影像學在結直腸癌中的應用

1、精準治療 影像先行 --影像學在結直腸癌中的應用,徐貴平,P-XLD-2018.01-056 Valid Until 2020.01,,本資料僅代表個人觀點，旨在促進學術信息的溝通和交流。處方請參考國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的藥品說明書。僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。,P-XLD-2018.01-056 Valid Until 2020.01,主要內容,常用影像學方法,結腸癌的影像學診斷,結直腸癌轉移的影像學診斷,直腸癌的影像學

2、診斷,主要內容,常用影像學方法,結腸癌的影像學診斷,結直腸癌轉移的影像學診斷,直腸癌的影像學診斷,影像方法：規(guī)范的影像方法選擇是臨床診斷與治療的前提準確性高：檢出敏感性和診斷特異性普世價值高：定性準確，隨訪方便易行，重大治療決策分期診斷: 原發(fā)灶的評價：分期及風險度評估轉移性病變的評價：方便，易行，隨訪度高療效評價：目前面臨的重要臨床課題,結直腸癌影像診斷,中國結直腸癌診療規(guī)范（2017版）,X線 推薦氣鋇雙

3、重X線造影作為篩查及診斷結直腸癌的檢查方法，但不能應用于結直腸癌分期診斷。 如疑有結腸或直腸梗阻的患者應當謹慎選擇。超聲 推薦直腸腔內超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷。,中國結直腸癌診療規(guī)范（2017版）,CT 推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強掃描檢查，用于：①結腸癌TNM分期診斷 ②闡明鋇劑灌腸或內窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內和外在性壓迫性病變的內部結構，明確其性質③判斷結腸癌原發(fā)灶及轉移瘤新輔助治療、轉

4、化治療、姑息治療的效果 ④隨訪中篩查結直腸癌吻合口復發(fā)及遠處轉移 ⑤有MRI檢查禁忌證的直腸癌患者 CT評價直腸系膜筋膜（MRF）的價值有限，尤其對于低位直腸癌,MRI推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目。對于局部進展期直腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線MRI檢查，目的在于評價新輔助治療的效果。建議行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2WI掃描推薦行DWI掃描，尤其是新輔助治療后的直腸癌患者推薦使用直腸癌MR

5、I結構式報告（DISTANCE）,中國結直腸癌診療規(guī)范（2017版）,,DWI顯示原發(fā)灶及淋巴結,直腸癌DISTANCE報告,Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44,中國結直腸癌診療規(guī)范（2017版）,PET-CT不推薦常規(guī)使用，但對于病情復雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。 術前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為推薦使用。,中國結直腸癌診療規(guī)范（2017版）,主要內容,常用影像學方法,結腸癌

6、的影像學診斷,結直腸癌轉移的影像學診斷,直腸癌的影像學診斷,直腸癌的影像診斷（CSCO 2017）,直腸癌影像診斷—影像方法,基本策略,直腸高分辨MRI,直腸癌原發(fā)灶：基線評效隨訪,為常規(guī)T2WI和DWI軸位掃描方位，采用的與體軸垂直的軸位；高分辨T2WI斜軸位掃描方位，采用與腫瘤軸垂直的斜軸位高分辨T2WI斜冠位掃描方位，采用與腫瘤軸平行的斜冠位,Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44,直腸癌影

7、像診斷—基線評價內容,Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44,,T3a <1mm,T3b 1-5mm,T3c 5-15mm,T3d >15mm,直腸癌影像診斷—基線評價內容,Annals of surgery 263, 751-760,直腸癌影像診斷—風險分級,基本策略,直腸高分辨率MRI,直腸癌原發(fā)灶：基線評效隨訪,根據(jù)2016年ESMO直腸癌指南，局部進展期直腸癌放化療前及手術前風險度

8、分層：超低度風險：T1 sm1 (-2)，N0低度風險：低位T1-2; 中高位T3a (b) , N0 (or N1如果是高位), MRF陰性, EMVI陰性中等度風險：低位T2期，中高為T3c以上，N1-2期，EMVI陽性， T4a，但MRF陰性重度風險：T3且CRM陽性，T4a或b，側方淋巴結轉移。,腫瘤浸潤深度≥5mm，EMVI，CRM，低位,

9、Annals of oncology : 24 Suppl 6, vi81-88,直腸癌影像診斷—效果評價,基本策略,直腸高分辨率MRI,直腸癌原發(fā)灶：基線評效隨訪,直腸癌新輔助放化療效果的MR影像評價標準（根據(jù)病理Mandard診斷標準，需要臨床研究證據(jù)進一步證實）：mrTRG1：無明顯腫瘤信號。mrTRG2：大量低信號纖維成分，少量殘余腫瘤信號。mrTRG3：纖維/粘液成分占約50%，中量腫瘤信號。mrTRG4：少

10、量纖維/粘液成分，大部分為腫瘤信號。mrTRG5：腫瘤信號無變化。,體積大小，腫瘤降期，腫瘤退縮分級,Journal of clinical oncology : 29, 3753-3760,直腸癌影像診斷—影像方法,基本策略,直腸高分辨率MRI,直腸癌原發(fā)灶：基線評效隨訪,增強CT盆腔,可選策略,篩選基線隨訪,盆腔MRI-全面腫瘤分期危險度分層治療效果評價直腸內置超聲-早期T1/T2分期N分期,基本策略

