小兒急性腎小球腎炎診療技術(shù)要點(diǎn)

1、急性腎小球腎炎,,目的要求,?了解急性腎小球腎炎（AGN）的病因?了解急性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制?掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)和鑒別診斷?掌握急性腎小球腎炎的治療要點(diǎn),概述,AGN和NS的患病率，發(fā)病情況,概述,腎小球疾病的分類,臨床分類,病理分類,原發(fā)性腎小球疾病,繼發(fā)性腎小球疾病,先天性或遺傳性腎小球疾病,微小病變,局灶節(jié)段性病變,彌漫性病變,硬化性腎炎,,,,,,急性腎小球腎炎,前言,,AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反

2、應(yīng)引起的急性兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預(yù)后良好，但如處理不當(dāng)也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎。,,急性腎小球腎炎,發(fā)病機(jī)制,溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）,,形成CIC或IC,,腎小球局部免疫炎癥反應(yīng),毛細(xì)血管內(nèi)增生,,GBM完整性受損,,GRF↓,,,水、鈉排出↓,,尿少,,血容量↑靜脈壓↑,

3、,間質(zhì)容量↑,,循環(huán)負(fù)荷↑,,,水腫,高血壓,,血尿蛋白尿,,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,病理,PASM-HE染色 ×400 正常,PASM染色 ×100毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎 (ECPGN),,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例,,,,,少 尿,水

4、腫,血尿,高血壓,,,,,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例----少尿,水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無(wú)尿（anuria）者為少數(shù),,年齡 正常尿量 少尿 無(wú)尿嬰兒 400-500ml/d <200ml/m2 幼兒 500-600ml/d <200ml/m2 <50m

5、l/m2 學(xué)齡前 600-800ml/d <300ml/m2學(xué)齡兒 800-1400ml/d <400ml/m2,,,,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例 ----水腫,最早出現(xiàn)和最常見的癥狀多累積眼瞼及顏面、晨 起重，重者波及全身? 下行性? 非凹陷性(區(qū)別于腎綜),,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例----血尿,?

6、肉眼血尿,? 鏡下血尿,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例----高血壓,血壓（mmHg）學(xué)齡前 >120/80學(xué)齡兒 >130/90,,,,高血壓判斷,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例,,,,嚴(yán)重循環(huán)充血,高血壓腦病,急性腎衰竭,,,,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例----嚴(yán)重循環(huán)充血,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例----高血壓腦病,由于血壓

7、急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過(guò)140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例----急性腎衰竭,腎小球?yàn)V過(guò)率下降急性腎衰竭少尿或無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 （BUN>6.4mmol/L

8、 Cr>62.0?mol/L ）,,,,,,,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),不典型表現(xiàn),,,,無(wú)癥狀急性腎炎,腎外癥狀性急性腎炎,以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎,,急性腎小球腎炎,臨床診斷,有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查,,,,ASO：10-14d開始升高 3-5w高峰 ；3-6m恢復(fù),ESR：顯著↑，代表疾病的活動(dòng)性；2-3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無(wú)關(guān),C3： 2w內(nèi)↓↓；6-8

9、w恢復(fù),,急性腎小球腎炎,臨床診斷,有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查,,尿化驗(yàn)： 蛋白、RBC或管型,,急性腎小球腎炎,臨床診斷,有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查,,尿化驗(yàn)： 蛋白、RBC或管型,,急性腎小球腎炎,臨床診斷,急性腎炎診斷要點(diǎn) 起病1-3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿 、 高血壓 尿檢有蛋白、RBC、管型 血清C3↓，伴或不伴A

10、SO↑,,,,,,急性腎小球腎炎,鑒別診斷,,急性腎小球腎炎,治療,治療原則及程序 本病為自限性疾病，無(wú)特效治療，主要在于休息和對(duì)癥治療，糾正其病理生理過(guò)程（如水鈉潴留、血容量過(guò)大），防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。,,急性腎小球腎炎,治療,基礎(chǔ)治療 ? 休息：急性期臥床休息2—3 周，3月內(nèi)避免劇烈體育活動(dòng)，

