排卵障礙的診斷和治療恩施

1、Clinical gynecologic endocrinology and infertility,促排卵是不孕癥治療的重要手段,排卵障礙診斷治療的程序,診斷有無排卵障礙排卵障礙的原因針對原因的治療卵巢貯備正常無排卵患者,排卵障礙的診斷方法,病史：月經(jīng)排卵后孕酮水平上升：P，BBT，診刮，宮頸粘液變化排卵前LH峰直接觀察：超聲,月經(jīng)提示有無排卵,正常多有排卵，并非絕對，復蘇周期23%無排卵稀發(fā)　月經(jīng)35~50天部分有排卵

2、 月經(jīng)2~6月一般無排卵，部分有排卵閉經(jīng)患者大多無排卵縮短注意卵巢功能減退縮短又延長更年期,排卵后孕酮水平上升確定排卵,排卵后黃體形成，分泌孕酮孕酮測定體溫上升-BBT子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化分泌期-診斷性刮宮宮頸粘液由羊齒狀結晶至橢圓體,測血孕酮水平,黃體高峰期（月經(jīng)前一周或排卵后1周）孕酮水平 2.5ng/ml BBT雙相 3~4ng/ml 有排卵 15ng/ml

3、 黃體功能正常卵泡未破裂黃素化孕酮脈沖分泌,孕酮,BBT的評價,體溫上升在LH峰后2日，黃體酮>4ng/ml，持續(xù)11~16天,BBT,診斷性刮宮分泌期內(nèi)膜≠排卵,80例卵泡發(fā)育不良：1/3閉鎖，2/3LUF，但診刮仍有56.7 ％分泌，僅33％增生，分泌期改變不能作為排卵的依據(jù)部分PCOS出現(xiàn)以增生為主的混合型子宮內(nèi)膜，高LH使部分顆粒細胞黃體化，12.8％分泌期變化,診刮,LH峰出現(xiàn)診斷排卵,成熟卵泡產(chǎn)生雌激素

4、正反饋作用垂體，增加垂體對GnRH的敏感性，刺激LH峰形成LH峰觸發(fā)排卵，卵母細胞恢復減數(shù)分裂，促進黃體形成，分泌孕酮,LH是預測排卵常用的最顯著的激素標志，但應注意脈沖波動,造成的判斷誤差,LH,,LH峰值，基礎值的3倍，上升10倍LH峰通常持續(xù)48~50hLH峰出現(xiàn)在排卵前34~36h一般卵泡在15mm以下不會出現(xiàn)LH峰

5、 臨床婦科內(nèi)分泌學與不孕P166,LH,LH峰是排卵前的標志,血和尿LH濃度平行,LH,超聲監(jiān)測排卵,根據(jù)月經(jīng)周期的時間決定首次超聲檢查時間，連續(xù)觀察根據(jù)卵泡的直徑和生長速度的規(guī)律決定下次超聲檢查的時間，快速增長期1.3~2mm/d成熟卵泡的直徑個體間差異很大14~23mm區(qū)分卵泡囊腫，必要時測定E2決定是否是生長的卵泡,超聲,卵泡囊腫誤認為卵泡,病案號2104 ，沈X，周

6、期28天,未測E2確認是否為優(yōu)勢卵泡，孕酮轉(zhuǎn)化時間短，內(nèi)膜不同步，未孕,排卵障礙診斷小結,月經(jīng)正常，35～45天 大部分有排卵，2月～6月和閉經(jīng)大部分無排卵超聲比較可靠，連續(xù)觀察孕酮上升和BBT雙相可估計有無排卵，但并不必然 ≠ 排卵，除外過早，或未破裂黃體化LH峰比較可靠，存在峰值不同的問題診刮由于創(chuàng)傷很少用于診斷排卵障礙,聯(lián)合使用幾種方法,每種方法均有局限性，無金標準聯(lián)合使用，超聲+p測定

7、 超聲+LH峰,鑒別排卵障礙的原因,單純不排卵PCOS：月經(jīng)稀發(fā)異常，多囊卵巢，高雄HH：低雌激素閉經(jīng)，孕酮撤退陰性，雌激素撤退陽性，雌激素低，F(xiàn)SH，LH正常或低PRL：低雌激素閉經(jīng)，溢乳，高PRL血癥，垂體腫瘤卵巢早衰：低雌激素閉經(jīng)，高FSH，LH,確定排卵障礙的病因,有月經(jīng)單純無排卵PCOS,閉經(jīng)HH，POF，高PRL血癥，PCOS孕酮和雌激素撤退試驗激素測定超聲,閉經(jīng)的診斷,孕酮撤退（＋） pcos

8、，LH，T （－）低E，子宮 E撤退 （－）子宮 （＋）低E：POF，高PRL，2低嗅覺 激素測定：FSH，LH，PRL，E2，T，P 超聲AFC,,,,促排卵原則,安全性：單卵泡發(fā)育監(jiān)測卵泡發(fā)育，確定是否有效卵巢貯備正常無排卵患者防止多卵泡發(fā)育，預防OHSS，多于

