病歷書寫基本規(guī)范楊軍

1、病歷書寫基本規(guī)范及法律風(fēng)險防范,,,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。,,目前病歷書寫基本規(guī)范，是以衛(wèi)生部2010年3月1日頒布《病歷書寫基本規(guī)范》為藍本，共有五章，三十八條。安徽省衛(wèi)生廳重新編寫的《病歷書寫規(guī)范》于2015年1月出版發(fā)行。,,病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)務(wù)活動

2、記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。,病歷醫(yī)學(xué)價值之一,醫(yī)學(xué)資料的收集和保存這是最原始的病歷價值將信息記載于一定載體以保存之需要收集保持的資料是法定的,病歷醫(yī)學(xué)價值之二,醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享這是最重要的病歷價值病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全,病歷醫(yī)學(xué)價值之三,醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成這是最高端的病歷價值病歷體現(xiàn)思維邏輯病歷為教學(xué)科研服務(wù),病歷法律價值之一,病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)是內(nèi)部責任分配的證據(jù)是醫(yī)療

3、糾紛的認定證據(jù),病歷法律價值之二,病歷包含病人隱私信息病歷中隱私泄露要付出法律代價隱私問題會變得越來越重要,,病歷記載病人信息；病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全；病歷決定醫(yī)療糾紛成??；醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值。,《侵權(quán)責任法》第五十四條,患者在診療活動中收到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任 這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定,《侵權(quán)責任法》第五十八條,患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （

4、一）違法法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)醫(yī)療規(guī)范的規(guī)定 （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 （三）偽造、篡改或銷毀病歷資料,推定過錯使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險,有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標. 病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變；寫病歷即寫法律證據(jù)。,關(guān)于復(fù)印病歷的規(guī)定,《侵權(quán)責任法》第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗保

5、報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。,關(guān)于病歷隱私保密的規(guī)定,《侵權(quán)責任法》第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。,一般習(xí)慣的改變,時間記錄改為24小時制住院志改成入院記錄病程記錄最長間隔由五天改為三天,新增內(nèi)容要求,對急診留觀

6、記錄做出明確要求（15）；留觀患者原則上不超過72小時。病危（重）通知書成為必須要求（16、27）；增加有創(chuàng)診療操作記錄（22-9）。,新增內(nèi)容要求,增加手術(shù)安全核查記錄（22-16）；在疑難病歷討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡討論記錄中增加“主持人小結(jié)”內(nèi)容（22-4,12,22）。,知情同意,對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將

7、有關(guān)情況告之患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 新版安徽省《病歷書寫規(guī)范》將知情同意單獨成章說明。突出其重要性。,,醫(yī)療知情同意的告知應(yīng)當特別注重新患者、危重患者、手術(shù)前后患者、老人及小孩。同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，在實施前必須進行病情告之，并在第一次簽署的知情同意書上再次確認簽名并注明日期。,簽署醫(yī)療知情同意書的意義,醫(yī)院履行告之義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)，是依法行醫(yī)、落實

8、《醫(yī)療事故處理條例》《執(zhí)業(yè)有師法》等法規(guī)的需要。取得病人的理解與合作，讓病人了解醫(yī)院的某些情況、存在的困難與風(fēng)險，所以也是減少醫(yī)療糾紛的需要。是維護醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院正當權(quán)益的需要。,有關(guān)法律規(guī)定,《醫(yī)療事故處理條例》第11條：在醫(yī)療活動中醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等；《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第23條：醫(yī)院實施手術(shù)、特殊診療時必須取得患者同意，并取得家屬或關(guān)系人同意并簽字；《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條：醫(yī)師應(yīng)如實

9、向患者介紹病情，進行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)征得患者本人或家屬同意。,告知對象,患者本人；患者的監(jiān)護人；委托代理人；近親屬；醫(yī)療機構(gòu)負責人或被授權(quán)的負責人。,告知的內(nèi)容,采取的醫(yī)療措施及必要性；患者的病情；可能醫(yī)療風(fēng)險說明；有無其他可替代的醫(yī)療措施；診療費用；醫(yī)療責任的分擔；醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容。,知情同意書的種類及內(nèi)容,以手術(shù)和特殊治療為主；以征求意見為主；以告知某些單一情況為主；委托書；輸血（血液制品）治療

