上海市二級綜合醫(yī)院等級評審標準與方法解讀

1、上海市二級綜合醫(yī)院等級評審標準與方法解讀,上海市醫(yī)院綜合評價（評審）中心,評審流程,必備標準：衛(wèi)生局負責審核,準入標準：評審中心預審,,,,,,,準入標準專家組長現(xiàn)場核實,基本標準管理專家現(xiàn)場評審,技術標準技術專家現(xiàn)場評審,,現(xiàn)場評審,基本標準評審1、誰來評實行專家負責制、組長負責制,2、如何評,現(xiàn)場查看資料查閱病案檢查專業(yè)理論與技術操作考核人員訪談患者追蹤系統(tǒng)追蹤,醫(yī)院管理檢查分工,院長： 依法執(zhí)業(yè)、

2、院務公開 組織機構和計劃管理 人力資源管理 科研教學管理后勤副院長：應急管理 后勤保障管理 醫(yī)學裝備管理 精神文明建設、醫(yī)德醫(yī)風管理與社會評價信息組： 信息管理財務組： 財務、收費、審計管理,醫(yī)政檢查分工—醫(yī)政管理及醫(yī)技組,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量

3、管理與持續(xù)改進醫(yī)療技術管理臨床路徑和單病種質量持續(xù)改進“非計劃再次手術”的管理醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進醫(yī)療保險服務和價格管理加強投訴管理，妥善處理醫(yī)患關系醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進,評審內容,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)務處—資料檢查,醫(yī)療質量管理組織（相關委員會）醫(yī)療質量管理與改進體系（院長－職能科室－科主任）醫(yī)療制度建設與完善：落實和改進、效果等資料醫(yī)療風險管理：職能部門指導、監(jiān)

4、管、評價、反饋，減 少負面事件發(fā)生 醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫手術分級管理：手術醫(yī)師分級授權制度、資格能力評價 與再授權機制及考評機制；長效管理；結果公示多部門質量管理協(xié)調相關資料,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)院感染—資料檢查管理組織和人員配置：醫(yī)院感染管理委員會，有專職人員培訓與教育：全員1次/年。重點部門護士長經(jīng)培訓上崗合理使用抗菌藥物：有細菌耐藥

5、監(jiān)測和預警反饋資料院感監(jiān)控：根據(jù)要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因 素、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理制度及落實消毒隔離：消毒隔離工作符合國家要求；醫(yī)務人員能獲得及 正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點 部門、重點部位的管理符合要求,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)院感染 訪談員工醫(yī)院感染相關基礎知識的知曉情況醫(yī)院感染的定義、暴發(fā)概念、報告與處置

6、流程的掌握情況消毒隔離工作規(guī)范及正確使用消毒和防護用品知曉情況現(xiàn)場檢查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解消毒、隔離、標識和防控措施落實情況醫(yī)療廢物分類收集點標識、廢物分類及存放容器是否符合要求重點部門消毒隔離設施與工作規(guī)范,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,糾紛辦資料檢查或員工訪談（相關職能科室）職責明確，專職人員接待投訴《重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案》，宣傳和培訓

7、投訴檔案完整，有處理及整改意見、匯總分析,可追溯醫(yī)療投訴與醫(yī)師、科室和職能部門工作考核掛鉤醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定及時上報現(xiàn)場檢查或訪談患者及家屬顯著部位公布投訴電話、信箱，方便患者的投訴處理流程,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)保辦醫(yī)保服務管理能及時公示相關醫(yī)療保險政策、法規(guī)（存檔資料）醫(yī)保信息與自負費用的診療項目告知患者醫(yī)?；颊唛T急診復診率不超醫(yī)保局下達指標★費用控制管理本市醫(yī)?；颊咦再M藥品和自費項目總費用不超過

8、 醫(yī)?；颊呖傎M用的15%本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用不超過醫(yī)保局控制標準 （以上2條數(shù)據(jù)記錄于表單）,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,藥劑科資料檢查管理組織和人員配置：藥事管理委員會，規(guī)章制度、崗位職責；主 任資質；藥學人員比例；各種培訓及繼續(xù)教育資料藥品管理采－網(wǎng)上采購≥95% ，不超 “一品兩規(guī)”，落實基本藥物制度，《基本用藥供應目錄》外的藥品采購須藥事會審批管－藥品質量監(jiān)督管理制度；處方管理

