腦外傷康復

1、腦外傷康復,醫(yī)院康復科,主要內(nèi)容,概述臨床特點康復評定康復治療康復結(jié)局,概 述,流行病學,腦外傷（traumatic brain injury , TBI）指頭顱部、特別是腦受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷，可導致意識障礙、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙。患病率：783.3 / 10萬人口。發(fā)病率：男性高于女性，約為2:1。死亡率：老年人高于青壯年，男性3～4倍于女性。可以發(fā)生在各年齡組，但青少年、老年人居多。常見原因

2、：交通事故、工傷事故、意外墜落、運動損傷、失足跌倒、難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)傷等。戰(zhàn)時如槍傷、炸傷等火器傷等。,病理生理,暴力作用于頭部的方式直接暴力間接暴力 按外傷后腦組織是否與外界相通閉合性腦外傷開放性腦外傷原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部時直接造成的腦損害，局部腦損傷如腦震蕩、腦挫裂傷，彌漫性腦損傷如原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷等。繼發(fā)性腦損傷指在受傷一定時間后在原發(fā)性損傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦病變，主要有腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦壓增高

3、、腦移位和腦疝等。,腦外傷康復,利用各種康復手段，對患者身體上、精神上、職業(yè)上的功能障礙進行訓練，使其功能缺陷消除或減輕。最大限度地恢復正?；蜉^正常的生活、勞動能力并參加社會活動。其康復的復雜性、難度遠遠大于腦血管病。,臨 床 特 點,臨床表現(xiàn),意識障礙 頭痛、嘔吐 生命體征的改變 眼部征象 神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征 腦疝,主要類型的腦外傷,腦震蕩 傷后立即發(fā)生短暫的意識障礙，一般不超過半小時清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘而

4、不能敘述當時的受傷經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性特征CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)一般認為是最輕微的一種腦外傷,主要類型的腦外傷,腦挫裂傷 不同程度的意識障礙與損傷部位相關(guān)的局灶癥狀和體征：偏癱與失語顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及 中線結(jié)構(gòu)移位情況,主要類型的腦外傷,彌漫性軸索損傷 腦實質(zhì)的彌漫性損傷主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時間長，一

5、般無中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓，但占位效應常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴重神經(jīng)功能障礙,主要類型的腦外傷,原發(fā)性腦干損傷 腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點、片狀出血傷后立即出現(xiàn)意識障礙，特點是昏迷程度深，持續(xù)時間長和恢復過程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴重者可迅速

6、導致死亡 MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍,主要類型的腦外傷,顱內(nèi)血腫 按血腫來源和部位分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，以硬膜外和硬膜下者為常見按傷后血腫癥狀出現(xiàn)的時間分為：急性、亞急性和慢性三種，以急性者為常見意識障礙的演變?nèi)齻€階段外傷后原發(fā)性昏迷中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期繼發(fā)性昏迷,臨床處理,病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 特殊檢查：頭顱CT或MRI掃描、ICP監(jiān)測及EEG、腦EP檢

7、查腦水腫治療：脫水藥物 手術(shù)治療 對癥治療與并發(fā)癥的處理,早期治療的重點是及時處理繼發(fā)性腦損傷如腦水腫、顱內(nèi)血腫，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)。,康 復 評 定,康復評定,腦外傷嚴重程度的評定 認知功能障礙的評定 感知障礙的評定 行為障礙的評定,言語障礙的評定 運動障礙的評定 日常生活活動（ADL）能力的評定 其他功能障礙的評定,評定內(nèi)容的各方面,評定內(nèi)容,醫(yī)學方面

8、 病史、發(fā)病情況和病因 輔助檢查結(jié)果(如X線、CT、MRI等) 預防 呼吸狀況 吞咽困難 膀胱、直腸功能

9、 皮膚用藥情況,評定內(nèi)容,感覺運動功能視力和聽力 視－空間能力感覺－輕觸覺、痛覺、運動覺、位置覺 肌力、肌張力 異常運動模式 平衡與協(xié)調(diào)性運用能力姿勢 運動速度和運動質(zhì)量保持姿勢和平衡的運動技巧功能運動,評定內(nèi)容,功能狀態(tài)床上活動體位轉(zhuǎn)移坐和站的能力平衡步行與步態(tài)上下樓梯戶外活動 高水平活動(包括體育運動)在

