四大穿刺技術

1、教學目標,胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺術俗稱臨床“四大穿刺”，是臨床上最常用的四種基本操作技能，也是每位醫(yī)療人員在臨床工作中必須掌握的基本功之一。,胸腔穿刺,胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣體、積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術是胸部外傷、胸腔積液等最常用的診斷、治療手段之一，方法簡單可靠。,,適應癥,診斷性穿刺： 1.胸部外傷后疑有血、氣胸，未

2、行輔助檢查，急需明確診斷者； 2.胸腔積液性質(zhì)不明，需穿刺抽取積液作實驗室檢查以明確診斷或進行鑒別診斷者。治療性穿刺 ： 1.大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體可以減輕其對肺及大血管的壓迫，改善呼吸、循環(huán)障礙。2.胸腔積膿時抽出膿液，可以減輕中毒癥狀，防止膿胸進一步發(fā)展，并可對膿液進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，合理應用抗菌藥物。（歷史背景：2012年衛(wèi)生部出臺的史上最嚴抗菌素管理辦法已于今年8月1日開始執(zhí)行?。?.

3、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）進行局部治療。,禁忌癥,休克、多臟器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。嚴重出血傾向者。劇烈咳嗽、體位受限等不能配合穿刺者。（必要時可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎麻醉后進行胸膜腔穿刺。）穿刺部位有急性化膿性感染者。對麻醉藥物過敏者。,一 ：胸腔積液穿刺術,術前患者應進行胸部x線和超聲檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并在適宜穿

4、刺部位進行標記。簽穿刺同意書。,用物準備,常規(guī)消毒治療盤1套。 無菌胸腔穿刺包：內(nèi)有胸腔穿刺針（針座接膠管）、5ml和50ml注射器、7號針頭、血管鉗、洞巾、紗布等。 （現(xiàn)多用一次性穿刺包。）其它用物。2%利多卡因、無菌手套、試管2個、培養(yǎng)管1個、病理標本瓶1個、胸腔注射用藥、無菌生理鹽水1瓶（膿胸病人沖洗胸腔用）等。,病人準備,向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對于精神緊張者，可于術前半小時給地西泮（安定）1

5、0mg或苯巴比妥（魯米那鈉）100mg等肌注以鎮(zhèn)靜。劇烈咳嗽者可給予止咳劑（如可待因、氨酚待因等，同時具有鎮(zhèn)痛作用）。,體位,1. 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬； 2.不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。,穿刺部位,選叩診為實音及聽診呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線、腋后線第6～8肋間、腋前線第5～6肋間穿刺?，F(xiàn)術前多作超聲

6、檢查確定穿刺點及進針深度，并注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及超聲檢查標記定位后穿刺或超聲引導下穿刺。,操作步驟,術者戴口罩和無菌手套，打開胸穿包。穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。以1~2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推進并注藥，預計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積

7、液處，記住進針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺。術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器連接膠管抽液。術者注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時為止。而后可注入適當?shù)目股?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑

8、患者臥床休息。整理用物，記錄抽出液體量及性質(zhì)。抽出的液體，根據(jù)病情需要分別送檢：胸水常規(guī)、找結(jié)核桿菌、找瘤細胞、細菌培養(yǎng)加藥敏等。,惡性胸水,惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不斷

9、變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強，可致劇烈胸痛，應在術前給強痛定、杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑。,二 ：氣胸穿刺術,參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點取患側(cè)鎖骨中線第2～3肋間處，或腋前線第4～5肋間處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺。,張力性氣胸,在張力性氣胸緊急處理時，如現(xiàn)場無胸腔閉式引流設備，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達到暫時減壓的目的。在粗注射針

10、頭尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。,注意事項,1．胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學檢查資料，仔細查體，嚴防穿錯左、右側(cè)。術前應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。穿刺中勿改變體位，不說話、咳嗽或深呼吸。2．嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺

11、宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 6.局部麻醉應充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。,注意事項,7.穿刺抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫及縱膈擺動發(fā)生

12、。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。兩次抽吸的間隔時間一般為5-7天，積液量大時可每周2-3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能

13、紊亂（縱膈擺動）或休克。8．穿刺中患者應避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應，應立即停止操作，拔出穿刺針。讓患者平臥休息，吸氧，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～0.5m1。9．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。,思考題,1、胸腔穿

