臨床輸血基本程序

1、臨床輸血基本程序,一、輸血前準備 包括對輸血前患者的評估，醫(yī)患雙方簽署《輸血質量同意書》， 向輸血科提出輸血申請、護士根據(jù)醫(yī)屬識別患者并采集標本，輸血科進行血型鑒定及配血試驗。,1、輸血前評估：（1）輸血只是患者治療的一部分，只有符合輸血適應癥的患者才能輸血。（2）管理根據(jù)制定的臨床輸血指征，考慮到患者自身需要才決定輸血。（3）應盡可能減少失血以減少患者輸血的需要。（4）急性失血的患者應首先采取其他能代替輸血的措

2、施，如靜脈替代液或給氧，同時評估是否需要輸血。,（5）患者的血紅蛋白濃度不是決定輸血的唯一指標，應結合患者的臨床表現(xiàn)及其他實驗室檢查結果來決定是否需要輸血。（6）臨床醫(yī)師應清楚了解輸血患者感染經血傳播疾病的風險。（7）只有當輸血的利大于弊是才進行輸血。（8）醫(yī)師應在病歷和輸血申請單中明確記錄輸血的理由。（9）輸血患者應由經過培訓的醫(yī)務人員進行監(jiān)護，一旦發(fā)生輸血不良反應能立即采取適當?shù)尼t(yī)療措施。（10）如果患者是自己或自己的孩子

3、，在此情況下，是否接受輸血。,2、決定輸血的相關因素：（1）器官缺血：提高血液的攜氧能力；（2）凝血因子缺乏：補充凝血因子,3、嚴格掌握輸血指征目前認為，輸血目的不外乎兩點：一是提高血液的攜氧能力，二是糾正凝血功能障礙。除了這兩個目的以外的輸血均為不合理輸血。申請輸血的醫(yī)師應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查結果，仔細評估患者，決定是否需要輸血及判斷何種血液成分對患者最適宜。只有在替代方法不能治療或緩解患者病情，并且不輸血可能危及患者

4、的生命或影響預后時方可采取輸血治療。,4、輸血知情同意書（1）根據(jù)2000年制定的《臨床輸血技術規(guī)范》明確規(guī)定：經治醫(yī)師在決定給患者輸血治療前，應當向患者或及其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血不良反應和經血液途徑感染的可能性，征得患者或家屬的同意后，由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》，并將同意書存入病歷。無家屬簽字且無自主意識的患者如需緊急輸血，應報醫(yī)務科或主管領導同意、備案，并記入病歷。（2）規(guī)范填寫輸血知情同意書。a.輸血原因

5、。b.輸血風險及不良反應。C.簽名.日期的填寫。,5、輸血申請（1）完成輸血前感染指標檢查入病歷（急診輸血，必須在首次輸血前抽取感染性指標檢測標本送檢）。（2）規(guī)范填寫輸血申請單，按審批制度完成審批手續(xù)。輸血申請：A、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。B、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提

6、出申請，經上級醫(yī)師審核，科主任核準簽發(fā)后，方可備血。,C、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務科批準，方可備血。（3）特殊血量血型血液品種的用血預約。A、特殊血量：50ml、100ml或大量用血。B、特殊血型：Rh(D)陰性血液及其他抗原陰性血液。C、特殊血液品種：洗滌紅細胞、血小板。,6、標本的識別與采集（1）血標本采集前對受血者身份的核對

7、（三查八對工作制度）。A、英國1996—2002年間SHOT累積的數(shù)據(jù)顯示，輸血錯誤在所有醫(yī)療事故中占的比例高達69.9％，經過詳細分析后發(fā)現(xiàn)，最常見的錯誤主要發(fā)生在床邊核查這一步。B、錯誤原因常見的有：a、未要求清醒的患者回答其身份信息，且沒有與腕帶及其它書面文件上的詳細資料進行確認核查；b、僅使用諸如床號，診療卡等信息確認患者身份，不使用確認患者身份的腕帶；c、腕帶號、住院號不清楚；d、核對患者信息時不認真。,（2）血標本采集人