10、變化環(huán)境中的功能工作或?qū)W習能力,定量平衡能力評定,,,評定內(nèi)容,認知/交流/行為方面覺醒水平注意力定向力記憶力交流能力行為情況高級認知功能,評定內(nèi)容,心理學方面受傷前功能狀況神經(jīng)心理學或心理學評價教育和職業(yè)情況社會方面家庭狀況經(jīng)濟和保險情況住房或出院后的環(huán)境,評定的重點應特別強調(diào)在認知及行為等方面,腦外傷嚴重程度的評定,主要依據(jù)昏迷的程度與持續(xù)時間創(chuàng)傷后遺忘（post traumatic amnesia

11、, PTA）持續(xù)的時間 臨床上常采用以下量表來評定格拉斯哥昏迷量表Galveston定向力及記憶遺忘量表,格拉斯哥昏迷量表,內(nèi)容 標 準 評分 睜眼反應 自動睜眼 4

12、 聽到言語、命令時睜眼 3 刺痛時睜眼 2

13、 對任何刺激無睜眼 1 運動反應 能執(zhí)行簡單命令 6 刺痛時能指出部位

14、 5 刺痛時肢體能正?；乜s 4 刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 3

15、 刺痛時軀體出現(xiàn)異常伸展(去大腦強直) 2 對刺痛無任何運動反應 1 言語反應 回答正確

16、 5 回答錯誤 4 用詞不適當，但尚能理解含義

17、 3 言語難以理解 2 無任何言語反應

18、 1,,,,,腦外傷嚴重程度的評定,腦外傷嚴重程度的評定,計分3 ～15分；≤ 8分屬昏迷，≥ 9分不屬昏迷；得分越低，昏迷越深，傷情越重。根據(jù)GCS計分及昏迷時間長短，分為以下四型：輕型：GCS 13～15分，傷后昏迷時間為20分鐘之內(nèi)；中型：GCS 9～12分，傷后昏迷時間為20分鐘～6小時；重型：GCS 6～8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上；特重型：GCS 3～5分。,Galveston定向力及記憶遺忘量表

19、,姓名 性別：男 女 出生日期： 年 月 日 診斷檢查時間： 受傷時間： 1．你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么時候?(4分) 你現(xiàn)在在哪里?(4分) 2．你現(xiàn)在在什么地方：城市名(5分) 醫(yī)院(不必陳述醫(yī)院名稱)3．你在哪一天入這家醫(yī)院的?(5分) ？你怎么被送到醫(yī)院里的?(5分)‘4．受傷后你能記住的第一件事是什么?(

20、5分) 你能詳細描述傷后記住的第一件事嗎?(5分)(例如：某天、某時、伴隨情況等)5．你能描述事故發(fā)生前的最后一件事嗎?(5分) 你能詳述傷前記住的第一件事嗎?(5分)(例如：時間、地點、伴隨情況等)6．現(xiàn)在是什么時間?(最高分5分，與當時時間相差半小時扣1分，依次類推，直至5分扣完為止)。7．今天是星期幾?(與正確的相差1天扣1分)8．現(xiàn)在是幾號(與正確日期相差1天扣1分，直至扣完5分為止)9．現(xiàn)在是幾月份(

21、與正確月份相差1月扣1分，最多可扣15分),腦外傷嚴重程度的評定,根據(jù)PTA時間的長短，將腦外傷的嚴重性分為以下四級：PTA ﹤1小時 － 輕度；PTA 1～24小時 － 中度；PTA 1～7天 － 重度；PTA ﹥7天 － 極重度。,認知功能障礙的評定,認知（cognition）是指人們認識與知曉（理解）事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程腦外傷時大腦皮質(zhì)常常受累，因而可出現(xiàn)各種認知功能障