14、刺的目的是什么？ （1）診斷性穿刺：確定胸內(nèi)有無氣體、液體，明確其量和性質(zhì)，送化驗及病理。 （2）治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓力，解除肺部的壓迫，注藥治療胸膜炎、膿胸及惡性胸水等。2、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進針？答：因為肋間血管、神經(jīng)沿肋骨下緣走向，如在肋骨下緣穿刺易致血管神經(jīng)損傷。3、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應有哪些表現(xiàn)？如何處理？答：胸膜反應：表現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸悶或劇痛，血壓下降、脈細、肢冷、

15、昏厥等。出現(xiàn)胸膜反應時應立即停止抽氣抽液，讓患者平臥，觀察血壓，脈搏變化，必要皮下注射0.1％腎上腺0.3ml，或靜注高滲葡萄糖液。,思考題,4、為什么胸腔穿刺量每次不應超1000ml為宜？答：胸腔抽液過多過快，會使胸壓內(nèi)突然下降。肺血管擴張，液體滲出過多，造成急性肺水腫。5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？并發(fā)癥主要有血胸、氣胸、胸膜反應，穿刺點出血、胸腔感染、空氣栓塞等。1、血胸多由刺破肋間動、靜脈所致，發(fā)現(xiàn)抽出血液

16、應停止抽液，觀察血壓，脈搏、呼吸，必要時用止血劑。2、氣胸：可因膠管未夾緊漏氣所致，氣胸導致呼吸困難者，予以氣胸閉式引流。3、穿刺點出血：局部按壓。,腹腔穿刺,腹腔穿刺：用穿刺針經(jīng)腹壁刺入腹膜腔的穿刺技術。診斷性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次應用于臨床。本方法簡便經(jīng)濟，痛苦甚小，罕有并發(fā)癥，診斷價值較大。一般腹腔積液(血)200ml，腹腔穿刺即可得到陽性診斷結(jié)果。是臨床常用的輔助診斷方法。,適應癥,內(nèi)科：1.

17、明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。 2.大量腹水導致呼吸困難，適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。 3.經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。4.注入定量的空氣(人工氣腹)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動度，促進肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌

18、洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。,適應癥,外 科：——主要是診斷性腹腔穿刺腹部創(chuàng)傷疑有腹內(nèi)臟器損傷者；傷后昏迷或受傷史不明，臨床不能明確有無腹內(nèi)臟器傷診斷者；臨床癥狀與體征或化驗檢查不相符者；有休克表現(xiàn)，難以用腹部以外合并傷解釋者；經(jīng)各種輔助檢查，仍不能確診者。,禁忌癥,1.嚴重腹脹或腸麻痹：此類病人腸管擴張，腸內(nèi)大量積氣、積液，腸蠕動減弱或消失。穿刺針頭突破腹膜進入腹腔時，腸管

19、生理性反射躲避反應消失，穿刺針容易刺破腸壁進入腸腔，導致穿刺結(jié)果呈假陽性，發(fā)生診斷錯誤。 2.廣泛腹腔粘連：既往有腹腔嚴重感染、腹腔結(jié)核或腹腔手術史者，這些病人腹腔往往有廣泛粘連，粘連腸管蠕動受限，腹腔穿刺時容易損傷腸道。 3.妊娠后期婦女。 4. 巨大卵巢囊腫5 .多房性包蟲病。 6.肝昏迷先兆、嚴重低蛋白、低血鉀。,穿刺部位,腹部四個象限均可穿刺，上腹部左右二個象限穿刺點選在肋弓下、腹直肌外側(cè)。臨床很少采用。

20、下腹部左右二個象限的穿刺點： 1. 臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈,腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點。 2. 臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官,穿刺較安全且容易愈合。 3.側(cè)臥位穿刺點 ：臍平面與腋前線或腋中線交點處，此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。 已婚婦女可以經(jīng)陰道后穹窿穿刺。此處穿刺適用于盆腔積

21、液。少量積液，尤其是有包裹性分隔時，必須在超聲引導下穿刺。,穿刺部位,穿刺部位,超聲引導下腹腔穿刺：可以對急性壞死性胰腺炎、腹腔膿腫等進行徹底引流。,體位,患者可取坐位、半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。,腹腔穿刺包,操作準備,術者準備 術者應認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點。腹穿包應有注射器、腹穿針、標本瓶、孔巾等。,病人準備 向患者說

