病歷書寫常見問題分析

1、病歷書寫常見問題分析根據醫(yī)院質量活動月的要求針對病歷書寫中易出現的錯誤與大家共同探討學習,,一、什么是病歷？,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療 、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷是評價醫(yī)療質量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的重要依據。,,,,病歷的原始作用,1.診治疾病的

2、原始記錄2.醫(yī)學科研、臨床教學、信息管理的基礎資料3.真實反映醫(yī)院管理、績效評價、醫(yī)療服務質量和業(yè)務水平,,.,,病歷新的功能擴展,1.刑事或者民事傷害案件中的證據2.商業(yè)理賠保險的根據3.醫(yī)保付費憑據4.醫(yī)療鑒定依據5.醫(yī)療損害賠償訴訟公證方舉證的重要證據,,,,,完整住院病歷結構圖,,,,,,初步、修正診斷,體格檢查,首次病程記錄 病程記錄 知情告知談話記

3、錄,,個人史、家族史,,現病史、既往史,病例特點體格檢查輔查資料擬診討論診斷依據初步診斷病例分型 診療計劃,上級醫(yī)師查房記錄輔助檢查資料病情變化治療記錄查房記錄病情討論記錄手術記錄會診記錄出院、死亡記錄,主 訴,入院告知談話記錄術前知情同意術中術后談話記錄有創(chuàng)操作談話特殊檢查談話麻醉同意書輸血同意書病危通知,.,,,二、病歷中容易出現的問題,,,,1,,,,主訴,包括患者就診的主要癥狀或體征及持

4、續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特征，一般不超過20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。,,,,,,,,,,,,,,,主訴雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：,主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統,主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無

5、體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“,,,,,主訴：腹部腫塊2個月?，F病史：患者自訴，2個月前無明顯誘因，出現右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......(體格檢查、門診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,評析 主訴的內容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現病史有

6、腹痛、消瘦等癥狀，故應以腹痛、消瘦為主訴。,錯誤示例,,1.主訴用體征,,,,,,,,2.有癥狀，部分主訴用病名,主訴：發(fā)現乙肝4年，嘔血，黑便3天?，F病史：患者訴4年前無明顯誘因出現乏力，納差，當地醫(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現黑便、嘔血......(體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃

7、粘膜病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。,評析從現病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應該用“發(fā)現”乙肝4年，應該直接用癥狀。故本例主訴應該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯誤，應該是基本疾?。ǜ斡不┰谙龋l(fā)癥（出血）在后。,,,,,,,,,,錯誤示例,,,,,,3.以次要癥狀為主訴,主訴：腹脹、納差20天。（現病史略）既往史：患者四肢關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年。

8、體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹 風樣雜音......初步診斷:風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關閉不全 。,評析 主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復習有關實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應為：關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年，腹脹20

9、天。且關節(jié)疼痛、心悸、氣促應在現病史中敘述。,錯誤示例,,,,,錯誤示例,,,4.主要癥狀描述籠統,主訴：全身抽搐20年，右側肢體乏力1個月。現病史：患者20年前無明顯誘因，出現全身抽搐，先開始于右側肢體，以后波及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次?；颊?個月前出現右側肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次......初步診斷:①腦膠質瘤;②繼發(fā)性癲癇。,評析從現病史可知，患者20年來反復

10、發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應冠以“反復發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。,,,,錯誤示例,主訴：全身抽搐發(fā)作3次?，F病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網膜囊腫，并梗阻性腦積水，經腦室 - 腹腔分流術后，癥狀緩解出院......1年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術，術后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室 - 腹腔分流術后;②腦積水

11、。,,,5.主訴無時限,評析 主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不當。一定要有時限，必要時可以在一定時限內寫明發(fā)作次數，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或寫為“間歇抽搐2天3次”（此處3次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數可以在現病史中描述）。本例現病史已2年，主要表現為反復抽搐。因此，整個主訴應為：反復抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。,,,,主訴

12、：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天?，F病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動后加劇......5小時前，突然出現心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①冠心病急性下壁、右室心肌梗死，心律失常（二度房室傳導阻滯），心功能III級，；②肺部感染。,錯誤示例,,,6.主訴中癥狀和時限均顛倒,,,,評析 書寫病歷時，主訴中如果有2個或2個以上的時

