壓瘡的護理措施課件

1、壓瘡的護理措施,,壓瘡的概念,壓瘡的最新定義——2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP)壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉、和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。,壓瘡易發(fā)人群,神經系統疾病患者：如昏迷、癱瘓者，自主活動能力喪失，長期臥床，身體局部組織長期受壓。肥胖患者：過得的機體使承重部位的壓力增加。身體衰弱、營養(yǎng)不良患者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護。水腫患者：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增

2、加了對承重部位的壓力。疼痛患者：為避免疼痛而處于強迫體位，機體活動減少。石膏固定患者：翻身，活動受限。大小便失禁患者：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。發(fā)熱患者：體溫升高可致排汗增多，汗液可刺激皮膚。使用鎮(zhèn)靜藥患者：自主活動減少。,壓瘡的好發(fā)部位,多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經常受壓的骨隆突處?！　⊙雠P位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟?！　扰P位：好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖

3、部，膝關節(jié)的內、外側及、內外踝。俯臥位：好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。   坐位：坐骨結節(jié),懷疑深層組織損傷,處理：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護。,Ⅰ期壓瘡：在骨隆突處皮膚出現局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。,Ⅰ期壓瘡：,處理：解除壓力水膠

4、體敷料覆蓋，避免局部繼續(xù)受壓，促進上皮組織的修復。加強翻身。,Ⅱ期壓瘡,表皮和真皮缺失，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。,處理：滲出少的創(chuàng)面：使用水膠體敷料。有水皰者先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水皰內的液體。表淺的潰瘍，根據滲液的量選擇薄或厚的泡沫敷料。加強翻身。,Ⅲ期壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡?/p>

5、有潛行或竇道。,處理：有針對性的選擇各種治療護理措施應盡量保持局部清潔、以外科無菌換藥法處理瘡面，增加營養(yǎng)的攝入，促進創(chuàng)面愈合,Ⅳ期壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。,處理：清除壞死組織及異物，以外科無菌換藥法處理瘡面，減低感染機會。,難以分期的壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色、和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。,處理：

6、清除壞死的腐痂及壞死組織，以外科無菌換藥法處理瘡面，促進創(chuàng)面愈合。,壓瘡的預防措施,預防壓瘡關鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作中應做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。,壓瘡的預防措施,1、避免局部組織長期受壓 1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協助患者經常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次

7、。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，、海綿墊等。 3）、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調節(jié)松緊，襯墊應平整、柔軟，如發(fā)現石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調整。,壓瘡的預防措施,2

8、、避免摩擦力和剪切力作用 1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產生摩擦。 2）、協助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現象。3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。 4）、使用便盆時應協助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。,壓瘡的預防措施,3、避免局部潮濕等不良刺激 1）、保持患者皮膚

9、和床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。 2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。,壓瘡的預防措施,4、促進局部血液循環(huán) 1）、對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。 2）、經常檢查按摩受壓部位；蘸少許紅花酒精

10、用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3-5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。 3）、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。,壓瘡的預防措施,5、改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病 對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮進行鼻飼或靜脈補充。,壓瘡健康指導,向患者家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，指導其學會預防

11、壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，是患者及家屬積極配合并參與活動。,1、有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施,①預防壓瘡的關鍵措施流程：,②預防危重患者足跟壓瘡5步流程,③Braden計分表評分和結果處理操作流程,第一步：選擇對象：所有新入院或轉入患者、病情發(fā)生變化時,,第二步:使用Braden計分表評估計分,第三步:采用詢問、觀察和檢查方法現場評估,第四步:累計6項計分值，判斷壓瘡發(fā)生的危險程度,

12、15~16分為壓瘡發(fā)生低度危險（15~17）,13~14分為壓瘡發(fā)生中度危險,≤12分為壓瘡發(fā)生的高度危險,告知患者或家屬，按指南執(zhí)行預防護理,告知患者或家屬，按指南執(zhí)行預防護理,告知患者或家屬并簽名，填寫高危評估表，按指南執(zhí)行預防護理，上報傷口護理小組或護理部,,,,,,,,,④減壓裝置或減壓敷料選擇和使用,第一步：選擇對象：Braden計分≤12分、或臥床、或癱瘓、或坐輪椅、或病情危重、或意識不清、或手術需要制動時間≥24h患者,,

13、第二步：選擇減壓裝置或敷料：根據現有或可有資源選擇減壓墊、床墊或（和）敷料,第三步：使用方法：按照說明書和相關操作流程正確使用,第四步：評價效果：對不同的減壓裝置使用一致性標準評價效果,全身使用減壓床墊者至少每4h翻身并檢查皮膚一次。無壓瘡或皮膚破潰為有效。無壓瘡或皮膚破潰為有效,局部使用減壓墊者至少每2h翻身瘡并檢查皮膚一次。無壓或皮膚破潰為有效無壓瘡或皮膚破潰為有效,局部使用減壓敷料者至少每2h翻身并檢查減壓敷料有無移位和污染，每班

14、檢查皮膚一次。無壓瘡或皮膚破潰為有效,第五步：如出現壓瘡及時處理：上報、分析原因、采取對策,如有壓瘡發(fā)現、及時報告病房護士長。護士長或骨干現場查檢,當日上報醫(yī)院傷口護理小組,護士長召集相關護士，分析原因。制定對策，改進措施，與經治醫(yī)師溝通與傷口護理小組溝通,告知患者或家屬說明已經采取的措施和修訂的計劃，取得配合分工合作,,,,,,,,,,,,⑤壓瘡發(fā)生危險或壓瘡發(fā)生報告流程,,,,現場查看組織會診定期檢查,Brade計≤12分或已有

15、壓瘡，當日網上上報壓瘡干預指導組,當日報告護士長，科護士長核查。當日報告經治醫(yī)師,24h內報告護理部或傷口護理小組,⑥局部使用減壓敷料,⑦減壓敷料應用評價和更換流程,第一步：評估所有敷料是否處于良好的功能狀態(tài),,,敷料無污染、無移位,,可連續(xù)使用7~10天再更換（根據敷料的材質）,敷料污染、移位、卷邊，皮膚過敏發(fā)紅，甚至水皰出現,敷料外層可見滲液，表明有傷口出現；滲液范圍擴大，表明滲液增加,第二步：評估需要更換敷料指征,,第三步：按照

16、敷料使用操作流程更換，過敏者需要更換安全的產品,第四步：密切觀察使用過程中局部皮膚的變化和患者反應，需要時隨時調整,,,,,,⑨術后預防患者發(fā)生壓瘡的護理流程,,患者回病房時除監(jiān)測生命體征外，與麻醉科護士交接皮膚完整性及有無壓紅并記錄、簽字,負責護士采用Braden計分表進行評分,根據分值結果采取相應的預防護理,根據分值結果采取相應的預防護理,糖尿病、年齡≥70歲、肥胖或極度消瘦、特殊復雜手術（心肺手術、顱腦手術、器官移植手術等）、低溫