11、 ? 飲食：限制水、鹽攝入，予以 優(yōu)質(zhì)蛋白,,急性腎小球腎炎,治療,對(duì)癥治療 ? 利尿：凡經(jīng)控制水、鹽攝入，仍尿 少、水腫、血壓高者，均應(yīng)給予利 尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米） ? 降壓：凡經(jīng)休息、限制水鹽攝入、 利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥 （硝苯地平、卡托普利）,,急

12、性腎小球腎炎,治療,抗感染治療 ? 對(duì)于仍有咽部及皮膚感染那病 灶者，應(yīng)給予青霉素，或其他 敏感藥物治療7—10天,,急性腎小球腎炎,治療,嚴(yán)重病例的治療 ? 嚴(yán)重循環(huán)充血 1、糾正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，呋塞米靜注。2、表現(xiàn)有肺水腫者除一般治療外可加用硝普鈉。3、對(duì)難治病例可采用腹膜透析或血液濾過(guò)治

13、療,,急性腎小球腎炎,治療,嚴(yán)重病例的治療 ? 高血壓腦病 ：原則為選用降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物，首選硝普鈉。 ? 腎功能不全或腎衰竭：去除病因，選擇高糖、低蛋白、富含維生素的飲食，控制水、鈉攝入，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，上述保守治療無(wú)效，盡早透析治療。,,急性腎小球腎炎,病例分析,主訴：男性患兒，9歲，因咽部不適半月，浮腫、血尿5天，進(jìn)行性少尿2天入院。,,急性腎小球腎炎,病例分析,現(xiàn)病史：患兒于半月

14、前受涼后感咽部不適，輕度干咳，無(wú)發(fā)熱，自服感冒藥物無(wú)好轉(zhuǎn)。5天前發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，并感雙腿發(fā)脹，同時(shí)尿色較紅。2天來(lái)尿量較前進(jìn)行性減少。無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，于外院化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+）尿RBC及WBC不詳，血壓增高（具體不詳），口服中藥治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求診治，遂來(lái)我院?；純浩鸩∫詠?lái)，精神欠佳，食欲及睡眠尚可，小便情況如前所述，大便正常。近半月來(lái)體重增加4kg。,,急性腎小球腎炎,病例分析,體格檢查：T：36.9℃，P

15、：90次/分，R：24次/分Wt：30kg，Bp145/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，精神稍差，全身皮膚無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，眼瞼及顏面部浮腫，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺聽診無(wú)異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無(wú)壓痛，脾未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。,,急性腎小球腎炎,病例分析,實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：血常規(guī)： W

16、BC11.3×109/L，中性粒82%，淋巴16%，單核2% ，RBC3.8×1012/L， Hb120g/L，網(wǎng)織紅1.4%，plt207×109/L，ESR：110mm/h，尿常規(guī)：尿蛋白（++），紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量3.0g.,,急性腎小球腎炎,病例分析,實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：腎功能：BUN：10.7mmol/L，Cr：546.60umol/L，

17、UA：209umol/L肝功能：總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，血脂：膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C30.48g/L，補(bǔ)體C4正常風(fēng)濕三項(xiàng)：抗”O(jiān)”(ASO)：800U/ml；類風(fēng)濕因子：1.6 U/ml；C反應(yīng)蛋白：2.6mg/L。,,急性腎小球腎炎,病例分析,（二）診斷依據(jù)　　 1.急性腎小球腎炎：（1）、先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿，水腫（晨起時(shí)眼瞼明顯），蛋白尿，高血壓。（2

18、）、查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢水腫，（3）、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體（C3）減低，ASO高,,急性腎小球腎炎,病例分析,二、鑒別診斷　　1.其它病原體感染后腎炎：如病毒性腎炎臨床表現(xiàn)輕，腎功能正常，無(wú)補(bǔ)體C3降低。 　2.膜增生性腎小球腎炎：經(jīng)常伴腎病綜合征，無(wú)自愈傾向，持續(xù)低補(bǔ)體血癥。 3.IgA腎病：感染后短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)補(bǔ)體C3降低。 　4.急進(jìn)型腎小球腎炎：

19、早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、腎功能急劇惡化。 5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。,,急性腎小球腎炎,病例分析,三、進(jìn)一步檢查 　　1.血?dú)?、血電解質(zhì)、狼瘡全套　　 2.泌尿系B超　　 3.X線胸片　　 4.必要時(shí)腎活檢,,急性腎小球腎炎,病例分析,四、治療原則　 1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食 2.抗感染。