13、限，應從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，應3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應為：胸悶、氣促4天，心

14、前區(qū)劇痛5小時。,,,,主訴：因顱咽管瘤術后6個月，加重1天入院?，F病史：其母代訴，患者于6個月前因顱咽管瘤收住我院，經手術治療，痊愈出院...…術后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進行性加重而昏迷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術后。,錯誤示例,,,7.主訴既無癥狀又無體征,,,,評析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經手術病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷

15、1周?！叭鲈骸币矊馘e誤，因為術后至今仍經常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術后。,,,,主訴：發(fā)現急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院?，F病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經骨髓細胞學檢查等，確診為急性淋巴細胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39ºC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8º

16、;C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點.....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cm x 1.5cm......初步診斷：急性淋巴細胞性白血病L2型。,錯誤示例,,,8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”,,,,評析 由現病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應

17、寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經過住院治療，病情有一段相當長的緩解期（無癥狀期），近1周再出現癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現白血病1年，發(fā)熱、全身出血點1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無無癥狀期，也不應書寫為發(fā)現白血病1年，而應該以癥狀為主訴。,,,,2,,,,現病史,,,,,是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經過

18、及診治情況。包括八個內容，可寫成一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。現病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。,常見錯誤,1、主訴中有“胸悶、氣促”，現病史中未描述2、“尿量減少200-300ml”，但無時限3、現病史中病情發(fā)展、診治經過簡單4、入院前重要治療藥物記錄不詳5、不應把并發(fā)癥寫為現病史、基本疾病寫入既往史6、主訴、現病史多處錯誤,,,,,,,,錯誤示例,主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月?，F病史：患

19、者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經當地輸液等治療1小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當地治療（用藥不詳）效果不顯著，后經心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動

20、脈瓣關閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關閉不全，心臟擴大，心功能IV級。,評析 詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現病史的最重要內容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內容，主訴書寫錯誤，或現病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現病史記錄遺漏。,,,錯誤示例,主訴：頭、頸、背部疼痛1個月，加劇1周?，F病史：患者1個月前無明顯誘因出現頭頸部疼痛

21、，呈持續(xù)性痛，活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉。入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射......入院診斷:頸5、6椎間盤脫出癥。評析現病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內容。同時寫有“入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實之詞，因為疼痛是一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質、放射更不能查知。書寫病歷時，要

22、避免使用類似詞語。,,,,,,錯誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3天。現病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當地醫(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡......體檢檢查：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑

23、，青紫色......初步診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；②肺部感染。,,,,,評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預后有重大關系，尤其是溶栓、抗凝治療相當重要，故現病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經查閱急診室病歷，于住

24、院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次?，F病史應如實記錄。,,,評 析,,主訴：嘔血、黑便1天?，F病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉

25、移,行50%乙醇腹腔神經叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移。,,,,,,錯誤示例,本例基礎疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天。現病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出

26、血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。,,,,,,,,主訴：因發(fā)現非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院。現病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第

27、七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤,,,,,,,,,錯誤示例,,,,本例再入院記錄有多處錯誤。①現病史開始為腹脹、腹痛，經診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年

28、21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現病史中無此時限，更無詳細描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療”為多余之言，且矛盾甚多，應刪除。,,,包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其癥狀。同

29、時治療疾病，如高血壓等應記入現病史中。,,,,,,,既往史,,,,3,既往史中多項缺陷,2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診,本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應放在前列腺肥大之后；“胃切除術”太籠統，是大部切除還是全部切除、為何手術，是什么疾病應寫明；“需長期留置導尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應使用，實際是患者已

30、長期留置導尿2年，一字之差，內容完全不一樣。,,1.既往史中多項缺陷 錯誤示例 主訴：右小腿燙傷10天。（現病史略） 既往史：15年前行胃切除術，10年前患腦梗死，此后遺留右側偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現前列腺肥大5年。需長期留置導尿2年。初步診斷：①右小腿燙傷三度10%；②腦梗死后遺癥；③冠心??；④前列腺肥大。,評 析,本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過

