狂犬病暴露后預防處置工作規(guī)范

1、,狂犬病暴露預防規(guī)范處置,法規(guī)依據：1、狂犬病暴露預防處置操作指南（2007） ——中國CDC(2007.12)2、狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）——衛(wèi)生部（2009.12）如果內容有沖突，以工作規(guī)范為準！,,,一、暴露分級說明（1）,1、當用肉眼難以觀察皮膚有無破損時，可用酒精擦拭暴露處（致傷當時 ），如有疼痛感為II級，無疼痛為I級，不能夠肯定時算II級。2、皮膚如有破損，但無出血（僅抓紅或抓白）

2、為Ⅱ級 ，肉眼可見出血 即為Ⅲ級 。3、Ⅱ級暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級暴露位于頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議參照III級暴露處置。,一、暴露分級說明（2）,4、破損皮膚被舔 或粘膜被動物體液污染直接判定為III級，如下：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損。 與動物親吻、小孩大便時肛門被舔及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。,Ⅱ級暴露 皮損圖片,特別強調！！！,規(guī)范的傷口處理正確使用被動免疫制劑

3、按期全程接種合格疫苗對預防狂犬病的作用各占1/3疫苗注射應當在傷口處理和注射完被動免疫制劑后進行??！被動免疫制劑只適用于首次暴露者。,成本最低！??！,二、傷口處理,傷口處理：徹底沖洗+消毒。為什么要進行傷口處理？1、沖洗可以減少病毒殘留量；2、狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。,降低,狂犬病的風險,二、傷口處理,就診時如傷口已結痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消

4、毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。 無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照下述步驟規(guī)范處理： 1. 徹底沖洗 2 .消毒處理 3 .是否縫合、是否抗破傷風+抗感染，視情況而定,越早越好,患者拒絕必須簽字,二、傷口處理—徹底沖洗( 1),傷口沖洗：1、用20%的肥皂水（其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗至少15分鐘。2、用生理鹽水（清水）將傷口洗凈，用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡。

5、 避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。對較深傷口，需用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗。,全面徹底！,二、傷口處理—徹底沖洗(2),20%肥皂水配制：20g肥皂+蒸餾水（自來水）至100ml。無法配制時也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。1、直接購買液體肥皂！??！2、使用婦產科用 大棉簽沾取肥皂水清洗！,建議：,二、傷口處理—徹底沖洗(3),怎樣獲得一定壓力的流動水？？？在水龍頭軟管的出

6、水口采取縮小出口口徑的辦法來加壓最簡單辦法：出水口增加1個筆筒,二、傷口處理—消毒,消毒處理用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口如果傷口碎爛組織較多，應先清創(chuàng)后消毒。雙氧水應用不適合用濃碘酒部位可用碘伏替代,徹底沖洗后進行,二、沖洗和消毒后傷口處理,傷口是否縫合? 只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂

7、犬病病毒感染的風險增大。 狂犬病毒屬于厭氧病毒!!!,切不可涂油膏或敷中草藥,二、沖洗和消毒后傷口處理,何種情況下需縫合?傷口較大面部重傷影響面容時影響功能時,二、沖洗和消毒后傷口處理,如何縫合？先用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出縫合應是松散和稀疏的，以便于

8、繼續(xù)引流,二、沖洗和消毒后傷口處理,如果就診時傷口已縫合，不主張拆除；如縫合前未注射被動免疫制劑，應在傷口周圍補充浸潤。當傷口較深污染嚴重者：酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制其他感染。雙氧水,傷口縫合順序,沖洗傷口——至少15分鐘清創(chuàng)應用被動免疫制劑——2小時后縫合傷口注射疫苗,三、特殊部位的傷口處理(1),（1）眼部 眼部周圍皮膚的傷口：處理同其他部位，注意保護眼睛，

9、 不能污染眼內。眼內傷口：要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用消毒劑。 （2）口腔 口腔的傷口：最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，注意保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時也避免擴大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。,三、特殊部位的傷口處理(2),（3）面頸部清創(chuàng)時用刺激性小的碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口

10、處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經，不能誤傷。在麻醉、注射被動免疫制劑時不能誤入血管里,三、特殊部位的傷口處理(3),（4）外生殖器粘膜 傷口處理、沖洗方法同皮膚，沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好用碘伏，濃度0.5-1％即可。 （5）肛門部粘膜 傷口處理、沖洗方法同皮膚，沖洗時方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好用碘伏，濃度1-2％均可。 以上特殊部位傷口較大時

