dsa圍手術期護理

1、腦血管造影圍手術期護理,神經內科 葛向華2016年11月,全腦數(shù)字血管造影術,(digital subtraction angiography，DSA) 神經內科常用的檢查方法， 因其能準確的顯示血管影像，已經成為診斷腦血管畸形和腦動脈狹窄的“金標準”。同時也是介入治療最終術前評價標椎。,DSA是一種有創(chuàng)檢查，且進行DSA檢查的患者多為中老年人，存在多種疾病的危險因素，護理的規(guī)范性和科學性尤為重要,病人病情簡介,患者，

2、男，鄭芝兵，64歲，南京市浦口區(qū)人，因“頭昏伴行走不穩(wěn)三月”于2016-11-04入院。患者既往有高血壓病史多年，血壓最高180/110mmhg,有腦梗塞史，有2型糖尿病史，來時神志清，精神可，步入病房，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力5級，當天在我院做頭顱+胸部CT提示兩側基底節(jié)區(qū)及側腦室旁腔梗及缺血灶，老年性腦萎縮。診斷：1.腦梗死.2.高血壓病3級.3.2型糖尿病。11-9頭顱核磁示：顱內動脈硬化，左側大腦中

3、動脈明顯變細.遠端及分支顯示不清。頸動脈彩超：雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形成，雙側頸內動脈起始端狹窄，雙下肢彩超：雙下肢動脈粥樣硬化形成，右側脛前動脈及足背動脈閉塞，左前脛前動脈上中段部分閉塞。2016-11-15顧正華副主任查房后示患者明日行全腦血管造影。,術前準備（一）,病人準備 1、心理準備 在術前一天與醫(yī)生及時溝通 ，消除緊張恐懼心理。了解DSA的目的、方法、大致經過、可能并發(fā)癥、以及術前、術中和術后的注意事項 。,術前

4、準備（一）,2、輔助檢查及術前處理A、常規(guī)檢查 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、傳染病相關檢查、凝血功能檢查、肝腎功能檢查、血液電解質分析等B、輔助檢查心電圖檢查伴有癲癇發(fā)作的患者行腦電圖檢查心臟功能異常者，行心臟超聲和動態(tài)心電圖檢查,術前準備（一）,C、特殊檢查 頸部B超、TCD、CT、 MRI 、CTA 等無創(chuàng)或創(chuàng)傷微小的檢查,術前準備（一）,3、皮膚準備 A、術前1d患者沐浴更衣，更換干凈的病號服，取下項鏈、假牙和其他

5、飾物 B、手術部位備皮：按穿刺部位做好雙側腹股溝、腋部和腕部的毛發(fā)處理 常規(guī)備皮范圍：上至肚臍，下至大腿上1/3，兩側至腋中線，包括會陰部,術前準備（一）,4、腸道準備 術前4小時禁食，以防止術中嘔吐。術前10分鐘排空大小便。,術前準備（二）,禁忌癥：1、碘過敏或造影劑過敏2、金屬或造影器材過敏3、有嚴重出血傾向或出血性疾病4、有嚴重心、肝、腎功能不全5、全身感染未控制或穿刺部位局部感染6、未能控

6、制的高血壓7、并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況,術前準備（二）,4、術前神經功能評估 完成神經功能的評定及記錄好雙側足背動脈搏動情況以便與術前術后對比,術前準備（二）,6、抗血小板聚集治療阿司匹林0.1g 、氯吡格雷75mg 口服1次/d 連用3 ～ 5d急診檢查時阿司匹林0.1g 、氯吡格雷300mg 術前服用或納肛,術前準備（三）,護士準備一、護理評估 1.患者一般情況 2.患者及家屬的心理狀態(tài)

7、 3.既往史（過去健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等） 4.患者生活習慣，自理程度 5.女患者月經情況,術前準備（三）,二、術前訪視，心理疏導 術前1d訪問患者，向患者做好術前宣教，解釋腦血管造影或介入治療的目的、方法、預后及手術注意事項。向患者說明術后術側肢體制動的時間及意義，對情緒緊張的患者耐心安慰，可以以其他康復的病友為例現(xiàn)身說教。,,術前準備（三）,三、指導患者適應性訓練 如床上變換

8、體位、床上使用便器、深呼吸、咳嗽等。,術前準備（三）,四、藥物準備術前30min遵醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)靜處理，常用苯巴比妥鈉0.1～0.2g肌注。如患者緊張焦慮情緒較明顯，可與安定5-10mgIV術前24h做抗生素、碘過敏試驗 （如有非離子型造影劑過敏史，直接使用該造影劑分別做皮下0.1ml皮試、靜脈注射1ml作過敏試驗）,術前準備（三）,血壓過高的患者遵醫(yī)囑給予降壓藥物準備利多卡因、肝素鈉、非離子型造影劑、生理鹽水以及各類急救用藥，如阿