31、于簡單，未詳細記錄其用量、用藥時間等。根據入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不會肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關的患者，對于其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細記錄，不可想當然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據不要輕易診斷，更不可確定診斷

32、。當懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關時，可以提出疑診，不可貿然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起法律糾紛。,2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診 評 析,錯誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現病史略）既往史：有慢性粒細胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結果：AST149.0u/L

33、, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據：①明顯消化系統癥狀；②長期服用羥基脲病史；③肝功能明顯異常；④曾經住本院診斷為慢性粒細胞性白血病。入院診斷：①藥物性肝炎；②慢性粒細胞性白血病。,,是臨床醫(yī)師的基本功之一，對于陽性體征應詳細記錄，對于重要陰性體征，亦

34、應記錄。,,,4,,,,體格檢查,意識障礙書寫錯誤皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾,,錯誤示例,,,1.意識障礙書寫錯誤,,,,主訴：反復咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清......(門診資料略)初步診斷：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺

35、源性心臟病，肺性腦病。,本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應按此分度進行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。,,錯誤示例,,,2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”,,,,主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，

36、不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃... 體格檢查:......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點......初步診斷:膽石癥,膽囊炎。,評析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導致皮膚黃染的常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導致皮膚顏色黃染；老年人

37、球結膜可有微黃色脂肪堆積，這時雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時，發(fā)現皮膚鞏膜變黃，應該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。,,錯誤示例,,,3.腹部體征用詞模棱兩可,,,,主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低血壓6小時。現病史：患者6天前無明顯誘因，出現畏寒、發(fā)熱，體溫在39ºC左右

38、，腹隱痛，無嘔吐......體格檢查:......腹軟,未見腸型及蠕動波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.....診斷：腎綜合征型出血熱。,評析 “壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應的病歷，用詞一定要準確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。,,

39、錯誤示例,,,4.體征與癥狀矛盾,,,,主訴：突起意識障礙2天?，F病史：患者前日上午打掃室內衛(wèi)生時，突然出現神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁......體格檢查:T37.3ºC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性 重病容,昏迷狀態(tài) ......眼球向各方運動協調,無復視......(門診資料略)初步診斷：①腦出血

40、（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。,評析 本例為腦出血急性期患者，主訴為意識障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應該無法檢查患者眼球活動及復視與否，但入院記錄中有肯定描述。經查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復視。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實，避免矛盾,,診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時診斷未明，可書寫某癥狀（體征）原因（性質）待查，其后列出最大可能的3個診斷病名。

41、入院若有多個診斷，應每一診斷列為一行，加以排序。過去患的疾病目前仍在服藥，有相應癥狀體征及輔檢依據可作為次要診斷。出院診斷與初步診斷不符合，出院時應寫修正診斷。新發(fā)現疾病，出院時應寫補充診斷。,,,5,,,,初步（出院）診斷,診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置診斷表達矛盾無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥診斷中呼吸衰竭未分型診斷4、5無依據,常見錯誤,,,,診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置,,,,,,1.,主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時

42、。（病史、體格檢查、門診資料略）初步、（入院）診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。,,錯誤示例,評 析,本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應為肝破裂。入院診斷排列順序，應基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。,,,,診斷表達矛盾,,,,,,2.,初步診斷：上消化道出血原因待查：①肝硬化

43、（失代償期）； ②消化道腫瘤； ③消化性潰瘍。,,錯誤示例,上述診斷明顯矛盾，“原因待查”是指原因未明，但其后的3個診斷全為肯定診斷。臨床上，對于可疑診斷應在病名后加問號“？”，或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷

44、中的3個病名之后應加問號或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機會極少），則不應寫“上消化道出血原因待查”應取消。,評析,,,,無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥,,,,,,3.,主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現病史略）既往史：于10年前發(fā)現糖尿病，3年前發(fā)現乙肝標志物均陽性，否認結核 病史，無外傷、手術、輸血史（體格檢查略）門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mm

