外傷手術指正指南

1、中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會 中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會,一. 宗旨,規(guī)范我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術指證、手術時機和手術方法，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。,二. 臨床循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識,目前國內(nèi)外有關顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術治療的指證、時機和方法存在爭議。鑒于外科手術無法

2、進行雙盲臨床對照研究和倫理學問題，至今尚無有關顱腦創(chuàng)傷病人外科手術療效的一級循證醫(yī)學證據(jù)。,2006年，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學刊物發(fā)表的800多篇（二級或三級證據(jù)）有關顱腦創(chuàng)傷外科手術方面論著的基礎上，編寫了了美國《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》，在《Neurosurgery》雜志上全文刊登。對美國和全世界神經(jīng)外科醫(yī)師外科手術治療顱腦創(chuàng)傷病人發(fā)揮了良好指導作用。北京天壇醫(yī)院劉百運教授等在參照美國《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》的基礎上，結(jié)合中國

3、神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)驗，2007年編寫出版了《急性顱腦創(chuàng)傷外科指南》專著。,鑒于我國神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗，再結(jié)合我國顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點和醫(yī)療條件，2008年11月中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會和中國神經(jīng)損傷專家委員會召集了60多位神經(jīng)外科專家，認真分析了我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術的成功經(jīng)驗和失敗教訓，編寫出適合中國國情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手術專家共識，以指導我國從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)師的臨床醫(yī)療實踐，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救

4、治水平。,（一）急性硬膜外血腫,1．手術指證：①急性硬膜外血腫>30毫升，顳部>20ml,需立刻開顱手術清除血腫；②急性硬膜外血腫8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應該立刻行開顱血腫清除手術。,2. 手術方法：按照血腫部位采取相應區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位

5、復位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術，避免手術后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術。,（一）急性硬膜外血腫,（二）急性硬膜下血腫,1．手術指征： ①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米，或中線移位>5毫米的病人，需立刻采用手術清除血腫；②急性硬膜下血腫2分，應該立刻采用外科手術治療；③對于具有ICP

6、監(jiān)測技術的醫(yī)院，GCS評分< 8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應行顱內(nèi)壓監(jiān)測。,（二）急性硬膜下血腫,2. 手術方法：對于臨床最常見的額顳頂急性硬膜 下血腫，特別是合并腦挫裂傷顱高壓的病人，提倡采用標準大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應該行雙側(cè)標準外傷大骨瓣手術，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術。,（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷,1．手術指征：①對

7、于急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）的病 人，如果出現(xiàn)進行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應，應該立刻行外科手術治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升，中線移位>5毫米，伴基底池受壓,應該立刻行外科手術治療；③急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人，通過脫水等藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，應該行外科手術治療；④急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無意識

8、改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。,（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷,2.手術方法：①對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應病人，應該提倡采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術。②對于無腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應常規(guī)行標準

9、外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合技術，去骨瓣減壓；,（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷,③對于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應的病人，按照血腫部位，采用相應部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。④對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導致的雙側(cè)大腦半球腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應該首先對損傷嚴重側(cè)病灶進行開顱手術，必要時行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術。

10、,（四）急性顱后凹血腫,1．手術指征：①后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應（四腦 室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應該立刻進行外科手術治療。②后顱凹血腫<10ml、無神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征像或有輕微占位征像的病人，可以進行嚴密的觀察治療，同時進行不定期的CT復查。2. 手術方法：采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。,（五）慢性硬膜下血腫,1．手術指征

11、：① 臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征；②CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10mm、單側(cè)血腫導致中線移位>10mm；③無臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可采取動態(tài)臨床觀察。,（五）慢性硬膜下血腫,2．手術方法：①低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術；②混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法；③對于慢性

12、硬膜下血腫反復發(fā)作、包膜厚、血腫機化的病人，則需要開瓣手術剝除血腫膜、清除機化血腫。,補 充,①后顱凹及幕上血腫共存時，若兩處均有手術指征，則先清除幕下血腫，再清除幕上血腫。②幕上多發(fā)性血腫，宜先清除腦疝側(cè)血腫，再清除對側(cè)血腫。③根據(jù)具體情況，可行一側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術或一側(cè)內(nèi)減壓術。2.在臨床中手術指征醫(yī)生仍難把握,稍不慎造成后果死亡,醫(yī)療糾紛即可產(chǎn)生,建議將手術指征分為：絕對手術指征.相對手術指征.禁

13、忌手術指征這樣便于掌握應用(所謂相對手術指證可以理解為做與不做均可 ，也就是說可以觀察保守治療，也可以積極手術。這樣對于醫(yī)生的選擇似乎要寬松一些，因為此時病人或其家屬的意見可能會對手術與否產(chǎn)生很大的影響 )。,（六）凹陷性顱骨骨折,1．手術指征：①閉合性凹陷性骨折>1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導致神經(jīng)功能障礙；③開放性凹陷性骨折；④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人；⑤凹陷性顱

14、骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無顱高壓病人不宜手術。,（六）凹陷性顱骨骨折,2．手術方法：①無污染的骨折片取出塑形后原位固定；②嚴重污染骨折片應該取除，待二期修補；③合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應外科手術規(guī)范處置。,（七）顱骨修補術,1．手術指征：① 顱骨缺損>2cm；②影響美容；③通常在傷后>3月進行顱骨修補術，對于較大顱骨缺損導致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當提前；④由于兒童顱骨發(fā)育

15、特點，顱骨修補手術原則>12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學習、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；⑤顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補術必須在感染治愈1年以上。,（七）顱骨修補術,2．手術方法：①按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；②在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補材料固定在顱骨邊緣；③亦可采用自體顱骨保存和修補術。,三、說明,1. 顱腦創(chuàng)傷病人的手術指證適用于絕大

16、部分顱腦創(chuàng)傷病人。但是，臨床醫(yī)師還必須結(jié)合病人年齡、全身復合傷、生命體征、傷前有無重要臟器疾病、傷后CT掃描時間等綜合因素全面分析，才能做出合理判斷。2.《指南》中標明需要開顱手術的顱內(nèi)血腫量是指成人，由于兒童和老人顱腔代償容積與成人存在較大差異，所以，兒童和老人需要手術的顱內(nèi)血腫量要適當調(diào)整。,3. 隨著臨床循證醫(yī)學證據(jù)不斷增加和經(jīng)驗積累，《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》將不斷完善和修訂。4.《指南》屬于從事顱腦創(chuàng)傷救治技術臨床醫(yī)師的