22、礙 認知功能障礙常常成為腦外傷患者康復中的重要問題 認知障礙的評定主要涉及記憶、注意、思維及成套測驗等,認知功能障礙的評定,Rancho Los Amigos （RLA）認知功能分級 認知障礙的成套測驗 記憶功能的評定 注意的評定 思維的評定 嚴重認知障礙的評定,Rancho Los Amigos 認知功能分級（RLA）,認知障礙的成套測驗,神經(jīng)行為認知狀況測試 (NCSE)評估內(nèi)容：定向、專注、語言（理解、復述和命名）

23、、結(jié)構(gòu)組織、記憶、計算、推理（類似性、判斷）能比較敏感地反映認知能力的問題所在及認知障礙的程度操作比較方便，結(jié)果可以圖示，比較直觀洛文斯頓作業(yè)治療用認知評定(LOTCA) 評定內(nèi)容：定向力、知覺、視運動組織及思維運作檢查，共20項測驗反映定向、視失認、命名、空間失認、失用、單側(cè)忽略、視空間組織推理能力、顏色失認、失寫、思維運作、注意力等基本涵蓋了認知功能的各個方面，操作簡單，實用性強是臨床康復中評定認知功能的敏感、系統(tǒng)的指

24、標,記憶功能的評定,記憶對過去經(jīng)歷過的事物的一種反應對獲得的信息的感知及思考（又稱編碼）、儲存和提取的過程分為長時記憶、短時記憶和瞬時記憶三種評估量表韋氏記憶量表（WMS) Rivermead行為記憶測試 (RBMT)臨床記憶量表,注意的評定,注意對事物的一種選擇性反應是心理活動對一定事物的指向和集中使人們清晰地認知周圍現(xiàn)實中某一特定的對象，避開不相關(guān)的事物根據(jù)參與器官的不同聽覺注意視覺注意,注意的評定,視跟

25、蹤和辨認測試 視跟蹤 形態(tài)辨認 劃消字母測試 數(shù)或詞的辨別注意測試 聽認字母測試背誦數(shù)字 詞辨認,注意的評定,思維的評定,思維對客觀事物間接性的、概括性的反映。反映的客觀事物共同的、本質(zhì)的特征和內(nèi)在聯(lián)系。心理活動最復雜的形式，認知過程的最高級階段 。分類：集中（或求同）思維、分散（或求異）思維；動作思維、形象思維、抽象思維。過程：分析、綜合、比較、抽象與概括、系統(tǒng)化、具體化等，其中分析與綜合是基本的。,思維的評

26、定,可選自認知功能成套測驗中某些分測驗 還可用以下一些方法從一個系列的圖形或數(shù)字中找出其變化的規(guī)律。將排列的字、詞組成一個有意義的句子。比擬填空或給出某些詞語的反義詞。成語或諺語的解釋，如“一石二鳥”、“瓜田李下”、“三個臭皮匠，頂?shù)蒙弦粋€諸葛亮”等。假設(shè)突發(fā)情況下的如何應變，如赴約路上遇到塞車，將要遲到該怎么辦等。,嚴重認知障礙的評定,腦外傷后嚴重認知障礙即外傷性癡呆記憶、注意、思維、言語等認知領(lǐng)域嚴重的認知衰退。影響

27、到患者的日常生活活動與社會交往。簡易精神狀態(tài)檢查（Mini mental status examination , MMSE）長谷川癡呆量表（Hasegawa dementia scale , HDS）,感知障礙的評定,單側(cè)忽略Albert劃杠測驗 字母刪除試驗（Diller測驗） 高聲朗讀測驗 平分直線測驗,疾病失認 視覺失認 Gerstmann綜合征 左右失定向 手指失認 失寫 失算,失認癥的評定,感知障礙的

28、評定,結(jié)構(gòu)性失用運動性失用 穿衣失用意念性失用意念運動性失用,失用癥的評定,行為障礙的評定,典型的行為障礙,發(fā)作性失控 額葉攻擊行為 負性行為障礙,言語障礙的評定,腦外傷患者常見的言語障礙,言語障礙的評定,言語錯亂：腦外傷早期最常見的言語障礙答非所問但言語流暢，沒有明顯的詞匯與語法錯誤。失定向：時間、空間、人物等定向障礙十分明顯。缺乏自知力：不承認自己有病，不能配合檢查，且意識不到自己的回答是否正確。,運動障礙的評定,