45、ol/L。初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。,,錯誤示例,病史和實驗室檢查結果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。,,評析,,,診斷中呼吸衰竭未分型,,,,,,4.,主訴：反復咳嗽、咳痰30年，氣促1年，神志不清16小時。 （病史、體格檢查略）門診資料：血常規(guī)：WB

46、C8.2 X 10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10?/L。動脈血氣分析：PH7.213, PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.初步診斷：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病 （失代償期），心功能IV級，肺性腦病，呼吸衰竭。,錯誤示例,評析 呼吸衰竭為嚴重疾病，一般預后較差。臨床上根據血氣變

47、化，呼吸衰竭可分為I型、II型，兩者的基礎疾病、血氣改變、治療方針及預后等均不相同。故在有血氣檢測的條件下，診斷呼吸衰竭應該分型。本例有血氣分析結果，但呼吸衰竭未分型。 根據上述血氣分析結果，其診斷應是呼吸衰竭II型。,,,診斷4、5無依據,,,,,,5.,評析糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實驗室檢查，從上述資料中找不到依據。帕金森病的診斷也缺乏依據（如有體征描述，或可診斷）。,錯誤示例,主訴：反復咳嗽、咳痰，伴氣促20年 ?，F

48、病史：患者20年前受涼后開始反復咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣 促......既往史:患原發(fā)性高血壓10年......體格檢查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結不大,頭顱......四肢、脊柱無畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。門診資料：缺。初步診斷：①慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟

49、病；②支氣管肺炎；③原發(fā)性高血壓III期；④2型糖尿??；⑤帕金森病。,,,,由接診的經治醫(yī)師在患者入院后8小時內完成。內容：記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現病史?？梢詫懸粋€自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據。③除外傷（單純性）、有病理結果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷④為證實診

50、斷和鑒別診斷應作哪些檢查及理由，根據入院時患者情況所作的診療計劃。,,,6,,,,首次病程記錄,首次病程記錄中主訴、現病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無鑒別內容鑒別診斷表達模糊,,,,,,,1.,首次病程錄中主訴、現病史與診斷不匹配,錯誤示例 XXX，男性，75歲，因胸悶、咳嗽、咳痰2周入院。 患者于2周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，持續(xù)數分鐘，可自行緩解，同時活動后氣

51、促，咳嗽，少量黃色膿性痰... 既往10余年來間?？人?、咳痰，每年發(fā)作4-5個月。（體格檢查、門診資料略） 初步診斷：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②冠心病穩(wěn)定心絞痛型，心律失常，心功能IV級；③肺部感染。,評析本例入院第一診斷為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，但主訴及現病史患病時限僅2周，與診斷不符合。其整個病史應從慢性支氣管炎開始，故有關主訴應為“咳嗽、咳痰10年，胸悶2周”；現病史

52、應從10年前寫起。,,,,2.,肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史,錯誤示例XXX男性、42歲、嘔血，黑便3天入院。患者無明顯誘因3天前黑便3次，量約1000g；嘔血3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（體格檢查、門診資料略） 初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂；②肝炎后肝硬化（失代償期）。,評析 本患者的基本疾病

53、是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，故其現病史應從患肝炎時算起，不應該把基本疾病作為既往史。凡是一種基礎疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎疾病有一定癥狀，其現病史和主訴均應從基礎疾病書寫起。例如，患者反復咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，診斷為支氣管擴張合并咯血，其現病史應該是3年，而非2天。此外，本例診斷主次排列錯誤，應為基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。由于上消化道出血的

54、原因已經明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書寫為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。,,,,3.,鑒別診斷僅有病名，無鑒別內容,錯誤示例男性，22歲，因發(fā)熱，發(fā)現全血細胞減少1個月入院。（病史、體格檢查略） 門診資料：血常規(guī)：Hb96g/L,WBC3.1 X 10?/L,Pt6.5 X 10?/L;骨髓細胞學檢查：粒細胞減少。初步診斷：全血細胞減少原因待查：惡性組織細胞?。苛＜毎麥p少癥？鑒別診斷：患者年輕，男