9、；臨床藥師指導臨床用藥，有藥歷；自制制劑批準文號存－“毒、麻、精、放”、高危、易制毒應實行“三級五?！惫芾碛茫踩盟?，不良反應及藥害事件監(jiān)測，合理使用抗菌藥物,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,藥劑科人員訪談藥學人員相關藥事法律、法規(guī)和規(guī)章藥事管理委員會成員對委員會會議內容藥庫人員藥品質量問題報告途徑現(xiàn)場檢查中藥飲品管理藥庫布局特殊藥品“三級五?！惫芾砗途緲俗R藥品貯存和效期情況藥品管理信息系統(tǒng)，與HIS 信息系

10、統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,影像科資料檢查科室管理和人員資質：科室質量管理小組；規(guī)章制度、職責、常 規(guī)；科主任和專業(yè)組長任職資格；專業(yè) 技術人員放射專業(yè)資質；彩超上崗證科室設置和服務管理：質量管理：定期校驗放射診療及相關設備技術指標和安全、防護

11、 性能的記錄；圖像質量評價活動記錄，并有改進措施超聲科儀器設備使用管理：制度和使用、維護、探頭消毒記錄影像和超聲診斷報告規(guī)范：,評審內容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,影像科現(xiàn)場檢查X線機、CT、MRl 、DSA、超聲等設備醫(yī)學影像診斷報告，查醫(yī)師資質，并有上級醫(yī)師復核簽字人員訪談儀器設備使用管理、維護、超聲探頭消毒等知曉情況放射防護知識知曉情況,醫(yī)政檢查分工—醫(yī)政管理內、外組,評審內容與方法－醫(yī)政（內、外）,

12、醫(yī)療質量管理責任體系（科室質量管理小組）醫(yī)療制度與規(guī)章（科室）教育培訓與考核診療組織體系（三級查房組織體系） 手術分級管理和手術醫(yī)師能力評價病情評估診療行為規(guī)范手術預防性抗菌藥物應用非計劃再次手術管理醫(yī)療服務連貫性出院指導患者安全患者權益,評審內容,評審內容與方法－醫(yī)政（內、外科室）,評審方法：評估重點領域訪談醫(yī)護人員采訪患者及家屬查看記錄 查 問 看,外科病區(qū)現(xiàn)場評審流程圖,手術科室圍手術

13、期評審流程圖,科室質量控制內容： 有針對性地訪談科主任關于科室質量的管理理念和舉措，包括病史書寫質量評價、抗菌藥物使用管理、院感控制、醫(yī)療安全管理、疑難危重病例討論、績效分析、費用控制、縮短住院天數(shù)的具體措施、單病種和臨床路徑的開展情況及相應的質量改進措施,科室年度計劃和總結： 是否與醫(yī)院總體目標相一致 包括績效管理、醫(yī)療業(yè)務開展如適宜技術拓展、科 研項目立項、教學計劃、醫(yī)師繼續(xù)教育及培訓、

14、醫(yī) 師操作能力評價與再授權管理、精神文明建設等,評審內容與方法－醫(yī)政（內、外）,ICU科室管理：管理小組、制度職責常規(guī)、預案、信息管理系統(tǒng)等人員資質：準入、資質、培訓、心肺復蘇知識技能、培訓基地科室設置、布局：床位數(shù)2%、使用率、醫(yī)師：床位≥0.5-0.8:1、 護士：床位≥2.5-3:1、環(huán)境流程布局質量管理：入出ICU標準、危重程度評分、診療質量評價設施設備：設備配置及使用、

15、藥品及耗材管理、設備調配院感監(jiān)控：無菌操作、消毒隔離、手衛(wèi)生、院感控制、家屬探訪,評審內容與方法－醫(yī)政（內、外）,血液凈化室科室管理、人員資質：管理小組、制度職責、培訓、預案等科室設置、布局及服務：科室質量管理：診療規(guī)范、常規(guī)、登記、病案管理及數(shù)據(jù)庫設施設備：設備檔案、使用期限、庫房環(huán)境等院感監(jiān)控：院感監(jiān)測、傳染患者隔離、廢棄物處理、設備消毒透析液質量管理：透析器復用管理：復用要求、禁忌癥、記錄,評審內容與方法－醫(yī)政（病