8、員要求接受過血標本采集的培訓，考核合格。（3）要求血液標本的送檢者必須是醫(yī)護工作人員或專門人員，并與輸血科工作人員雙方當面逐項核對無誤后簽收。7.輸血前相容性試驗：（1）輸血前相容性檢查：ABO.RH（D）血型鑒定。（2）抗體篩查檢測試驗。（3）交叉配血：鹽水法、凝聚胺法、抗人球蛋白法等。,8、血液的領發(fā)（1）醫(yī)院建立血液領發(fā)制度。（2）領血者須由本病區(qū)的醫(yī)護人員或經過培訓考核合格并授權的人員擔當，其它人員及患者家屬不得代

9、領血；實習醫(yī)護人員非特殊情況不得單獨領血。（3）發(fā)血的核對 取血者與發(fā)血者雙方必須共同核對受血者姓名、性別、住院號、科別、床號、血型、血液有效期及血液相容性檢測結果，準確無誤后，雙方共同簽字發(fā)放血液。,9、血液的輸注（1）輸血前雙人床旁核對 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。（2）血液的質量（3）血袋標簽與配血報告單是否相符。（4）核對輸血

10、患者與配血單信息是否相符。,二、輸血過程的管理,1.合適的輸血速度 輸血的速度及時間是根據(jù)患者的年齡、病情及輸注的血液成分來決定的，任何血液成分的輸注都不能超過4小時，這個時間是從醫(yī)療機構輸血科開始發(fā)放血液算起。這一時間限制是基于溫帶氣候條件設定的，在這種氣候下，醫(yī)療機構建筑物內的溫度一般在22~25℃，如果室內溫度過高，這一時間應該適當縮短。,大多數(shù)醫(yī)療機構對輸血速率得出共識：在輸血最初15分鐘內應保持一個較慢的速度（如1~2ml

11、/min），如果沒有不良反應發(fā)生，余下的血液成分可加快輸注速度。得出這個共識的原因是因為大多數(shù)嚴重的輸血不良反應都在輸注50ml以內的血液成分時出現(xiàn)癥狀，因此，為了避免嚴重的輸血不良反應的發(fā)生，最初的25~50ml血液成分應緩慢輸注且應密切觀察。,2.不同血液成分的輸注速度要求(1)全血和紅細胞制品應該在離開冰箱30分鐘內開始輸注，通常要求超過1~2小時，并且取決于患者對不斷增加的血管內容量的承受力，一般的輸血速度是2~5ml/min

12、。如果患者不能承受，可以減慢輸血速度，必要的話，可在血液發(fā)放前將其成分更小的等份。在某些特定的情況下（如大出血），紅細胞應盡可能快地輸注，可采取上面提到的加壓輸血，輸血速度可高達500ml/min。,(2)濃縮血小板應該在領取后盡快輸注，冰凍血漿和冷沉淀則在融化后盡快輸注。在經過最開始15分鐘的緩慢輸注后，血小板、血漿和冷沉都應該在患者能耐受的最快速度進行輸注，每單位一般在20分鐘內輸注完畢（單采血小板可能超過此時間范圍）。由于血小板和

13、血漿并不像其他細胞成分對血管通路的要求那么嚴格，即使通過一個小口徑的導管輸注，血小板和血漿也不會遭到破壞。因此血小板和血漿的輸注速度取決于輸入的血容量和患者的承受度，輸注的時間跨度是15分鐘到1小時。通常來說，輸血速率是4~10ml/min或以患者可耐受的速率為準。在某些情況下，血漿成分也可以像上面提到紅細胞一樣，以極快的速率輸注。,(3)相比之下，白細胞的輸注則不是患者能耐受的速度越快越好，二是最好要慢一點。一般來說，白細胞的輸注時間