11、,直腸內置超聲,直腸癌原發(fā)灶：基線隨訪,,主要內容,常用影像學方法,結腸癌的影像學診斷,結直腸癌轉移的影像學診斷,直腸癌的影像學診斷,結腸癌影像診斷(CSCO 2017),結腸癌影像診斷—基線評價內容,基本策略,增強CT多角度重建,結腸癌原發(fā)灶：基線隨訪,主要內容,常用影像學方法,結腸癌的影像學診斷,結直腸癌轉移的影像學診斷,直腸癌的影像學診斷,,結直腸癌轉移瘤診斷—影像方法,增強CT胸腹盆,基本策略,結直腸癌轉移瘤：

12、基線評效隨訪,證據(jù)：2010 Radiology meta analyses 20y Sen：>20mm 97.0% 10-20mm 72.0% <10mm16.0% 優(yōu)勢：快速，簡單，普及，質控容易，時間效率高，診斷準確率相對較高，性價比高現(xiàn)狀：縣以上醫(yī)院普及度很高，增強掃描不足，資料連續(xù)完整度不高局限：脂肪肝背景下，小于10mm結節(jié),Niekel, M.C. Radiology,

13、2010. 257(3): p. 674-84.Wiering, B. Ann Surg Oncol, 2007. 14(2): p. 818-26.,,結直腸癌轉移瘤診斷—影像方法,重大決策及釋疑,肝臟MRI,肝臟轉移瘤：確診定位治療決策,證據(jù)：2016 Eur Radiology meta analyses 優(yōu)勢：治療決策拐點，脂肪肝背景下，小于10mm結節(jié)，診斷準確高，肝臟細胞特異性造影劑顯著提高轉移

14、瘤診斷準確性現(xiàn)狀：圖像質量不高，應用不合理，增強比例低局限：操作復雜，普及度不高，質控困難，時間效率低，肝臟特異性造影劑使用率低,Eur Radio lDO I10.1007s00330-016-4250-5,提供病灶血供信息，提供病變定性信息（正常肝組織約80%的血供來自肝門靜脈；肝細胞癌等惡性腫瘤血供主要來自肝動脈）,動態(tài)期成像,肝特異期成像,有功能的肝細胞攝取普美顯，變“白”無功能肝病灶不攝取普美顯，變“黑”肝實質/病

15、灶對比增強，提高病灶檢出率，補充定性信息,+,+,MRI肝細胞特異性造影劑Gd-EOB-DTPA顯像,,結直腸癌轉移瘤影像診斷—影像方法,證據(jù)：2016 Eur Radiology 當IOUS微泡造影發(fā)現(xiàn)為MDCT或MRI所漏診的轉移瘤，就可能改變手術決策。IOUS的獨立敏感性還有待進一步研究 優(yōu)勢：MDCT及肝臟MRI均不能解決時局限：操作復雜，普及度不高，質控困難現(xiàn)狀：普及度不高,重大決策及釋疑,肝臟超聲造影,肝臟

16、轉移瘤：確診定位治療決策,Ann Surg, 2015. 262(6): p. 1086-91,,結直腸癌轉移瘤診斷—影像方法,證據(jù)：JAMA發(fā)表的多中心臨床研究顯示，隨機分為PET/CT和CT組，兩組患者間轉移瘤發(fā)現(xiàn)率無顯著差異，因此治療策略沒有差異，中位跟蹤時間為36個月，組間估計死亡率及生存期均未見顯著差異。與之相似的是，系統(tǒng)性回顧分析30個相關研究，結果顯示尚沒有充分的證據(jù)支持手術切除肝臟轉移瘤前常規(guī)進行PET/CT

17、的必要性不推薦使用，僅在特殊情況下使用,重大決策及釋疑,PET-CT,全身轉移灶：檢出定位治療決策,Moulton, C.A.JAMA, 2014. 311(18 ): 1863-1869. Brush J Health Technol Assess. 2011;15(35):1-192,,結直腸癌轉移瘤診斷—影像方法選擇,增強CT 胸腹盆,基本策略,結直腸癌轉移瘤：基線評效隨訪,重大決策及釋疑,肝臟MRI,肝臟

18、轉移瘤：確診定位治療決策,PET-CT,全身轉移灶：檢出定位治療決策,,肝臟超聲造影,肝臟轉移瘤：確診定位治療決策,胸部X線腹部超聲,可選策略,基線隨訪,,,結直腸癌轉移瘤診斷—影像方法選擇,基本策略,可選策略,方法：增強胸腹盆CT：基線、隨訪、評效評價內容：腫瘤位置，大小，數(shù)目，密度，強化特征，治療后密度變化，強化特征變化,增強CT不能定性診斷的轉移瘤時，需改變治療策略，如CT示轉化成功需要手術時，需要繼續(xù)

19、原化療方案或改變治療方案時等重大決策時方法：針對于肝臟：MRI/肝臟細胞特異性造影劑增強MRI，超聲造影及術中超聲造影 針對于全身：PET/CT評價內容：腫瘤位置，大小，數(shù)目，信號，強化特征，治療后密度變化，強化特征變化,總 結,影像方法首選策略：直腸癌原發(fā)灶：盆腔MRI結腸癌原發(fā)灶：增強CT結直腸癌轉移瘤：增強胸腹盆CT分期診斷的基礎上風險度分層：直腸癌MRI ：T， N， EMVI， CRM