9、托品、多巴胺、罌粟堿，尿激酶等集中手術時注意患者的進食時間，防止患者發(fā)生低血糖。服用降糖藥物或注射胰島素者，術前禁食禁藥,術前準備（三）,五、其他準備 指導病人術前排空大小便，對有認知障礙、前列腺疾病、大小便失禁的患者，必要時給予留置導尿 術前常規(guī)在患者手術對側肢體留置靜脈留置針，在患者骶尾部貼減壓貼，防止壓瘡發(fā)生。,術前準備（三）,六、物品準備 準備介入耗材并根據(jù)患者的病情特點和影像學檢查結果，制定個體化

10、治療方案，根據(jù)方案準備器材（球囊、支架、導管、導絲、微導管等）。,術中配合,患者今日下午在DSA下行腦血管造影術1、查對：按照手術通知單查對病人姓名、性別、床號、年齡、住院號、診斷，防止發(fā)生差錯事故。再次檢查患者病歷的碘過敏試驗是否陰性，查看穿刺部位是否備皮。,術中配合,2 、體位：病人取仰臥位，頭部墊一軟枕，雙上肢自然放置身體兩側，并放檔板，雙腿分開平放，盡量使病人感到舒適，以便能長對間保持被動體位，保證手術順利進行,術中配合,3、

11、 連接心電監(jiān)護儀，血壓監(jiān)測設置為5min/次。建立靜脈通道。準備好氧氣裝置、負壓吸引裝置、搶救車處于良好狀態(tài)備用 。,,術中配合,術中常備藥物：抗凝劑（肝素鈉）造影劑（以非離子造影劑為宜）抗過敏藥物（如地塞米松、異丙嗪、腎上腺素、氫化可的松）血管解痙藥物（硝酸甘油、尼膜通、罌粟堿）其它（阿托品、異丙腎上腺素、魚精蛋白、尿激酶、去甲腎上腺素、安定、苯巴比妥鈉、心痛定卡托普利等),,術中配合,4、加壓輸液袋給予肝素生理鹽水輸入，肝

12、素濃度2000U/500ml，輸液壓力250cmH20,,術中配合,5、術中配合嚴格執(zhí)行無菌操作技術，于操作臺上鋪開無菌器械包，根據(jù)病人情況選擇適合的無菌導管及物品,術中配合,6、提醒介入醫(yī)生正確穿戴鉛衣鉛帽；協(xié)助介入醫(yī)生穿無菌手術衣、消毒、鋪好無菌大單，接好加壓輸液袋和高壓注射器，調節(jié)好位置，注意自身無菌操作 ，并在術中監(jiān)督有關人員遵守無菌原則,術中配合,7、 動脈置鞘成功后遵醫(yī)囑全身肝素化，一般凝血功能正常，血小板計數(shù)在10萬以上

13、的成人患者，腦血管造影時可首次給與2000U肝素。必要時抽動脈血急查凝血酶原激活時間(ＡＣＴ)，以調整肝素用量 （一般的腦血管介入治療，決定肝素使用劑量的原則是使活化凝血時間（ACT）保持在250秒以上 ),肝素化方法,首劑給予公斤體重的2/3 ↓ 1h后第2次給予首劑的半量 ↓ 2h后第3次給予第2次的半量 ↓

14、 按照第3次劑量每h給藥1次,術中配合,8、造影劑使用 根據(jù)病人情況和所使用造影劑類型，由造影醫(yī)生決定是否稀釋造影劑 我們在大量造影過程中發(fā)現(xiàn)，碘濃度200mg/ml可獲得比較滿意的造影效果,術中配合,9、根據(jù)手術情況，隨時調整高壓注射器的各項參數(shù)，如壓力、總量、速率等。術中注意病人反應,將造影劑適當加溫至37℃可減少反應。若出現(xiàn)過敏樣反應立即停止手術 。,,,造影劑常用劑量、注射速率及最高注射壓力,術

15、中護理,監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、神經功能、皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時匯報處理 熟悉術中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥的處理方法做好患者的心理護理。每次造影后，及時進入機房詢問患者有無不良反應 ，告知患者注射造影劑過程中局部或全身有熱感為正常現(xiàn)象,術中護理,觀察患者靜脈通道是否在位通暢，防止液體滴空及外滲注意觀察加壓灌注液管道的在位及通暢，保持加壓灌注液的壓力袋壓力及灌注速度恒定，以免引起介入導管阻塞對肝素化患者根據(jù)手術時間及時、適時提醒