16、案、查房）,病史質量及單病種檢查—采用統(tǒng)一表單三級查房—內外科各一個病區(qū)病區(qū)核心制度落實—六本臺帳病案管理,醫(yī)政檢查分工－門急診組,評審內容與方法－門急診管理,門診—資料檢查門診工作制度：門診規(guī)章制度、各級人員崗位職責等 預檢、分診流程預約診療服務：預約診療工作制度、流程、停診監(jiān)測， 登記，預約比例、中長期復診預約等門診醫(yī)療服務質量監(jiān)控：對照門診工作制度

17、檢查日常監(jiān) 管記錄、投訴處理記錄、門診病史書寫質量等,評審內容與方法－門急診管理,門診—實地察看,門診醫(yī)療服務信息公開： 院務公開形式包括公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公 告欄等，公開內容包括出診信息，患者權利義務告知， 健康宣教內容、醫(yī)保政策、價格公示、投訴方式等 門診就診環(huán)境：建筑布局、分層掛號收費、就診流程、 便民措施、控煙標識及措施等,評審內容與方法－門急診管理,

18、門診—實地察看,門診設置和醫(yī)師配置：內、外、婦、兒、中醫(yī)等科每周5天有高級職 稱醫(yī)師出診，中醫(yī)門診開設專業(yè)等 門診診療服務：準時開診情況、隱私保護、身份識別、姓名索引、 特殊人群就診優(yōu)先安排、診療服務連續(xù)性、戒煙門診、志愿服務等 輔助科室服務：便捷性（報告時限），安全性（身份核對識別、條 形碼、門診藥房相似藥品存放警示、用藥咨詢、處方調配核對）， 合理性（抗菌藥物分級管

19、理）等,評審內容與方法－門急診管理,門診—訪談,門診醫(yī)務人員： 發(fā)熱病人的分流處置、預約診療服務、衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章 制度、崗位職責、醫(yī)德醫(yī)風、窗口服務規(guī)范等知曉情況患者：門診診療服務：準時開診情況、隱私保護、身份識別、特殊人群就 診優(yōu)先安排、診療服務連續(xù)性、診療服務滿意度等輔助科室服務：便捷性（報告時限）、安全性（身份核對識別、條 形碼、用藥咨詢）,評審

20、內容與方法－門急診管理,感染性疾病科門診（發(fā)熱、腸道、肝炎門診）,資料檢查 科室管理：科室規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、工作流程、 質控小組及質控記錄、上崗資質、治療統(tǒng)計等 疫情監(jiān)控：監(jiān)控網(wǎng)絡、疫情報告、全員培訓、應急演練等,實地察看 門診服務：獨立設置、三區(qū)劃分、防護消毒、篩查措施,訪談 醫(yī)務人員：突發(fā)應急事件處置、防護、消毒、污物處置、 院感知識、疫

21、情報告、培訓及演練情況,評審內容與方法－門急診管理,急診—資料檢查,科室管理：科室規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、工作流 程、質控小組及質控記錄、應急預案及演練、 急救技能培訓資料、“危急值”處置等人員配備：職稱、資質、醫(yī)護人員梯隊,評審內容與方法－門急診管理,急診—實地察看,基本條件： 場所、布局、綠色通道、搶救室面積、 急救設施、設備和藥品配置等醫(yī)療服

22、務質量：先搶救后付費、預檢分診、分區(qū)救治、 常見急救流程、急診患者入院便捷性、 留觀處置（留觀時限）、連續(xù)醫(yī)療服 務、急診文書書寫質量等,評審內容與方法－門急診管理,急診訪談醫(yī)護人員： “危急值”處置、院感知識、應急預案知曉情況 考核各種搶救設備、心肺復蘇技能、氣管插管、 深靜脈置管、呼吸機應用、心電復律、創(chuàng)傷急救 等基本技能操作訪談患者

23、： 是否先搶救后付費、入院便捷性、隱私保護等,評審內容與方法－門急診管理,急診ICU,訪談醫(yī)護人員：“危急值”處置、院感知識、應急預案知曉情況 急救技能培訓：各種搶救設備、心肺復蘇技能、氣管 插管、深靜脈置管、呼吸機應用、心 電復律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作,評審要求,多視角考量消防應急維護與尊重患者權益院感知識廢物處置控煙等,評審要求,標準的掌握