22、明穿刺目的，消除顧慮；術前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時損傷膀胱。,穿刺過程,1、術前應作全血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)及凝血試驗。要簽穿刺同意書。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，當針尖通過皮膚到達皮下后，稍向一旁移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。待針鋒抵抗感突

23、然消失時，提示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。 根據(jù)需要送檢腹水常規(guī)、細胞計數(shù)，蛋白或淀粉酶含量，細胞學檢查或細菌培養(yǎng)加藥敏等。,結(jié)果判斷,若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分鐘不凝固，即認為是腹腔內(nèi)積血，腹腔穿刺陽性。若腹腔

24、穿刺吸出血液立即凝固，即認為是誤傷或穿入血管，判定為腹腔穿剌陰性。渾濁腹腔液、消化液腹腔穿刺抽吸出渾濁腹腔液或消化液，認為是腹腔感染或消化道穿孔。 膽汁樣液腹腔穿刺抽吸出膽汁樣液體，除非誤穿人膽囊，應視為腹腔穿刺陽性。此外，腹腔穿刺液胰淀粉酶檢查，如顯著升高，也應視為陽性，對胰腺創(chuàng)傷診斷亦有價值。,診斷價值,診斷性腹腔穿剌診斷陽性率為80％-90％。實質(zhì)性臟器損傷陽性率達90％；空腔臟器損傷的陽性率為70％；實

25、質(zhì)性臟器和空腔臟器復合損傷診斷陽性率為95％。,注意事項,1、有肝性腦病先兆、卵巢囊腫，包蟲病者禁忌腹腔穿刺放腹水。 2、穿刺前應排空膀胱。術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并進行適當處理。 3、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。顏色變紅時立即停止操作。4、放腹水時若流出不暢

26、，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。血性腹水，僅留取標本送檢，不宜放液。,注意事項,5、術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上（迷路穿刺），方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)

27、臟血管擴張引起血壓下降或休克。 6、注意無菌操作，以防止腹腔感染。 7、放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。 必要時術后臥床12小時。,思考題,經(jīng)左下腹部穿刺點行腹腔穿刺經(jīng)過那些腹壁結(jié)構?診斷性腹腔穿刺抽出的腹水，應進一步做哪些檢查？為什么放腹水要嚴格觀察病情反應？診斷性腹腔穿刺抽出全血液體，如何鑒別是腹腔內(nèi)出血還是穿刺本身造成出血？,,腰椎穿刺,1、適應癥2、禁忌癥3、術前

28、準備4、操作步驟5、注意事項6、回答問題,,適應癥,一：診斷方面：鑒別腦或脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。 1.測定顱內(nèi)壓力； 2.腦脊液（ CSF ）測定蛋白、糖、氯化物及細胞計數(shù)，明確有無腦脊髓炎癥性病變； 3.確定有無顱內(nèi)出血； 4. CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有無細菌、霉菌及癌細胞； 5.了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞； 6.進行氣腦造影和脊髓造影（現(xiàn)已被CT、M

29、RI代替） 。,適應癥,二：治療方面： 1.鞘內(nèi)注射藥物（如白血病鞘內(nèi)注射氨甲喋呤）； 2.顱壓高者適量放腦脊液可降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀，但應慎用。 3.對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀 4 .椎管內(nèi)注射生理鹽水治療顱壓過低者。,禁忌癥,顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝或疑有腦疝者。顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者。穿刺部位有感染或脊柱結(jié)核者。開放性顱腦損傷有腦

30、脊液漏者。全身嚴重感染、休克或躁動不安不能配合者。嚴重出血傾向者。麻醉藥過敏者。,術前準備,術者準備：術者應認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點。腰穿包內(nèi)應有：腰穿針（成人19～20號，兒童22號）、測壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。簽穿刺同意書。病人準備：向患者說明穿刺目的，消除顧慮；囑患者排空大小便；幫助病人擺好體位，兒童或

31、不能合作者由其他人幫助固定體位。,用物準備,操作步驟,擺體位、確定穿刺點皮膚消毒，局麻穿刺測壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗）收集送檢腦脊液、術后處理,體位,彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝?；蛑衷谛g者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。,穿刺點,常取第3~4腰椎間隙（兩側(cè)髂棘連線與脊棘線交匯處）為穿刺點，有時也可在下一腰椎間隙（第4~5腰椎間隙）穿刺。,消毒及