55、性，無誘因出現高熱，伴全血細胞減少1個月，體格檢查有胸骨壓痛，但肝脾不腫大，且經抗生素治療無效，考慮為惡性疾病，可與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別。,評析本例第一疑診為惡性組織細胞病，在鑒別診斷中描述了病情特征，提出了應與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別，但未記述其鑒別要點。本例應分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細胞病的相同和相異之處，并提出其進一步檢查措施。,,,,4.,鑒別診斷表達模糊,錯誤示例主訴：持續(xù)性腹脹，腹部隱痛3個月，

56、氣促1周。初步診斷：①卵巢癌IV期；②多臟器功能衰竭；③肺部感染。鑒別診斷：卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉移性腫瘤：可通過消化道等檢查進行鑒別，因患者病危，無法搬動，暫不宜進一步檢查。,鑒別診斷是入院診斷與臨床表現相近似的疾病進行比較（鑒別），一般應從癥狀、體征、實驗室資料等方面進行比較，并提出進一步檢查要點，以資鑒別。本例的思路并非如此，僅提出“消化道等檢查”，未說明如何檢查，可能意指檢查消化道有無原發(fā)腫瘤，若如此，如何排除其他原發(fā)腫瘤？表

57、達非常模糊。,評析,,,7,,,,診療計劃,,,,是首次病程記錄中一個重要內容，由經管的住院醫(yī)師完成，并由主治醫(yī)師修改、簽名。要針對病情實際需要，提出其內容，包括診斷和治療兩個方面。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進行的檢查項目，名稱和大約實施日期，包括常規(guī)檢查和特殊檢查，一般按從常規(guī)到特殊，從易到難的次序列出。在治療方面，制定出治療方案，寫出藥名及用量、用法。,診療計劃過簡，流于形式,同時患兩種疾病，治療方案應兩者兼顧,,評 析本

58、例入院診斷為先天性心臟病、法洛四聯癥，其診斷主要依靠癥狀、體征，在院外診斷情況不詳，門診資料“缺”。因診斷依據尚未充足，故入院后診療計劃相當重要，但是僅有“完善輔查”4字，過于簡單，流于形式，這是某些臨床外科科室常見的通病。本患者入院后，先后檢測血、糞、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液電解質，出、凝血機制，及行胸片、彩色超聲心動圖、心導管等檢查，這些均應寫入診斷計劃內。,錯誤示例主訴：口唇發(fā)紺2年余?，F病史：患兒祖父代訴，患兒出生后易“感

59、冒”，口唇發(fā)紺，出生4個月時因“感冒”就醫(yī)，發(fā)現心臟雜音，診斷為先天性心臟病（具體不詳），患兒平時玩耍時稍運動即需蹲下休息......(既往史、個人史略)體格檢查：......專科情況：心前區(qū)未見隆起，未觸及震顫，心界叩診，心尖于左第5肋間鎖骨中線處，胸骨左緣3-4肋可聽及III級收縮期吹風樣雜音，肺動脈瓣第二音亢進。門診資料：缺。初步診斷：發(fā)紺型心臟病，法洛四聯癥。診療計劃：完善輔查，擇期手術。,,,1,診療計劃過簡，流于形式

60、,,評析本例入院診斷有兩個，治療計劃僅針對肺炎，而未涉及淋巴瘤。當然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病為淋巴瘤，治療方案仍應包括淋巴瘤的化療。可以注明肺炎緩解后適時化療，甚至肺炎控制后回當地化療均可，但不可不列計劃入治療方案內。,錯誤示例主訴：發(fā)現頸部腫塊1個月余，發(fā)熱、咳嗽3天?，F病史：患者訴1個多月前捫及頸部右側一腫塊，約1.5cm x 2cm x 2cm大小，質硬、無壓痛，以后逐漸增大，不發(fā)熱......5天前在本院門診

61、行頸部淋巴結活檢,診斷非霍奇金淋巴瘤,3天前受涼后突起高熱,咳嗽,右側胸痛......(體格檢查略)門診資料:①病理檢查報告（右頸淋巴結)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步診斷：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。治療計劃：抗炎：用青霉素、氨芐西林；降溫：醇浴，必要時藥物降溫；輸液；必要時吸氧。,,,2,同時患兩種疾病，治療方案應兩者兼顧,病程記錄 是住院病歷中最重要的部分之一，由經治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師修改、簽名。