29、肌力肌張力痙攣偏癱平衡障礙共濟失調(diào),情緒障礙的評定,腦外傷患者常見的情緒障礙,漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale , HAMA） 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale , HAMD）,日常生活活動（ADL）能力的評定,基本ADL（basic ADL，BADL ）Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel 指數(shù)（MBI）功能獨立性評定（FIM）工具性ADL

30、（instrumental ADL, IADL ）社會功能活動問卷（functional activities questionnaire , FAQ）,,,康 復 治 療,康復治療原則,早期介入；全面康復；循序漸進；個體化治療；持之以恒。,康復治療三階段,急性期康復 恢復期康復 后遺癥期康復,急性期康復,腦外傷病人的生命體征穩(wěn)定顱內(nèi)壓持續(xù)24小時穩(wěn)定在2.7kPa（20mmHg）以內(nèi)此期的康復治療目標防治各種并

31、發(fā)癥提高覺醒能力促進創(chuàng)傷后的行為障礙改善促進功能康復,一般康復處理,床上良肢位擺放；定時翻身與拍背；指導體位排痰引流；各關(guān)節(jié)被動活動；牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時應用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位；盡早開始床上活動和坐位、站位的練習；理療、按摩、針灸、高壓氧等。,良肢位擺放仰臥位(A)健側(cè)臥位(B)患側(cè)臥位(C),A,B,C,抗痙攣夾板,對掌夾板,支持腕處于中立位，或略背伸位，拇對掌位。,充氣夾板,褥瘡,,,綜合促

32、醒治療,聽覺刺激 視覺刺激 穴位刺激 高壓氧治療,創(chuàng)傷后行為恢復過程中的康復治療,創(chuàng)傷后遺忘癥康復躁動不安的康復處理,創(chuàng)傷后遺忘癥康復,康復訓練方法視覺記憶地圖作業(yè)彩色積木塊排列日常生活活動安排,躁動不安的康復處理,排除引起躁動不安的一些原因 環(huán)境管理：降低刺激的水平和病人周圍認識的復雜性減少或降低環(huán)境中的刺激水平避免病人自傷或傷害別人 降低病人的認知混亂 允許病人情感宣泄 藥物應用,恢復期康

33、復,急性期過后，生命體征已穩(wěn)定1～2周后可開始此期的康復治療目標最大限度地恢復病人的運動、 感覺、認知、語言等功能提高生活自理能力提高生存質(zhì)量,,認知障礙的康復治療,根據(jù)RLA分級標準，采用相應的治療策略早期(Ⅱ、Ⅲ)：進行軀體感覺方面的刺激，提高覺醒能力，使其能認出環(huán)境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：減少定向障礙和言語錯亂，進行記憶、注意、思維的專項訓練，訓練其組織和學習能力后期(Ⅶ、Ⅷ)：增強在各種環(huán)境中的獨立和

34、適應能力，提高在中期獲得的各種功能的技巧，并應用于日常生活中,改善自知力的康復訓練,改善患者對自己缺陷的察覺 改善患者的感知功能 改善患者判斷行為是否成功的知覺 改善患者對現(xiàn)存缺陷和遠期目標之間差距的認識,注意障礙的康復訓練,猜測作業(yè)刪除作業(yè) 時間作業(yè) 順序作業(yè),,,單側(cè)空間忽略者書面臨摹試驗的表現(xiàn),,單側(cè)空間忽略者書面刪除試驗的表現(xiàn),,單側(cè)空間忽略者線段二等分試驗,,單側(cè)空間忽略者書寫障礙者的筆劃,記憶障礙的康復治療,運用

