aecopd患者無創(chuàng)通氣的使用

1、AECOPD患者無創(chuàng)通氣的使用,北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科徐 鈺,疾病概述,COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強相關(guān)。急性加重和合并癥影響疾病的整體嚴重程度。世界范圍內(nèi)，COPD最常見的風(fēng)險因素是煙草煙霧。其他類型的香煙（如旱煙、雪茄、水煙）和大麻也是COPD的風(fēng)險因素。在許多國家，室外污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染

2、，也是引起 COPD 的主要風(fēng)險因素。,2,3,病理生理基礎(chǔ),有害氣體或有害顆粒導(dǎo)致的慢性炎癥。慢性炎癥和肺實質(zhì)組織廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性阻力下降，呼出氣流的驅(qū)動壓降低，導(dǎo)致呼出氣流受限，形成動態(tài)肺過度充氣（DPH）。DPH時肺內(nèi)殘留氣體量過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓（PEEPi），增加吸氣負荷。DPH使得肺動態(tài)順應(yīng)性降低，壓力-容積曲線趨于平坦，吸入相同容量的氣體時需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負荷增加。,4,急性加重風(fēng)險評估,COPD

3、 急性加重的定義為呼吸癥狀加重，超出日常變異，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標為既往急性加重病史（≥2 次/年）。急性加重風(fēng)險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重與死亡風(fēng)險增加的不良預(yù)后相關(guān)。AECOPD合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院的最重要的原因，加強對AECOPD進行防治，對提高合并呼吸衰竭時的搶救成功率具有非常重要的意義。,5,AECOPD時的機械通氣治療,疾病早期，患

4、者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流的問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因，此時給予NPPV干預(yù)可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能有效保障時，需建立人工氣道進行有創(chuàng)正壓通氣以保證有效引流痰液和提供更有效的通氣。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣。,6,NPPV,越早越好（93%→67%）。絕大多數(shù)研究證實，有效的NPPV治療可在短時間內(nèi)（1~6小時），使pH增高，PaCO2降低，呼吸困難程度下降，降低氣管插管率，縮短住院

5、時間。選擇合適的病人。,7,NPPV用于AECOPD的基本條件,8,適應(yīng)證--推薦意見,NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時，應(yīng)注意患者意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)以及主觀和客觀的配合能力。對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2 ＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.2525bpm）的AECOPD患者，推薦使用NPPV。,9,適應(yīng)證--推

6、薦意見,對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH<7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1~2小時）試用NPPV。對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV治療。,10,禁忌癥,誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；心跳或呼吸停止；面部、頸部和口腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻。,11,相對禁忌癥,無法配合NPPV，如緊張、不合作或有精神疾病、意識不清；嚴重低

7、氧血癥；嚴重肺外器官功能不全，如消化道出血、心功能不全等；腸梗阻；近期食管及上腹部手術(shù)。,12,操作過程,患者教育呼吸機和患者的連接通氣模式的選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測、停用和撤機常見的不良反應(yīng)和應(yīng)對,13,患者教育,NPPV較IPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性和安全性。說明治療的目的治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，如何咳痰有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員面

8、罩連接和解除方法，尤其是緊急情況下的拆除,14,呼吸機與患者的連接,連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。,15,鼻罩、面罩的選擇與佩戴,16,,,通氣模式的選擇和參數(shù)調(diào)節(jié),CPAP壓力控制/容量控制通氣（PCV/VCV）比例輔助通氣（PAV）壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP）,17,密切的臨床監(jiān)測,18,停用指征,病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液

9、嚴重潴留且排痰障礙；患者嚴重不耐受；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；意識狀態(tài)惡化。,19,無創(chuàng)通氣管理要點,呼吸機方面：檢測；濕化；模式、參數(shù)設(shè)置及調(diào)整人工氣道方面：人工氣道選擇；佩戴及位置的維護患者方面：人機配合；耐受程度；并發(fā)癥的觀察監(jiān)測：通氣效果,20,撤機,對于NPPV有效者何時撤機并無統(tǒng)一標準?；颊吲R床癥狀改善，病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤機。NPPV較IPPV使用更靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可以采用逐漸降低壓力支持和（或）逐漸延

10、長NPPV停用時間的方法撤機。,21,常見不良反應(yīng),嚴重的胃腸脹氣誤吸口鼻咽干燥面部壓迫和鼻面部皮膚損傷排痰障礙恐懼（幽閉癥）氣壓傷,22,AECOPD患者行IPPV的適應(yīng)證,23,NPPV在撤機序貫治療中的作用,縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間，減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥；提供正壓通氣支持，避免再插管；成功實施NPPV輔助撤機的關(guān)鍵在于病情評估、IPPV與NPPV切換點的把握以及NPPV的規(guī)范操作。,24,25,Thank you

11、 for your attention！,氧療,對于嚴重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（>15 小時/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下： PaO2 ≤ 7.3kPa(55mmHg) 或 SaO2 ≤ 88%，伴或不伴有在 3 周時間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥；或 PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ，或者 SaO2 為88%，合并有肺