16、給予追加肝素注意高壓注射器中造影劑的剩余量,術中護理,根據(jù)治療需要，按介入醫(yī)師要求準備好各種更換器材，并及時做好物流管理監(jiān)督操作者及參觀者遵守無菌操作原則密切關注DSA顯示屏上的影像，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即提醒醫(yī)生并協(xié)助有效處理,,2016-11-16，患者在DSA下行腦血管造影術，示：右椎起始部重度狹窄，右側及左側頸內動脈開口重度狹窄，左側頸內動脈小動脈瘤，左側大腦中動脈閉塞，術程順利，撤出導管導絲，動脈穿刺處敷料包扎，患者16:10

17、入ICU監(jiān)護治療，患者神志清，生命體征正常，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。與當班責任護士交接病人手術情況，用藥情況，穿刺處皮膚和全身皮膚情況，及術后重點觀察注意事項。囑患者平臥24h，術側肢體制動6～8h,術后護理,二、病情觀察1、術后遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，介入治療的病人給予心電監(jiān)護，觀察病人神志，尿量等2、密切觀察穿刺側肢體和穿刺點遠側肢體的血管搏動情況，與術前作對比，同時注意其皮膚顏色、溫度及感覺和運動功

18、能等，并觀察術后穿刺部位有無滲血或血腫3、記錄患者24h尿量，觀察尿色及腎區(qū)疼痛情況4、患者若出現(xiàn)惡心嘔吐、呃逆等胃腸道反應時及時給予對癥處理,術后護理,三、用藥護理 1、遵醫(yī)囑應用抗生素，防止感染 2、術后應用推注泵推注藥物，控制血壓的患者,遵醫(yī)囑調整推注速度,同時監(jiān)測血壓的變化,將血壓控制在正常水平 3、用藥同時注意保證液體在位通暢，防止藥物外滲，影響用藥效果及局部皮膚損傷刺激 4、遵醫(yī)囑使用低

19、分子肝素鈉，巴曲酶等,術后護理,四、拔鞘護理 1、拔鞘前應先評估病人的情況.根據(jù)患者術中肝素應用情況以及病情，盡早拔出鞘管，血壓過高或過低，心率過緩等都應先處理后拔鞘。可以減少和預防血管并發(fā)癥的發(fā)生。 2、協(xié)助醫(yī)生拔鞘，準備好拔鞘用物（1.5KG沙袋，繃帶卷，優(yōu)力舒彈力繃帶，換藥碗等）和拔鞘盒,術后護理,3、拔鞘后股動脈穿刺點的壓迫十分重要，壓迫技巧突出體現(xiàn)為“點”和“力” “點”是指壓迫點要準確，用第2、3指并攏，按壓于

20、血管進針點的近心端 “力”是指按壓時力度適中，剛開始稍微重壓，以每5分鐘減少一點按壓力度，總共壓迫15-20min。最后5min以手指感到血管搏動為度避免用力過度和突然松手,術后護理,4、壓迫止血15-20min，松手不出血后蓋上5-8層紗布，十字交叉繃帶加壓包扎，沙袋加壓6-8h, 患側制動24h,觀察雙側足背動脈搏動1次/h*6 5、24h后解除繃帶和紗布，患者下床活動,術后護理,五、術側下肢的護理A、密切觀察傷口局部情況，

21、防止傷口出血，若有出血做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。若傷口周圍有血腫，應該用記號標記血腫范圍，及時發(fā)現(xiàn)血腫的擴大，而不致產生不良后果。,術后護理,B、 觀察穿刺側足背動脈搏動情況，若搏動減弱或消失，此時可能為局部太重，應減輕壓迫以防下肢缺血； 若出現(xiàn)遠側肢體遠端疼痛、動脈搏動消失、皮溫降低、皮膚顏色發(fā)白等征象，可能為下肢動脈閉塞，立即對癥處理，必要時行急診造影明確情況,術后護理,六、飲食護理 術后囑患者多飲水，以利于造

22、影劑的排泄 給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化食物，同時進高纖維素的食物。少量多餐。,術后護理,七、皮膚護理A、防止穿刺點感染 術后次日晨去除彈力繃帶和減壓貼后貼一張6cm×7cm美敷于傷口處保護皮膚直至術后第三天,術后護理,B、尾骶部皮膚護理 術前常規(guī)菱形貼無邊形美皮康10cm×10cm于尾骶部減壓直至第二天去除彈力繃帶。督促患者勤翻身，24H下床活動,術后護理,C、皮膚撕脫傷護