32、麻醉,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋無菌洞巾。用1-2％利多卡因自皮膚到棘間韌帶作局部麻醉。,穿刺部位解剖,從外到內(nèi)： 皮膚、 皮下組織、肌層、 棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜。,穿刺步驟,術者用左手固定穿刺點周圍皮膚，右手持穿刺針，將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進針，針尖稍斜向頭部。成人進針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當針頭穿過黃韌

33、帶與硬脊膜時，有阻力突然消失的落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。無腦脊液流出，捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整，直到有腦脊液流出。,測壓,放液前先接上壓力計（或測壓管）測量壓力：囑病人放松，將腿稍伸直，平穩(wěn)后進行測壓。腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動。記錄靜水壓（即為初壓）正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／mi

34、n。,壓頸試驗,壓頸試驗，或梗阻試驗、Queckenstedt試驗 ：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。Hans Heinrich George Queckenstedt:德國內(nèi)科醫(yī)師，1876～1918需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗（亦稱壓頸試驗）。即于測定初壓后壓迫病人一側(cè)頸靜脈１０秒，進行觀察判斷。 Ａ、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內(nèi)迅速下降至原來水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無阻

35、塞。 Ｂ、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。 Ｃ、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。 。,注意事項,壓頸試驗前應先作壓腹試驗：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作。,術后處理,撤去壓力計，收集腦脊液2～5ml立即送檢；如需作培養(yǎng)時，應用無菌操作法正

36、確留取標本。必要時可在放液后用測壓管再測一次腦脊液壓力為終壓（相對之前的為初壓）。術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平臥4~6小時，多飲鹽開水，以免引起術后低顱壓頭痛。,注意事項,1、穿刺后使病人去枕平臥4～6小時,顱壓高者平臥12～24小時,繼續(xù)觀察病人情況及有無頭痛、惡心，腰痛等反應。 2、防止低壓性頭痛，主因穿刺針過粗或過早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時頭痛加重，平臥后

37、緩解，經(jīng)1～3天可消失，長者可達7～10天。一旦發(fā)生，病人應平臥，多飲用鹽水，或靜脈點滴生理鹽水500～1000ml，或加垂體后葉素，以促進腦脊液的分泌。 3、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導致腦疝形成。,注意事項,4、穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。 5、鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水衡釋，注射應極緩慢。 6、穿刺過程

38、中如出現(xiàn)腦疝癥狀時（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入生理鹽水（10～12ml），靜泳注射20%甘露醇250ml。 7、有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎麻醉下進行，需有專人輔助,穿刺失敗原因,穿刺因素方向不當：歪斜、太深或太淺部位不正確：過高或過低“干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填病人因素病人過分緊張或躁動不能配合脊椎側(cè)凸畸形，病人過度肥胖椎間隙太小：老年人特別是腰椎骨

39、質(zhì)增生嚴重者,并發(fā)癥及處理,頭痛：最常見 ，一般5～7天緩解。 1、原因?腰穿后顱內(nèi)壓降低 2、特點?平臥時頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時癥狀加重 3、處理?補充液體（如生理鹽水500－1000ml），或鼓勵多飲鹽水。,并發(fā)癥及處理,腦疝：最危險 1、原因?顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者 2、處理?應掌握腰穿適應證、禁忌癥；腰穿時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立即給予脫水劑，不宜放液，僅留測壓管

40、內(nèi)腦脊液。腰背痛及神經(jīng)根痛：穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根。感染：未經(jīng)嚴格無菌技術操作引起。,思考題,1、腦脊液的正常壓力是多少？2、壓腹試驗的意義如何？3、從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷？4、試述壓頸試驗的意義和方法。,,骨髓穿刺,,1、適應癥2、禁忌癥3、用物準備4、術前準備5、操作步驟6、注意事項7、思考題,適應癥,①各種類型的急、慢性白血病的確診。 ②協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性

41、貧血、粒細胞減少癥、脾功能亢進癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。 ③部分腫瘤的協(xié)助診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、惡性組織細胞病等。 ④寄生病檢查，如瘧原蟲、黑熱病的病原體。 ⑤判斷血液病治療效果。 ⑥ 骨髓液的細菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液配型等。,禁忌癥,血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重出血傾向者，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。,術前及用物準備,術者準備 對患者進行認真體檢，并檢查患者的出、凝血時間。