14、以2~4小時為宜，這樣有足夠的時間來控制輸血和處理意外的輸血不良反應，但是一般不會超過4小時。,（二） 輸血患者的監(jiān)護1.對輸血患者監(jiān)護的意義 保護患者安全是護理工作的重中之重，因此，在輸血過程中，應密切監(jiān)護患者的情況，以確?；颊叩陌踩?。嚴重輸血不良反應最常發(fā)生于輸血開始后的15分鐘內，所以，在此期間以及隨后輸注其他單位血液開始后的最初15分鐘內，對所有患者，特別是失去意識的患者進行監(jiān)護是非常重要的。這樣能過盡可能早地發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的

15、不良反應，從而迅速采取有效的處理措施，及時挽救患者生命。,2.對輸血患者監(jiān)護的內容 在整個輸血期間都應定時巡視觀察患者，對患者檢測的項目建議應該包括輸血開始前、輸血開始后的第1個15分鐘、輸血過程中每隔1小時以及輸血結束后1~4小時這幾個時間段患者的臨床表現(xiàn)及生命體征的變化。實施快速輸血或沒有能力告知疑似輸血不良反應癥狀的受血者（如新生兒或意識不清的皇者），可能需要更加頻繁地觀察。,開始輸血前，醫(yī)護人員必須向患者解釋輸血的過程，并確

16、認患者對此已經理解；告訴患者一旦意識到出現(xiàn)反應癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛、呼吸短促或者開始感到不安時，應立即通知護士和醫(yī)師；確?；颊呶挥谝粋€可以被直接觀察到的地方，尤其是對于新生兒、無家屬陪伴的兒童及無自主意識的患者，更應嚴密觀察其生命體征的變化。,發(fā)熱患者需要輸血是應將體溫降至38℃以下方可輸血。因為非溶血性發(fā)熱性輸血反應相對常見，如果患者體溫過高就開始輸血，一旦發(fā)生非溶血性發(fā)熱性輸血反應容易引起過高熱導致中樞損害，同時還會掩蓋輸血引起

17、的發(fā)熱反應，所以輸血前應將患者體溫降至安全水平。,三、輸血后注意事項,（一）輸血后療效評估 輸血后由經治醫(yī)師及時評估輸血治療效果，及時調整輸血方案。如果輸血達到了預期的療效，那么患者的功能狀態(tài)、實驗室檢查結果或者當初決定輸血的其它參數(shù)都應該有改善。如急性失血或慢性貧血患者輸注紅細胞后缺氧狀態(tài)得到改善，血紅蛋白濃度達到預期的水平；凝血功能障礙的患者輸注新鮮冰凍血漿和（或）冷沉淀后，出血停止或凝血指標得到改善等。,如果血液成分輸血未

18、達到預期的療效或輸注無效，那么我們應該認真查找并分析原因，消除影響因素，積極治療原發(fā)病。對于某個科室、某個時間段或某種特定的疾病，醫(yī)師可以對輸血治療的效果進行整體評估，總結經驗，不斷提高臨床輸血的水平。,（二）輸血不良反應的評估、處理和報告1.輸血不良反應的評估 如果輸血過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)可疑輸血不良反應，應對其癥狀的體征進行評估，見下表，根據(jù)評估結果采取相應的處理措施。,可觀察到的輸血不良反應的癥狀、體征和實驗結果

19、 反應類型 患者癥狀 其他表現(xiàn) （1）即刻發(fā)生 a．溶血 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、輸血部位疼痛、焦慮、

20、 血紅蛋白癥、血紅蛋白尿、彌散 低血壓、少尿、腰背疼痛、穿刺點或滲血 性血管內凝血、結合珠蛋白降低 b．發(fā)熱 發(fā)熱、發(fā)冷/寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐 ——— c．過敏反應——輕微的 蕁麻疹、瘙癢、面色潮紅 ——— d．過敏反應——

21、全身的 輕微過敏癥狀+低血壓、支氣管痙攣、局部水腫 —— e．輸血相關性急性肺損傷 低氧血癥、呼吸窘迫、低血壓、發(fā)熱 胸部X線提示“白肺” f．循環(huán)超負荷 呼吸困難、心動過速、高血壓、頭痛、端坐呼 —— 吸、咳嗽 g．非免疫性溶血 ——

