎂保胎治療。監(jiān)測四點血糖，給予常二聯(lián)靜滴。目前監(jiān)測空腹血糖波動于5.7-6.6mmol/L，餐后2小時血糖波動于7.4-11.8mmol/L。入院4日復查空腹血糖6.65mmol/L，請內分泌科會診，建議1.控制飲食及繼續(xù)監(jiān)測血糖。2.行果糖胺檢查3.必要時以胰島素控制血糖。入院5日出現(xiàn)無腹痛無誘因陰道流血，交待病情并建議終止妊娠。于8月27日行子宮下段剖宮產術，術中剖出一活男嬰，1分鐘Apgar評分10分，

15、發(fā)育成熟，外觀無明顯畸形，經常規(guī)處理后回病房觀察。術中出血約600ml,手術順利，術畢安返病房。術后予以促宮縮補血抗感染補液治療。產婦于9月3日出院。出院前產婦拒測空腹血糖及血常規(guī)，簽字出院，后果自負。囑其：1.注意休息，加強營養(yǎng)。2.門診復查血常規(guī)及空腹血糖。3.注意產褥期衛(wèi)生。3.母乳喂養(yǎng)。4.計劃生育，避孕兩年。5.產后42天門診復查。,護理診斷,焦慮：與擔心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關。 A理解、同情病人的感受，

16、耐心傾聽病人的訴說。 B介紹病區(qū)環(huán)境，以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。 C在治療過程中，給予病人適當?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，使其對病情有所了解，增強信心和信任感。D對病人及其家屬進行適當?shù)陌参?，表明醫(yī)務人員對其病情的詳細了解和關心，以增加病人安全感。 E鼓勵家屬給予愛的表達。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 F專業(yè)人員應意識到孕婦的脆弱性,除了確實需要外,不要對她

17、們施加過多的治療措施,尊重孕婦的意愿,保證最小的干預.,疼痛：與手術創(chuàng)傷，剖宮產術后麻醉消失有關1.采取舒適臥位，2.及時系腹帶，減輕傷口張力。 3.遵醫(yī)囑給予止痛劑。 4.護理操作應輕柔、集中，減少移動病人將尿管和輸液管固定好，以防活動時牽拉疼痛。 5.教會病人有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口。 6.采取各種措施如聽音樂等，轉移病人對疼痛的注意力。,自理能力缺陷：與手術引起疼痛，術后輸液有關 1.協(xié)助病人進食、洗漱和穿著，及時更

18、換會陰墊紙，保持床單整潔、舒適。 2.將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處。 3.密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況，保持輸液管及導尿管的通暢。 4.待病人雙下肢恢復知覺后，協(xié)助翻身或側臥。 5.鼓勵早下床活動，扶行入廁。 6.遵醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸等。 7.觀察輸液情況，保證輸液管通暢,疾病知識缺乏 與信息來源不足有關。A、講解孕期的的注意事項，及臨產先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動過多或過少等癥狀應立即通知醫(yī)

19、生。B、講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測的意義及自我檢測方法，鼓勵孕婦適度的運動以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂。 C、向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等，如硫酸鎂的用量和滴速、中毒癥狀等；胰島素使用的注意事項，使病人了解自我保護的內容。D.向孕婦及家屬講解妊高癥相關知識，便于病情發(fā)展時，孕婦及家屬能及時匯報，及時發(fā)現(xiàn)異常，從而提高孕婦的自我保健意識，取得家屬的支持和理解。,舒適的改變：頭痛、頭暈、視物不清，與

20、高血壓、血管痙攣有關。護理措施：1、保持病室安靜整潔，避免聲光刺激，治療護理集 中進行，臥位舒適。2、遵醫(yī)囑及時靜滴降壓藥，并觀察用藥后的反應。3、做好飲食指導、衛(wèi)生指導和活動指導。4、密切監(jiān)測生命體征，注意病人自主癥狀。5、加強監(jiān)測病人防止并發(fā)癥的發(fā)生。,營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與血糖代謝異常有關A、向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識，講解合理飲食與疾病治療的關系，囑孕婦多食綠葉蔬菜，豆類食品，粗谷物，低糖水果并堅

21、持低鹽飲食。B、囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量。C 、每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測血糖動態(tài)變化。D、告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。,體液過多 ：與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關。A、指導病人攝入足夠的蛋白質，如瘦肉、魚等；適當限制鈉的攝入。B、休息及睡眠時取左側臥位，以減輕下腹靜脈受壓。坐或臥時抬高下肢，以增加靜脈回流。C、進行適當?shù)幕顒?，經?/p>

22、變換體位，預防體位性水腫。D、視病情需要，遵醫(yī)囑用利尿劑。E、每周測體重2次，凡體重增加每周>0.5kg者，應注意有無隱性水腫。按醫(yī)囑記錄24小時出入水量。留24小時尿，監(jiān)測尿量、尿蛋白定量及尿比重等。,有母兒受傷的危險：（有發(fā)生低血糖，胎兒宮內窘迫，高胰島素血癥）A遵醫(yī)囑囑病人左側臥位，改善胎兒血供。每天吸氧兩次，每次三十分鐘，以緩解胎兒窘迫。B、告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及胰島素使用的注意事項，囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素

23、。 C、每天監(jiān)測胎心，必要時可B超監(jiān)測胎兒宮內情況。D、囑孕婦自我監(jiān)測胎動，早中晚監(jiān)測各1個小時，12小時內胎動少于10次應立即通知醫(yī)生。E、指導病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等及時匯報。F、24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要時拉上床欄，以防意外摔傷。,有感染的危險 與高血糖，微循環(huán)障礙，機體防御機能減弱有關。 A、控制血糖，每天監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，監(jiān)測血糖變化。B會陰擦洗2次，無并發(fā)癥盡早拔除尿管，防止發(fā)生泌尿系感染。C加強病房管

24、理，減少陪護及探視人員，防止發(fā)生交叉感染。每天室內通風2次.D嚴格無菌技術原則E每天監(jiān)測孕婦生命體征，注意體溫變化，有無發(fā)熱。F保持病室及床單元清潔、干燥、舒適，囑孕婦注意個人衛(wèi)生。,健康教育 向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關知識，妊娠合并糖尿病對母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情穩(wěn)定，血糖水平控制良好，不會對母兒造成較大危害，鼓勵孕婦及家屬以積極的心態(tài)面對壓力，幫助澄清錯誤的觀念和行為。囑孕婦加強產前檢查，遵醫(yī)囑

25、控制飲食、適度運動和正確用藥，盡量將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?，以促進母兒健康保持會陰清潔干燥，注意觀察惡露情況，預防產褥感染及泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵母乳喂養(yǎng)，接受胰島素治療的母親，哺乳不會對新生兒產生不利影響。定期接受產科及內科復查，對其糖尿病病情進行重新評價。產后應長期避孕，不宜采用藥物避孕及宮內避孕器具。,【效果評價】,1. 護理對象妊娠、分娩經過順利，母嬰健康。2. 孕婦能列舉有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顧能力。