11、建議采用一期縫合（在手術后或創(chuàng)傷后的允許時間內立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。,四、被動免疫制劑注射,1. 被動免疫制劑的作用 初次接種狂苗者，體內產生的中和抗體自第7天開始達到可檢測水平，10~14天達到保護性水平。被動免疫制劑注射后能夠立即中和大部分病毒，阻止病毒擴散并侵入神經系統(tǒng)。被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間。被動免疫制劑和疫苗聯合使用，可以最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。,四、被動免疫制劑注

12、射,2、 適用人群Ⅲ級暴露者免疫功能低下的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者 僅限首次暴露者使用?。?！,四、被動免疫制劑注射,3、被動免疫制劑種類：人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）—不做皮試馬源抗狂犬病血清—需做皮試?。?！ WHO建議采用HRIG進行被動免疫。 4、HRIG優(yōu)缺點優(yōu)點：異源性小，接種不良反應發(fā)生率低，不需做皮試，其半衰期（14~21天）較長。缺點：價格較高,四、

13、人源免疫球蛋白注射,5、使用劑量：20IU/kg 嚴格按照體重足量注射，不可過量！ 傷口嚴重或有多處傷口，按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。最多3倍稀釋！,四、人源免疫球蛋白注射,6、注射部位 ①盡量全部浸潤注射到各傷口周圍。 ②剩余被動免疫制劑推薦注射部位： 暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時： 可注射在暴露部位同側的背部肌肉群，如斜方??；疫苗接種于對側。

14、暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時： 可注射在暴露部位同側的大腿外側肌群。,四、人源免疫球蛋白注射,7、具體操作首先視創(chuàng)面大小在傷口內滴數滴被動免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進針進行浸潤注射。（避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織） 進針深度應超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉換方向于傷口邊沿做12 點6 方位注射(取對應兩點呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重復進針。 浸潤注射時

15、應避免將被動免疫制劑注入血管內。 手指或足趾浸潤注射時，應注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受阻，引起間隔綜合征。,四、人源免疫球蛋白注射,8、注意事項（1）①僅限首次暴露者使用?。。、趹c首針疫苗接種同時進行，盡早實施。暴露后不管是否注射被動免疫制劑，均應盡早接種狂苗。③暴露后7天內注射被動免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超過7天后則不主張注射被動免疫制劑。,四、被動免疫制劑注射,8、注意事項（2）④ 被動免疫制劑和狂苗不

16、能注射在同一部位；禁止將被動免疫制劑與狂苗混合在一個注射器內使用，防止兩者發(fā)生抗原抗體中和反應，導致免疫效果受到影響。 ⑤狂犬病被動免疫制劑可與麻醉劑聯用。 ⑥對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上。,,,不同部位注射方法和要求,頭顱先清創(chuàng)，距傷口0.5－1cm浸潤注射免疫球蛋白，深度達顱骨,盡量將全量免疫球蛋白在傷口浸潤注射視傷口情況間隔2小時后可縫合傷口，以利于止血需要,不同部位注射方法和要求,眼: 傷口局部滴注免疫球

17、蛋白，余量行患側斜方肌注射耳: 行傷口清創(chuàng)，傷口侵潤注射免疫球蛋白， 防止損傷顳淺動脈鼻: 行傷口清創(chuàng)，傷口局部滴注免疫球蛋白，余 量行患側斜方肌內浸潤注射顏面口周:傷口周圍浸潤注射免疫球蛋白,視傷口情況間隔 2小時后可縫合傷口,不同部位注射方法和要求,頸部 傷口處理后，距傷口0.5－1cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白防止損傷頸部大血管，神經,不同部位注射方法和要求,胸部咬傷距傷口0.5

18、－1cm浸潤注射免疫球蛋白防止氣胸 腹部咬傷 距傷口0.5－1cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤注射，余量行患側股外側肌內注射,不同部位注射方法和要求,四肢咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病免疫球蛋白行傷口浸潤注射，余量行患側股外側肌內注射手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損造成缺血,五、狂犬疫苗接種—主動免疫！,1、接種方案

19、這2種方案都安全有效?。。?五、狂犬疫苗接種—主動免疫！,2、特殊人群 接種（1）（1）孕婦 ——合格的狂犬病疫苗不會對孕婦產生不良影響，也不會影響胎兒。（2）哺乳期婦女 ——可繼續(xù)進行哺乳，不會影響嬰兒的正常發(fā)育。（3）新生兒和嬰幼兒—— 由于中樞神經系統(tǒng)和免疫功能尚不健全，被瘋犬咬傷后，患狂犬病的危險性比成人要大。一旦暴露于可疑動物，務必及時、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時注射被動免疫制劑。,五、狂犬