35、環(huán)境能影響行為的原理日復一日地保持恒定、重復的常規(guī)和環(huán)境控制環(huán)境中信息的量和呈現(xiàn)條件充分利用環(huán)境中的記憶輔助物教會患者充分利用內(nèi)部策略和外部策略藥物治療多奈哌齊（安理申）卡巴拉?。ò鼓埽┦級A甲（哈伯因）,內(nèi)部策略,背誦 PQRST法 P（preview）―― 先預習要記住的內(nèi)容 Q（question）――向自己提問與內(nèi)容有關(guān)的問題 R（read）――為了回答問題而仔細閱讀資料 S（state）――反復陳述閱

36、讀過的資料 T（test）――用回答問題的方式來檢驗自己的記憶精細加工 兼容 自身參照 視意象 首詞記憶法 編故事法,外部策略,日記本時間表 地圖 鬧鐘、手表和各種電子輔助物 分解法修改外部環(huán)境言語或視覺提示,思維障礙的康復訓練,提取信息排列順序物品分類從一般到特殊的推理問題及突發(fā)情況的處理計算和預算,電腦在認知障礙康復訓練中的應用,作業(yè)應有穩(wěn)定的、可被控制的難度訓練過程能培

37、養(yǎng)患者的能力指導語簡明易懂反應形式一致內(nèi)容與年齡相符有饋方法患者樂于接受記錄能夠保存,,,感知障礙的康復治療,失認癥的康復訓練失用癥的康復訓練,失認癥的康復訓練,單側(cè)忽略訓練法不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)；站在忽略側(cè)與患者談話和訓練；對忽略側(cè)給予觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激；將患者所需物品放置在忽略側(cè)，要求其用健手越過中線去拿取；鼓勵患側(cè)上下肢主動參與翻身，必要時可用健手幫助患手向健側(cè)翻身；在忽

38、略側(cè)放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對患側(cè)的注意；閱讀文章時，在忽略側(cè)一端放上色彩鮮艷的標尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，從邊緣處開始閱讀，避免漏讀。,失認癥的康復訓練,視覺空間失認訓練法顏色失認面容失認 讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等讓患者按要求用火柴、積木、拼板等構(gòu)成不同圖案垂直線感異常,失認癥的康復訓練,Gerstmann綜合征訓練法左、右失認 手指失認失讀失寫,,失認癥的康復訓練,觸舉失認

39、(失實體覺)訓練法利用人的輪廓圖或小型人體模型刺激患者身體某一部分，讓其說出該部分的名稱說出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激身體的該部分看圖說明，讓患者按要求指出身體的各部分和說出身體各部位名稱,失用癥的康復訓練,結(jié)構(gòu)性失用 運動失用 穿衣失用 意念性失用意念運動性失用,行為障礙的康復治療,創(chuàng)造適當?shù)沫h(huán)境 藥物治療 行為治療 對所有恰當?shù)男袨榻o予鼓勵拒絕獎勵不恰當行為不恰當行為發(fā)生后杜絕一切鼓勵與獎勵不恰當行

40、為發(fā)生后應用懲罰極嚴重或頑固的不良行為發(fā)生后，給以患者所厭惡的刺激,后遺癥期康復,康復治療目標使患者學會應付功能不全狀況學會用新的方法來代償功能不全增強患者在各種環(huán)境中的獨立和適應能力回歸社會,康復治療措施,繼續(xù)加強ADL的訓練，提高生活質(zhì)量 矯形器與輪椅的訓練 繼續(xù)維持或強化認知、言語等訓練 物理治療因子與傳統(tǒng)療法等 復職前訓練,康 復 結(jié) 局,預 后,主要受傷情嚴重程度、腦損傷的性質(zhì)與部位等影響還與患者受傷至接

41、受治療的時間、臨床與康復治療、患者的年齡與身體狀況等因素有關(guān) 要考慮到患者的功能表現(xiàn)如生活自理能力、恢復工作、學習能力等 在傷后至少半年（一般為一年）通過隨訪根據(jù)患者的恢復情況進行評定,格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）,殘疾等級評分表（DRS）,殘疾分類,主要內(nèi)容,概述臨床特點康復評定康復治療康復結(jié)局,小結(jié)（1）,腦損傷總的康復目標使感覺運動功能、生活自理功能、認知功能、言語交流功能和社會生活功能恢復到最大限度促進回歸家庭，回