22、 血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、 結合珠蛋白降低h．低體溫癥 胸部不適 心律失常i．檸檬酸鹽中毒 手指

23、、腳趾、口周發(fā)麻；手足抽搐、低血壓、 —— 心律失常(2)遲發(fā)性的 a．溶血 輕微黃疸、發(fā)熱 血紅蛋白及珠蛋白降低、膽紅素增加 b．輸血后紫癜 紫癜、瘀斑 血小板減少癥

24、 c．輸血相關性移植物抗宿主病 皮疹、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐 全血細胞減少癥,,,,2.輸血不良反應的處理和報告 在輸血過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)任何輸血不良反應的癥狀或體征，應立即停止輸血，將輸血管道與靜脈分離，盡可能減少管道內的其余血液成分輸注到患者體內，并用生理鹽水維持靜脈通道通暢，同時通知該患者的經治醫(yī)師，并填寫《輸血不良反應報告單》或《輸血不良反應記錄表》，及時送回輸血科。在緊急情況下應先處理患者并

25、電話通知輸血科，后填寫上述表單。記錄輸血的時間、輸入的血液數(shù)量以及輸血停止時患者的生命體征是非常有用的。如果輸血中斷后觀察不良反應很輕微，,可以繼續(xù)輸血，但重新輸血的時間需要做好記錄。并不是所有的輸血不良反應都是在輸血過程中即刻發(fā)生的，因此，即使在最初的評估中患者的情況有所改善，仍然要繼續(xù)觀察患者輸血后3~7天生命體征的變化，因為遲發(fā)性輸血不良反應多數(shù)發(fā)生在輸血后3~7天。,（三）輸血器材及剩余血液的處置1.無輸血不良反應發(fā)生時

26、輸血完成后，輸血器連同針頭應放入盛裝損傷性醫(yī)療廢物的銳器盒內，空血袋須隨同《輸血不良反應報告單》或《輸血不良反應記錄表》一起送回輸血科，空血袋放入2~6度冰箱至少保存1天。2.發(fā)生輸血不良反應時 輸血終止后，未輸完的血液不能在護理區(qū)或手術室內棄去，必須將血袋連同輸血器送回輸血科保存，以便進行調查分析。,3.輸血時間超過限制時間時 如果某一袋血未能在4小時內輸完，應中止使用，將輸血器按醫(yī)療廢物分類處理，并將剩余的血液送回輸血科處理

27、。,（四）輸血的文件記錄與保存 輸血過程中的所有步驟都必須做好記錄并存檔。因為很大比例的溶血性輸血反應都是人為失誤引起的，而記錄是唯一可以發(fā)現(xiàn)這個錯誤源頭從而預防錯誤再次發(fā)生的最好辦法。輸血過程中需要保存的記錄包括如下內容：,1.輸血前 ①《輸血治療同意書》（須由醫(yī)患雙方共同簽名確認）；②《輸血申請單》（包含患者的診斷、姓名、性別、年齡、住院號、所在科室、輸血的原因、既往輸血史或妊娠史以及申請的血液成分的名稱和數(shù)量）；③血標本采集

28、時對患者身份的核實記錄；④《交叉配血報告單》⑤血液成分最后審查的記錄單；⑥血液成分發(fā)放時輸血科工作人員與醫(yī)務人員核對的記錄單（含發(fā)放日期和時間）。,2.輸血過程中 ①輸血醫(yī)囑；②第2次對患者和血液成分鑒定識別的記錄；③《輸血記錄單》（包括輸注血液成分的名稱、數(shù)量、輸注日期和時間、核對者與執(zhí)行者的簽名；）④輸血開始前、輸血開始后第1個15分鐘內以及輸血結束后1~4小時這幾個時間段患者的臨床表現(xiàn)及生命體征的變化。3.輸血后 ①輸血結束