23、理 運用傷口濕性愈合療法，消毒皮膚后根據(jù)范圍大小原則合適的安舒妥貼膜貼于患處，隔日換貼膜一次直至愈合,DSA術常見并發(fā)癥及處理,血壓升高 心率減緩、血壓下降 血管痙攣 迷走神經反射缺血性腦卒中穿刺處血腫、出血,假性動脈瘤腦出血 支架內血栓形成 過度灌注綜合征腎功能受損后腹膜血腫,高血壓,術中最常見并發(fā)癥監(jiān)測生命體征給予心理安慰，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑術前排空大小便，盡可能排除術中引起血壓升高的因素血壓

24、仍持續(xù)很高，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥或靜脈給藥控制血壓,心率減緩、血壓下降,常表現(xiàn)為頭昏，重者常表現(xiàn)為暫時性意識喪失，甚至抽搐 避免選用直徑過大的支架是防止術后長時間心動過緩及低血壓的關鍵,心率減緩、血壓下降,①嚴密監(jiān)測血壓及心率、脈氧、面色等情況 ②既往有嚴重心動過緩史的患者加強觀察③術中可囑患者用力咳嗽④行球囊擴張或支架置入術前準備好阿托品、多巴胺、腎上腺素等藥物，備好除顫器,血管痙攣,表現(xiàn)為血管變細、中斷、血液流動速度減慢和

25、血液粘稠度增加。 一旦出現(xiàn)血管痙攣，可經導管給予抗痙攣藥物如罌粟堿或硝酸甘油等。常用方法  ：生理鹽水將罌粟堿稀釋成1mg/ml的濃度，經導管以1mg/min的速度給藥。 最有效的方法仍是及時終止各種刺激性操作,血管痙攣,1、術中密切注意病人神志，詢問有無頭痛、頭暈等癥狀，以利于判斷腦血管痙攣是否存在。 2、若出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，煩躁易怒、焦慮不安、心慌、

26、氣短、恐懼等癥狀應及時通知醫(yī)生，給予對癥處理。 3、進行心理疏導，使患者積極配合治療。 4、懷疑有血管痙攣發(fā)生，可行床邊TCD輔助診斷，如出現(xiàn)持續(xù)的局灶性神經系統(tǒng)癥狀，立即行顱腦影像學檢查明確病情。,迷走神經反射,臨床表現(xiàn)：頭暈、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、無力、面色蒼白、四肢厥冷、心率小于50次/分，血壓下降 1．密切觀察患者神志、生命體征、心律、尿量等變化 2．出現(xiàn)血壓急劇下降、心率小于50次/分、面色蒼白，遵醫(yī)囑給

27、予阿托品1mg靜推 3．補液擴充血容量，同醫(yī)生一起拔鞘，備齊搶救藥品。壓迫止血時按壓力度以摸到足背動脈為宜。兩側股動脈同時有傷口時，嚴禁同時拔管按壓 4.拔管30min內觀察患者神態(tài)、面色，詢問有無頭暈惡心等不適，如發(fā)生低血壓癥狀，立即救治,缺血性腦卒中,多由于術中血管壁斑塊脫落或導管壁上血栓形成而出現(xiàn)腦栓塞，少部分由氣栓造成預防方法： 1、穿刺成功后全身肝素化 2、依次進行主動脈弓、弓上大血管、二級或三級分支的超選擇性造

28、影，一旦發(fā)現(xiàn)血管壁有斑塊形成的可能，導管或導絲禁止超越這些部位，可有效防止斑塊脫落 3、嚴防管道中空氣的存在，預防氣栓的發(fā)生。氣栓形成高壓氧治療效果極佳,穿刺處血腫,,,如何判斷血腫?,穿刺處血腫,一看：看有無血腫及范圍，傷口敷料有無出 血二摸：摸血腫腫脹情況三聽：聽血管雜音，判斷有無假性動脈瘤危 險,穿刺處血腫,①觀察穿刺失敗后采用指壓止血方法 ②在醫(yī)生按壓的同時，注意觀察穿刺側肢體的顏色，如肢體變紫則提醒醫(yī)生按