10、知情同意書；其他知情同意書。,現(xiàn)病史,發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果發(fā)病以來一般情況,,既往史中，增加要求記錄“食物”過敏史,,對初步診斷的要求增加了：“對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷?！?首次病程錄,患者入院8小時內(nèi)完成內(nèi)科系統(tǒng)疾病鑒別診斷不少于5種外科系統(tǒng)疾病鑒別診斷不少于3種,對病程記錄的要求及內(nèi)容改動比較大,首次病程記錄的內(nèi)容增加要求記錄“擬診討論”，即原規(guī)定的“診斷依據(jù)及鑒別

11、診斷”。還特別對“病例特點”、“擬診討論”和“診療計劃”作了說明。目前在我院臨床首次病程記錄中，加了“病情評估”。首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點，不能簡單重復(fù)入院記錄內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見解，充分反映經(jīng)治醫(yī)生臨床思維活動的情況。,,日常病程記錄原規(guī)定由醫(yī)師書寫，現(xiàn)改為由“經(jīng)治醫(yī)師”書寫，保留“也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫”，加上了“但應(yīng)用經(jīng)治醫(yī)師簽名”的規(guī)定。原規(guī)定書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，現(xiàn)規(guī)定首先標明

12、記錄時間；原病情穩(wěn)定者，5天記錄一次病程記錄，現(xiàn)改為3天一次。病重者2天一次，病危者1天一次,,日常病程記錄須記錄使用抗生素的指征、種類、及用量；重要醫(yī)囑的更改及其理由。輸血及使用血制品情況。重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義。,,疑難病例討論記錄的內(nèi)容要求增加的 “主持人小結(jié)意見” 疑難病例討論記錄另立專頁，詳細記錄 討論內(nèi)容。,,增加了“ 有創(chuàng)診療操作記錄”，并明確有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過

13、程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸穿、腹穿等）的記錄。應(yīng)在操作后即刻書寫。 有創(chuàng)診療操作記錄不須另頁書寫。,,急會診要求10分鐘內(nèi)到場，急會診一般指搶救性會診。普通會診48小時內(nèi)完成會診記錄應(yīng)另頁書寫,,術(shù)前小結(jié)增加“要求記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況?！毙g(shù)前討論記錄的內(nèi)容增加“具體討論意見及主持人小結(jié)意見?！?,新增“麻醉術(shù)前訪視記錄” 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的

14、記錄。新增“麻醉同意書”,,增加“手術(shù)安全核查記錄”，并明確“手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認簽字”。,,死亡病歷討論記錄的內(nèi)容增加“主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名?！?死亡病歷質(zhì)控,死亡記錄死亡討論記錄臨終搶救記錄臨終心電圖死亡醫(yī)學(xué)

15、證明（存根聯(lián)）病危（重)通知單危重患者護理記錄單醫(yī)囑單 體溫單,,新增“輸血診療知情同意書?！毕乱徊脚R床對使用血液制品前也要簽署輸血（血液制品）協(xié)議書。,,門、急診病歷六有一簽名,門診病歷常見問題,缺就診日期、時間，缺主訴；病史敘述或體檢過于簡單；診斷不規(guī)范或未書寫；治療措施不具體；字跡潦草難認，簽名不正規(guī)。,,處方書寫規(guī)定,處方書寫基本要求,原則上用中文書寫，必要時也可用英文、拉丁文書寫。用藍黑或碳素墨水或圓珠筆書

16、寫。用字規(guī)范，書寫認真、清晰可辨。項目齊全，沒有缺項。每張?zhí)幏絻H限1人，當日配方取藥。,病歷嚴格的時限要求,病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時入院記錄:24小時手術(shù)記錄：術(shù)后24小時階段小結(jié)：住院滿月當日搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時,打印病歷內(nèi)容及要求,第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。,,第三十二條

17、 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。,,第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷書寫引發(fā)的法律問題,病例中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造病歷內(nèi)容的隨意杜撰病歷的隨意“整理”,,如何寫好病歷—寫好一份醫(yī)學(xué)文書,打好醫(yī)學(xué)基本功,醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)；清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵；最基本的文字功底要具備；

18、深刻理解病歷的價值。,最基本的書寫要求,客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標準規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語。,最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì),主訴言簡，重點突出。病史記錄全面準確，條理清晰。形式上至少符合一般要求。內(nèi)容上至少不能自相矛盾。診斷符合ICD標準。首次病程記錄是體現(xiàn)醫(yī)者高素質(zhì)的文件。重要輔助基礎(chǔ)必須在病程記錄中體現(xiàn)。,嚴格的時限要求,,,溫情病歷（人文病歷）平行病歷 平行病歷是美國哥倫