62、 主要內容：①癥狀體征消長，病情變化記錄及自覺癥狀、情緒、睡眠、飲食等情況；②病情分析進一步診療意見；③上級醫(yī)師查房記錄，對病情分析、診斷、治療意見； ④手術記錄，各種診療操作的經過，各種討論的記錄；⑤各種檢查結果的分析判斷，重要醫(yī)囑更改及理由；⑥各種知情談話記錄；⑦各種會診記錄； ⑧新診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據和鑒別診斷； ⑨搶救記錄；⑩出院（死亡）記錄。患者交接時要寫出交接班、轉科記錄。住院時間長寫階段小結。,8,

63、① 感染未指明部位,錯誤示例主訴：間發(fā)皮膚出血點、發(fā)熱1年。（病史、體格檢查略）入院診斷：急性淋巴細胞性白血病L1型。病程記錄：患者高熱、頭昏、乏力、惡心。體格檢查：T39ºC，HR120次/分,R24次/分,貧血貌,淺表淋巴結不腫大,肝脾未捫及,雙肺呼吸音粗，無明顯啰音，目前診斷明確，為急性淋巴細胞性白血病L1型，經多次化療，效果不佳，周圍血可見大量幼稚細胞，現患者感染癥狀嚴重，患者為難治性白血病，對多種藥物耐藥，合

64、并感染......,評析 病程記錄僅記錄“感染癥狀嚴重”、“感染”，但未指明部位，從記錄中也無法判斷其感染部位。須知，不同臟器、部位的感染，臨床意義和預后差別甚大。而類似這樣的記錄，臨床上經常遇到。建議：臨床醫(yī)師考慮到感染，就要想到感染的部位或臟器，形成固定思路。,② 病情變化記錄不詳,錯誤示例主訴：頭痛，行走不穩(wěn)20天?，F病史：20天前無明顯誘因出現頭痛，以枕部為著，脹痛性，伴惡心，嘔吐......既往史:1年前外院

65、行乳腺癌根治術,未行其他術后治療。（體格檢查略）門診資料：頭部CT掃描：左枕葉占位性病變。入院診斷：①顱內轉移癌；②乳腺癌根治術后。病程記錄：2月15日3PM，患者于2PM突然出現神志不清，雙手握拳......體格檢查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,對光反射遲鈍,頸硬....5PM......體格檢查:神清......,評析由上述簡介可知,患者病情危重。上述兩次病程記

66、錄，首次記錄患者神志不清，第二次記錄神清，何時神志轉清，缺乏記錄。經查閱護理記錄，2PM發(fā)現神志不清后，立即給予20%甘露醇加壓靜滴等處理，2：10PM神志轉清，瞳孔等大。從護理記錄可知，患者神志不清僅10分鐘。故對于病情重大變化，應該詳細記錄其發(fā)生和緩解的時限。,③ “中等量”無法知道容積,,錯誤示例入院診斷：①卵巢癌IV級；②多器官功能衰竭；③肺部感染。病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午6時起，從口腔流出咖啡色液體，量中等，

67、T37.7C,評析口腔流出咖啡色液體,提示上消化道出血。嘔咖啡色液體計量，缺乏統一的劃分標準，故“中等量”無法表示其容積。臨床上有些指標有統一的劃分標準，如咯血，國內一般將24小時內少于100ml稱為小量，100-500ml稱為中等量，超過500ml稱為大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏統一劃分標準者，只能用容積表示，不可籠統分度（級）。,④“局部”應指明部位,錯誤示例 主訴：左乳腺癌，肝轉移，術后半年。（病史略）

68、 體格檢查：.......頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,胸廓對稱無畸形,呼吸運動自如...... ?？魄闆r:左乳缺如,局部未捫及明顯腫塊、結節(jié)，右乳正常，腋下及鎖骨上、下淋巴結不腫大。 病程記錄：今入院第一天......同時因有陰道出血，擬請婦科會診，局部穿刺6ml紅色液體，送病理檢查。評析 病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述，“局部”指何處？從入院病史、體格檢查、專科情況及首程記錄中均無法得知。經查閱病理診斷