29、壓力量是否過大 ③安慰患者，囑其保持穿刺側肢體制動 ④局部血腫及淤血者，術后加強交接。小血腫可以不予處理，幾天后可消退，大血腫24 h后熱敷，如有壓迫神經癥狀應手術切開或減壓止血,假性動脈瘤,假性動脈瘤為包裹性的血腫，與動脈穿刺部位相通， 穿刺部位有搏動性包快，可觸及波動感并可聽到血管雜音。多普勒超聲可明確診斷。 臨床表現(xiàn)常為患者穿刺點局部皮膚出現(xiàn)包塊、滲血、腫脹疼痛，常伴發(fā)感染。,假性動脈瘤,對假性動脈瘤的護理要

30、點主要是限制病人過早的下床活動。 注意觀察包塊大小、局部瘀斑范圍的變化，監(jiān)測雙側足背動脈搏動情況及皮溫，繼續(xù)患肢制動，持續(xù)給予2 kg砂袋壓迫數(shù)天，根據(jù)血管超聲結果決定壓迫時間。 做好患者心理護理，消除其緊張情緒，假性動脈瘤消褪后方可下床活動。,腦出血,臨床表現(xiàn)為腦出血的癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙、煩躁不安、大小便失禁、肌力下降等 ①術中嚴密監(jiān)測血壓、心率、神經功能等情況，發(fā)現(xiàn)患者有腦出血癥狀時，立即通知醫(yī)生

31、②術中正確肝素化，劑量合理準確 ③一旦出現(xiàn)了腦出血，立即遵醫(yī)囑給予中和肝素藥物如魚精蛋白，密切監(jiān)測血壓變化并嚴格控制血壓,腦出血,④保持呼吸道通暢，頭部抬高15-30°，頭偏向一側，給予氧氣吸入⑤遵醫(yī)囑給予快速滴入脫水20℅甘露醇等降低顱內壓、解除腦血管痙攣等搶救藥物⑥密切觀察生命體征、意識、瞳孔、血氧飽和度、血糖、肢體活動，適度降低血壓在理想水平,腦出血,⑦有呼吸道阻塞者，應用口咽通氣管防止舌后墜；若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)

32、則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，血氧飽和度逐漸降低時，協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管或氣管切開術，并做好相應救治工作⑧注意觀察嘔吐物的性質、顏色及量，并做好記錄，有咖啡色嘔吐物時，提示上消化道出血，遵醫(yī)囑給予對癥處理⑨做好急診手術前的準備，做好搶救記錄,支架內血栓形成,①如果發(fā)生血栓，應立即再次測定凝血時間，根據(jù)測定結果調整肝素用量 ②在有腦保護已經釋放的情況下發(fā)生支架內血栓形成，腦保護裝置也可能是引起血栓形成的原因。,支架內血栓形成,這時，應

33、將腦保護裝置放在原位，將長100cm或125cm的5F單彎或豬尾巴放到支架近端對支架內段和保護裝置近端進行抽吸?？蓪⒊槲鼘Ч苎刂?.014in導絲推進。 ③如果完全抽吸后血栓仍然存在，可將2mgPTA溶于5ml生理鹽水中沖洗血栓,過渡灌注綜合征,是DSA后常見且嚴重的并發(fā)癥之一常表現(xiàn)為頭痛、局部性和（或）全身性震顫，嚴重者科出現(xiàn)治療側腦出血工作中應嚴密觀察相應癥狀、先兆表現(xiàn)等 處理主要要求嚴格控制血壓，血壓控制在基礎血壓

34、之下10%～20%，根據(jù)病情給予脫水和對癥治療（如給予止痛劑、抗癲癇藥物、腦保護劑等）,腎功能受損,造影劑在藥物中毒所致的腎功能不全僅次于氨基糖苷類抗生素，通常以血肌酐升高≥20%～50%為標準，可引起血尿、蛋白尿、少尿等情況。 因此，術后要指導患者多飲水，遵醫(yī)囑補液，以利于造影劑從腎臟排泄,2016-11-19顧正華副主任查房，患者目前神清，無頭暈，一般情況尚可，二便正常，各項生命體征平穩(wěn)，四肢肌力5級，患者全身動脈硬化嚴重

35、，多處血管狹窄及閉塞，且有高血壓，糖尿病，腦卒中等多種疾病，預后差，1.建議行上級醫(yī)院行支架植入術2.積極控制血糖3行腦卒中二級預防，患者明日出院。,術后隨訪,設立專職隨訪辦公室和隨訪護士對患者進行門診、網絡和電話隨訪注冊，設計腦血管?。ㄖ酗L）患者的VIP卡方便隨訪就診。,出院宣教,向患者說明抗凝治療的重要性，囑患者遵醫(yī)囑用藥，并教會患者自己觀察有無出血傾向養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，科學飲食，勞逸結合保持穩(wěn)定情緒，避免過度緊張、