20、疫苗接種—主動免疫！,2、特殊人群 接種（2）（4）計劃免疫接種期的兒童 正在進行計劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂苗。接種狂苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應優(yōu)先接種狂苗。,五、狂犬疫苗接種—主動免疫！,3、接種時限暴露者只要未發(fā)病，不管距暴露時間多久仍應盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低。0、3和7天針次對機體產生免疫力非常關鍵，所以接種時間必須嚴格執(zhí)行。 在不可避免的情況下，

21、14和28天針次適當延遲或提前也可接受。,越早越好！,五、狂犬疫苗接種—主動免疫！,4、禁止臀部注射！由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射,五、狂犬疫苗接種—主動免疫！,5、疫苗接種注意事項 （1）（1）接種后留觀30分鐘（2）禁忌癥 ——狂苗接種無禁忌癥（3）注意事項 過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動可能會影響疫苗免疫應答，也可能引起疫苗注射反應，

22、所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應盡量避免使用激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。,五、狂犬疫苗接種—主動免疫！,5、疫苗接種注意事項 （2）（3）疫苗接種反應 ——按照《預防接種工作規(guī)范》執(zhí)行少數人可能出現局部紅腫、硬結等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應可能較重，應當及時就診。發(fā)現接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。（4）全程疫苗接種盡量使用同一廠家同一批號的疫苗，若無

23、法實現，使用不同廠家、不同批號的合格疫苗也可接受。因需冷鏈系統(tǒng)保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。 （5）凍干狂犬病疫苗稀釋液應嚴格按照說明書要求使用。,五、狂犬疫苗接種—主動免疫！,6、暴露前免疫適用人群：高暴露風險者應當進行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。絕大部分公眾并無提前接種狂苗的必要?；A免疫：0、7、21（或28）天各接種1劑加強免疫：對持續(xù)高暴露風險者，在沒有動物

24、致傷的情況下，1年后加強1針，以后每隔3-5年加強1針。,專家強調,五、狂犬疫苗接種—主動免疫！,7、再次暴露免疫再次暴露時間： 接種期間 6月 1年 3年對每1次暴露，都需規(guī)范處置傷口?。?！,完成接種無需加量,無需再次免疫,再次全程免疫,0、3、7天各接種1劑,0、3天各接種1劑,,六、知識拓展(1),W

25、HO十日觀察法：是為了判斷傷人動物是否處于狂犬病潛伏期內才設立的。一般貓狗的潛伏期都在10天之內，只有在發(fā)病前幾天唾液里才會有病毒。十日觀察法主張邊注射疫苗，邊觀察。如果十天內傷人動物沒有因狂犬病而死亡，則說明在傷人時攜帶狂犬病病毒的可能性不大，就可以停止疫苗注射了。 意見 1、極力推薦十日觀察法； 意

26、見2、犬只數量龐大、免疫率低、流浪犬的管理不善，不建議推廣 中國現行的規(guī)范中沒有寫入十日觀察法！??！,國內專家意見不一,中國保持著世界最高的人用狂犬疫苗使用份額,六、知識拓展(2)—破傷風抗毒素,1、基礎知識（1）破傷風—由破傷風桿菌外毒素導致的神經系統(tǒng)中毒性疾病，本病以進行性發(fā)展的肌肉強直為特征，伴有發(fā)作性加重，如不及時治療，死亡率在10～40%左右。破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發(fā)生

27、在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風的可能。,六、知識拓展(2)—破傷風抗毒素,1、基礎知識（2）破傷風桿菌是厭氧菌，屬條件致病菌，只有在無氧的條件下或傷口較深并伴有有氧菌感染的情況下易生長繁殖。破傷風桿菌多生長在泥土及鐵銹中，當傷口較深沾染泥土或被鐵銹類鐵器扎傷時均應注射破傷風抗毒素如果傷口淺表，在做好清創(chuàng)和消毒的情況下，可不注射破傷風抗毒素。,六、知識拓展(2)—破傷風抗毒素,1、基礎知識（3）破傷風抗毒素——是一種免疫馬

28、血清，使用前需作過敏試驗。破傷風類毒素——即破傷風疫苗，常見含破傷風類毒素制劑的疫苗有：百白破疫苗，白破二聯苗。不能在同一部位接種?。?！,被動免疫,主動免疫,六、知識拓展(2)—破傷風抗毒素,2、破傷風抗毒素適 應 癥用于預防和治療破傷風。開放性外傷（特別是創(chuàng)口深、污染嚴重者）有感染破傷風的危險時，應及時進行預防。凡已接受過破傷風類毒素免疫注射者，受傷后再加強注射1針類毒素，不必注射抗毒素；未接受過類毒素免疫或免疫史不詳者