肝癌局部消融治療講訴_第1頁
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文檔簡介

1、肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識,中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組,概念,§影像技術§物理化學方法,治療途徑,§經(jīng)腹§腹腔鏡§開腹,特點,1、直接作用腫瘤,具有高效快速的優(yōu)勢;2、治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織, 對機體影響小,可以反復應用。,,外科、腫瘤、超聲、介入等多個學科的專家參與; 起草并制訂了《肝

2、癌局部消融治療規(guī)范的專家共識》。,,一、治療原理及分類二、治療原則三、適應證和禁忌證四、術前準備五、治療程序六、并發(fā)癥的預防和處理七、療效評價及隨訪八、隨訪九、其他,一、治療原理及分類,化學消融治療:瘤內無水乙醇注射( PEI ) 瘤化內無水乙酸注射(PAI) 物理消融治療:射頻消融術( RFA) 微波固化術(MCT)

3、 冷凍治療 聚焦超聲消融 激光消融治療等,二、適應證,1)單發(fā)腫瘤,最大直徑≤5cm;或者腫瘤數(shù)目≤3個,最大直徑≤3cm; 2)無脈管癌栓、鄰近器官侵犯; 3)肝功能分級Child-Pugh A或B級,或經(jīng)內科治療達到該標準; 4)不能手術切除的直徑>5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑>3cm的多發(fā)

4、腫瘤,局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。,三、禁忌證,1)腫瘤巨大,或者彌漫型肝癌;2)伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯;3)肝功能Child-Pugh C級,經(jīng)保肝治療無法改善者;4)治療前1個月內有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血;,禁忌證,5)不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血象異常, 有嚴重出血傾向者;6)頑固性大量腹水,惡液質;7)活動性感染,尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等;8)嚴重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭;9

5、)意識障礙或不能配合治療的患者。,禁忌證,※ 第一肝門區(qū)腫瘤為相對禁忌證; ※ 腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝 包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證。 ※ 伴有肝外轉移的病灶不應視為禁忌證,仍然可以采用局部消融治療控制肝內病灶情況。,四、術前準備,1、治療前完善檢查:血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標志物、心電圖、胸片、超聲檢查,必要時進行心、肺功能檢查。2、超聲(有條件者盡量選擇超聲造影檢查)、CT/MRI三期 (動脈期、

6、門靜脈期、靜脈期)等評價腫瘤情況,選擇合理的引導方式和消融治療儀器。,術前準備,3、明確診斷,必要時行肝穿刺活組織病理學檢 查。4、手術區(qū)和穿刺部位備皮。5、消融儀器的準備:治療前先檢查消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線路是否準備好等。6、簽署手術知情同意書:手術治療前每位患者簽署知情同意書,告知手術過程、風險及預后可能,充分知情同意。,五、治療程序,1、 經(jīng)皮肝癌局部消融治療2、 經(jīng)腹腔治療鏡手術局部消融治療

7、3、 經(jīng)開腹手術局部消融,治療程序,1.經(jīng)皮肝癌局部消融治療(超聲或CT引導):1)術前禁食8h,詳細超聲檢查(或閱讀CT片),明確肝臟病灶情況,制定合理的進針路徑和布針方案;2)麻醉方案應視情況選擇穿刺點局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式;3)手術區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾;4)再次全面超聲或CT掃描,確定進針點、進針角度、布針和布針方案;,治療程序,5)盡量選擇肋間進針,在超聲或CT引導下,盡量選擇先

8、經(jīng)過部分正常肝臟、再進入腫瘤的路徑。穿刺應準確定位,避免反復多次穿刺導致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等;如果進針過深,不應直接將電極針退回,而是應該在原位消融后,再退針重新定位,避免腫瘤種植; 一般情況下,應先消融較深部位腫瘤,再消融較淺部位腫瘤;,治療程序,6)參照各消融治療儀的說明,進行消融治療,逐點進行。為確保消融治療的效果,消融范圍應該力求達到0.5cm的安全邊界,一針多點的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的

9、發(fā)生;消融完成后,爭取在撥針時進行針道消融,防止術后出血和腫瘤沿針道種植;7)治療結束前再次超聲或CT全面掃描肝臟,確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤,力求有0.5~1.0cm的安全消融邊界,排除腫瘤破裂、出血、血或氣胸等并發(fā)癥可能。,治療程序,2. 經(jīng)腹腔鏡手術局部消融治療(適用于腫瘤位于肝包膜下,或者鄰近膽囊、胃腸等,或者超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者):常規(guī)腹腔鏡手術操作,必要時游離肝周韌帶及組織,露肝臟及腫瘤;必要時,應用

10、腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)目及部位;分離并隔離保護周圍正常組織器官。將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹,并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導下將電極針插入腫瘤內,按預定方案布針,消融治療。消融過程中可(應用止血鉗等器械)間斷、多次阻斷進入肝臟的血流,以提高消融效率,增加消融范圍。消融完成后仔細檢查,確定無活動性出血及鄰近器官損傷。,治療程序,3. 經(jīng)開腹手術局部消融治療(適用于上述2種方 法難于實行,或者手術探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者):常

11、規(guī)開腹;游離肝周韌帶,暴露腫瘤;保護周圍正常組織器官;術中在超聲引導下將電極針插入腫瘤內,按預定方案布針,消融治療;消融過程中可間斷、多次阻斷進入肝臟的血流,以提高消融效率,增加消融范圍;消融完成后仔細檢查,確定無活動性出血及鄰近器官損傷;關腹。,治療程序,4. 術后常規(guī)禁食、監(jiān)測生命體征4h,臥床6h以上,注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。并給予保肝、預防感染、鎮(zhèn)痛、止血等治療,預防并發(fā)癥的發(fā)生;發(fā)生并發(fā)癥應積極處理。,六、