42、備齊穿刺物品（包括：皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和骨穿包等）攜至操作地點。簽穿刺同意書。病人準備 向患者說明穿刺目的，注意事項等，使患者消除顧慮，主動配合；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,,操作步驟,擺體位和確定穿刺點皮膚消毒，局麻穿刺術后處理,體位及穿刺點,① 髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；患

43、者取仰臥位。② 髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，患者取側(cè)臥位或俯臥位。③ 胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。④ 腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11～12胸

44、椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點?；颊呷∽换騻?cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露；側(cè)臥位時體位同腰穿。3歲以下小兒可穿刺脛骨頭內(nèi)側(cè)。,消毒及局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm）。檢查并打開穿刺包，確認包內(nèi)物品齊全。戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2％利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉,穿刺,將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（胸骨穿刺約1.0cm、髂骨穿刺

45、約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，針體略向腹部傾斜，針體與骨面成30-45度角），當針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長軸旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應再鉆入少許達到能固定為止。拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨

46、髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml為宜。,穿刺,將所取得之骨髓液滴于一張玻片上，將其傾斜，取骨髓小粒部分制片，推片與玻片角度約30度，均勻迅速推制涂片6～8張，以每張涂膜為2cm×3cm為宜，晾干后送檢。同時應送檢同一患者周圍血涂片2～3張。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.0ml于試管中，送骨髓培養(yǎng)。如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應重新插上針芯，稍

47、加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。,術后處理,抽吸完畢，應將針芯迅速插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓1～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥2～4小時

48、，無任何變化可照?；顒印?,,注意事項,術前行出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深（胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。,注意事項,抽吸液量如為作細胞形態(tài)學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數(shù)及分類結(jié)果。骨

49、髓液取出后應立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。送檢骨髓液涂片時，應同時送2-3張血涂片。如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬、穿不進髓腔，提示可能是大理石骨病，應作骨骼X線檢查，不可強行操作，以防斷針。,思考題,1、骨髓穿刺部位有哪些？2、骨髓穿刺前對穿刺針應進行哪些檢查？3、2歲以下小孩骨髓穿刺應選哪一部位？4、胸骨骨髓穿刺的位置，進針方向及深度如何？5、骨髓取材作細胞學檢查，抽吸多少量為宜？,小結(jié),一、操作意

50、識是非常重要的： 準確判斷一項操作該不該做、能不能做、什么時候做是每一個醫(yī)療工作者都要掌握的。判斷正確與否是決策者的醫(yī)療水平、能力、經(jīng)驗的體現(xiàn)。 簡單的說就是你必須熟悉每項操作適應癥（該做）、禁忌癥（不能做）和時機，并牢記于心，對不同的患者、不同的病情做出最正確的判斷。,小結(jié),二、術前準備是必不可少的:1、知情同意書必須在操作前簽署。2、必要的輔助檢查在不影響治療時機的情況下越完

51、善越好?！獑我灰豁棛z查是有可能存在誤差的。3、操作前閱讀其相關輔助檢查是必須的?！麜湍阕龅叫闹杏袛?shù)。4、物品及病人的準備都要妥當。 ——準備的遺漏說明動手操作是不熟練的。,小結(jié),三、動手能力是最關鍵的：1、體位；2、消毒；3、麻醉；4、深度； a.經(jīng)驗數(shù)值、固定數(shù)值； b注意借鑒于輔助檢查； c.寧淺勿深； d.落空感；——是要經(jīng)過多次成功的操作才有可能培養(yǎng)出來

52、的。 e.笨法子：進針過程中不怕麻煩，不斷回抽，直至穿刺成功。5、注意事項不可忘！——它體現(xiàn)你的掌握程度及緊急應對能力。,小結(jié),四、幾點提醒：1、不要教條主義：遵循你的原則，更要尊重你的上級大夫，尤其是存在意見分歧時。醫(yī)學上沒有太絕對的事情，一切事情都有可能發(fā)生。有時經(jīng)驗比書本更為重要——盡信書則不如無書！2、操作過程中病人出現(xiàn)意外情況時的處理原則： a、立即中止一切操作?！灰^于執(zhí)著。