9、3個成熟卵泡取消注射HCG，可用GnRHa代替HCG觸發(fā)排卵,促排卵及其輔助藥物,不排卵的直接原因，F(xiàn)SH相對不足，沒有超過卵泡發(fā)育的最低閾值，卵泡不能優(yōu)勢化，不斷募集所有的促排卵藥物作用機制是提高FSH水平，或用外源性FSH，或用藥物使內(nèi)源性FSH超過卵泡發(fā)育的閾值口服CC，它莫西酚，來曲唑GnHCG-代替內(nèi)源性LH,PCOS促排卵方案,一線：減肥，CC，來曲唑二線：低劑量Gn，LOD（LOD條件：不孕少于3年，LH>

10、;10）三線：ART輔助治療：二甲雙胍,1.克羅米酚作用機制,第一個人工合成非類固醇，化學結構與它莫昔芬，己烯雌酚類似擬，抗雌激素作用競爭結合下丘腦雌激素受體，解除雌激素的負反饋直接刺激垂體Gn分泌增加卵巢對Gn的敏感性用CC超過5日可導致血清FSH水平的增加 持續(xù)5-6日綜合作用：FSH上升，刺激卵巢卵泡的發(fā)育，排卵,克羅米酚的用法劑量及副反應,月經(jīng)3-5天開始，用5天，監(jiān)測卵泡發(fā)育50mg起始，逐漸加量

11、不一定注射HCG子宮內(nèi)膜和宮頸的抗雌激素作用,2. 來曲唑（letrozole LE),作用機制：芳香化酶抑制劑 垂體下丘腦：雌激素下降，取消雌激素對垂體下丘 腦負反饋，F(xiàn)SH上升 局部：卵巢局部雄激素增加，增加FSH受體表達，對FSH敏感性增加，IGF－1等自分泌和旁分泌因子表達增加無直接雌激素和抗雌激素作用，半衰期短（45h）2.5～5mg/d 月經(jīng)3～7天,CC，LE促排比較,4項前瞻隨機研究結論妊娠

12、率與CC相同，或高于CC內(nèi)膜厚于CC，E2低，排卵率高，D21天孕酮水平高結論：與CC同為一線促排卵，甚至優(yōu)于CC,LE與CC比較J Hum Reprod Sci. 2012 Jan;5(1):20-5.,,LE　2.5-5mg，CC50-100mg,促排卵卵泡的直徑Fertil Steril 2012,97:1089,根據(jù)1996年前瞻研究，美國生殖學會2003年公布了使用CC時主導卵泡峰直徑為19-30，平均25

13、mm近十年來來曲唑的使用迅速普及，用于對CC無效者，原因不明不孕癥，兩篇文獻報道，來曲唑主導卵泡比CC大另一項研究認為無差別,LE，CC促排卵成熟卵泡的直徑（fertil Steril 2012,97:1089）,,,內(nèi)膜厚妊娠率高，主導卵泡適中妊娠率高，過大或過小妊娠率下降,,3. Gn促排卵,對CC，LE抵抗者與CC，LE合用減少劑量或單用小劑量開始超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育卵泡成熟注射HCG支持黃體,Gn促排卵注意事項,

14、防止OHSS和多胎，超過3個卵泡取消HCG注射或用GnRHa代替HCGFSH閾值與閾值窗,關于FSH閾值概念的歷史（baill clinical obstet and Gynicol 1993,7:297),1978年Brown提出FSH閾值，卵巢發(fā)生反應的最低FSH值，低于閾值無論用藥時間有多長，卵泡無反應，E2水平不上升1966年 Tonsend提出用Gn治療有效劑量與卵巢反應過度之間界限很小(1/4支)只要增加劑量在

15、閾值以上10～30％就可引起卵泡發(fā)育,CC抵抗FSH的閾值高,饒某26歲，月經(jīng)稀發(fā)30～180天，超聲監(jiān)測無排卵，卵巢卵泡>12 診斷PCOS,4. 二甲雙胍,口服降糖藥，減少吸收和糖原異生，增加利用，降低空腹胰島素水平增加胰島素與受體結合，對胰島素的敏感性，治療胰島素抵抗和高胰島素血癥輔助和預備治療,二甲雙胍（metformin）,New England journal of medicine （6個周期）,高PRL血癥,P

16、－，E＋，PRL高于正常測定PRL上午，不運動，與月經(jīng)無關溴隱停CB154 2.5mg垂體腫瘤不建議手術妊娠可停藥,垂體下丘腦閉經(jīng),低雌激素閉經(jīng)，P－，E＋ ，F(xiàn)SH，LH正?；虻陀谡?，PRL正常HMG促排卵，HCG觸發(fā)排卵仍然能發(fā)生OHSS,POF,建議贈卵極少患者用OC后停藥妊娠1/130,促排卵開始時間,月經(jīng)規(guī)律，基本規(guī)律，3-5天開始閉經(jīng)患者超聲檢查，激素測定確定卵巢處于基礎狀態(tài)可開始，孕酮撤退次