12、并發(fā)癥的預防和處理,射頻消融具有很高的安全性,病死率為0~1%,并發(fā)癥發(fā)生率為0~12%。 輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%,主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ度燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等; 嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%,主要有感染、消化道出血、腹腔內出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。,,1、消融后綜合征:主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等,少見的有血尿、寒戰(zhàn)等,具體原因不明。處理措施主要包括術后加強監(jiān)護、輸液、止痛及對癥處理,

13、定期檢測肝腎功能。2、 感染:主要有肝膿腫、穿刺點感染等。 預防:嚴格無菌操作,術后可應用抗菌素預防感染。,,3. 消化道出血:主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應激性潰瘍出血。 預防和治療:伴有嚴重門靜脈高壓的患者,術前先處理門靜脈高壓;術后常規(guī)使用制酸劑,預防應激性潰瘍出血。出血后治療:監(jiān)測生命體征,禁食,積極擴容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等,必要時內鏡下止血。,,4. 腹腔內出血:臨床表現(xiàn)取決于

14、出血量。少量出血無明顯癥狀;出血量大時,常有腹脹、腹痛,嚴重時有冷汗,血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺,穿刺后腫瘤破裂;或者患者凝血功能差,肝臟穿刺點出血。 預防:嚴格掌握適應證,對肝硬化凝血功能差的患者,糾正后再治療;對病灶表淺患者,最好在腹腔鏡下或者開腹直視下進行,經(jīng)皮射頻治療時,盡量減少穿刺次數(shù),針道消融,消融結束后應再次超聲或者CT掃描,排除有無腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。 治療:監(jiān)測生命體征,積極擴容、輸液

15、、止血、輸血、升壓等,必要時手術探查止血。,,5. 腫瘤種植:主要為反復多次穿刺造成。 預防:穿刺應準確定位,避免反復多次穿刺;如果進針過深,不應直接將電極針退回,而是應該在原位消融后,再退針重新定位。,,6. 肝功能衰竭:主要原因是治療前肝硬化程度嚴重,肝功能差;或者發(fā)生嚴重并發(fā)癥(如感染、出血等)。 預防和治療:嚴格掌握適應證,肝功能Child-Pugh C級、大量腹水、嚴重黃疸等病例均為禁忌證; 術后注意預防其他并

16、發(fā)癥的發(fā)生,預防感染,積極保肝治療。,,7. 鄰近臟器損傷:腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位時,進行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對于這些部位的腫瘤,應該盡可能采用在腹腔鏡下或者開腹手術直視下的方法進行射頻消融治療,對鄰近的臟器進行隔離保護。,七、療效評價,治療后1個月復查肝三期CT/MRI,或者超聲造影,以評價消融治療的療效。1. 完全消融(complete response, C

17、R):肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪,腫瘤所在區(qū)域為低密度(超聲表現(xiàn)為高回聲),動脈期未見強化。2. 不完全消融(incomplete response, ICR):肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪,腫瘤病灶內局部動脈期有強化,提示有腫瘤殘留。 對治療后有腫瘤殘留者,可以進行再次消融治療,若兩次消融后仍有腫瘤殘留,則確定為消融治療失敗,應該選用其他治療手段。,八、隨訪,術后前2個月每月復查肝三期CT/MRI,或者超聲造

18、影,以及肝功能、腫瘤標志物等,觀察病灶壞死情況和腫瘤標志物的變化。之后每2~3 個月復查腫瘤標志物與超聲造影或者肝三期CT/MRI(超聲造影和CT/MRI相間隔)。2年后每3~6個月復查腫瘤標志物,超聲造影,或者肝三期CT/MRI(超聲造影和CT/MRI相間隔)。,隨訪,根據(jù)隨訪結果判斷腫瘤復發(fā)和進展情況如下:1. 局部腫瘤進展(local tumor progression):腫瘤完全消融后,在消融灶邊緣出現(xiàn)新病灶,新病

19、灶與消融灶相連。2. 新病灶(new lesion):肝內其他部位新發(fā)生的病灶。3. 遠處轉移(distant metastasis):出現(xiàn)肝外的轉移灶。,九、其他,1. 高風險部位腫瘤的射頻消融治療:腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位,均為危險部位。這些部位的腫瘤接受射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風險,因此要特別小心。對于高風險部位的腫瘤,應該盡可能采用在腹腔鏡下或者開腹手術

20、直視下的方法進行消融治療,以便對鄰近的臟器進行隔離保護。也有在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法(如提拉法)下進行射頻消融治療的報道。盡管如此,文獻報道對危險部位腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位腫瘤治療的差異沒有統(tǒng)計學意義。,,2. 大肝癌的射頻消融治療:目前應用的射頻消融治療儀一次消融能夠達到的消融范圍一般為3.0~5.0cm,所以對于>5.0cm的腫瘤,單點射頻治療較難達到完全消融。文獻報道采用多面體幾何模型多針多點治療大肝癌的布

21、針方案,進行反復多次的消融,可以使消融范圍達到7.0cm以上。,,3. 射頻消融聯(lián)合其他治療方法:據(jù)文獻報道,射頻消融聯(lián)合肝動脈栓塞化療、瘤內無水乙醇注射等,可提高療效;特別是對于腫瘤>3cm或者多個腫瘤,聯(lián)合治療是最合理的選擇。對于射頻消融治療失敗者,應選擇其他治療方式,如手術切除、肝動脈化療栓塞、分子靶向藥物如索拉非尼等;伴發(fā)遠處轉移者,應考慮聯(lián)合應用有效的全身性藥物治療。,,謝謝!,人有了知識,就會具備各種分析能力,明辨是非的能

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