嗜鉻細(xì)胞瘤okay版

1、嗜鉻細(xì)胞瘤 (Pheochromocytoma),,,1.概述 2.病理 3.臨床表現(xiàn) 4.診斷標(biāo)準(zhǔn) 5.鑒別診斷 6.治療,概述,嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。這種瘤持續(xù)或間斷分泌大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。約10%為惡性腫瘤。本病以20-50歲最多見，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。 嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA)，包括

2、多巴胺(dopamine, D)，腎上腺素(adrenaline A，epinephrine E)，去甲腎上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE)正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為E>NE>D 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)可分泌NE和E, 分泌量分別為NE>NE和E>E,家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D

3、 嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用舒血管腸肽、P物質(zhì) — 面部潮紅鴉片肽、生長(zhǎng)抑素 — 便秘舒血管腸肽、血清素、胃動(dòng)素 — 腹瀉神經(jīng)肽Y —血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素 — 低血壓、休克,,腎上腺素能受體(adrenergicreceptor)的功能去甲腎上腺素能優(yōu)勢(shì)（noradrenaline advantage） ?1 AV收縮、BP上升、瞳孔擴(kuò)大?2 位于交感

4、神經(jīng)突觸前體，抑制NA釋放 腎上腺素能優(yōu)勢(shì)（adrenaline advantage）?2平滑肌松弛、A血管擴(kuò)張；交感神經(jīng)突觸釋放NA 兩者作用相當(dāng)?1 HR上升、CO增加、脂肪分解,病 理,嗜鉻細(xì)胞瘤80％～90%位于腎上腺80%以上為單側(cè)腺瘤；雙側(cè)腺瘤約為10%單側(cè)腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%,腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤腹主動(dòng)脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、

5、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內(nèi))胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢頸部、顱內(nèi),胸椎T1-加權(quán)MRI 增強(qiáng)掃描 右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤, 光滑，邊界清晰, 密度不均。腫塊位于第7～9胸椎, 形似扇形,腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤,臨床表現(xiàn),一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn),一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)(一) 高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高) 　1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時(shí)血壓

6、正常。發(fā)作時(shí)(以分泌NA為主者) BP:200～300mmHg/130～180mmHg 重要癥狀: 劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速 其他表現(xiàn): 恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊, 重者心衰、肺水腫、腦溢血等發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時(shí)至數(shù)十小時(shí)發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時(shí)間漸頻趨勢(shì)。最終可成持續(xù)性高血壓誘因：

7、精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導(dǎo)期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類抗抑郁藥)等,,2. 持續(xù)性高血壓型約50% 特點(diǎn)：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤：常用降壓藥：常用降壓藥效果不佳，而鈣離子拮抗劑、?-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過(guò)度興奮如出汗、心動(dòng)過(guò)速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過(guò)性高血糖直立性低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩(長(zhǎng)期過(guò)量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性

8、降低),,(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替,腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過(guò)度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴(kuò)張血管強(qiáng)烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動(dòng)，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用,(三) 心臟表現(xiàn),兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高

9、血壓性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心衰,,二、代謝紊亂,基礎(chǔ)代謝率增高：氧耗量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時(shí)體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強(qiáng)，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌,三、其他表現(xiàn),消化道癥狀：CA使腸蠕動(dòng)及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁

10、潴留、膽結(jié)石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%～10%）腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引起紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多,診斷標(biāo)準(zhǔn),一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定,1)24小時(shí)尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡(jiǎn)稱VMA)測(cè)定:　VMA為CA終產(chǎn)物持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)2)24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定：反映CA釋放量正常值為

11、13～42μg/24h超過(guò)正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測(cè)定(為NE中間代謝產(chǎn)物)正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)4)影響因素(判斷結(jié)果時(shí)參考)：可造成假陽(yáng)性的物質(zhì)：含熒光反應(yīng)物質(zhì)：香蕉、咖啡、B族維生素、阿司匹林、氯丙嗪、四環(huán)素、紅霉素、奎尼丁、異丙腎上腺素、左旋多巴、茶堿、硝酸甘油、硝普鈉等可造成假陰性的物質(zhì)：乙

12、醇、芬氟拉明、利血平、溴隱停、胍乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等,二、藥理試驗(yàn),1.激發(fā)試驗(yàn)用于可疑病例血壓>170/110mmHg時(shí)禁此試驗(yàn)胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。該藥1mg靜注, 注射后3分鐘, CA≥注射前3倍(絕對(duì)值>2.0ng/ml)可確診本劑一般不引起明顯升壓反應(yīng)試驗(yàn)前應(yīng)配備酚妥拉明以防不測(cè)磷酸組織胺試驗(yàn)：磷酸組織胺促進(jìn)CA釋放正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對(duì)照值分別≤

13、35/25mmHg嗜鉻細(xì)胞瘤：明顯超過(guò)此值血壓顯著升高者, 立即靜注酚妥拉明5～10mg，終止試驗(yàn),三、影像學(xué)檢查,,腎上腺B 超：腫瘤>1cm者，檢出陽(yáng)性率較高M(jìn)RI：可檢出 1～2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT：90% 腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發(fā)高血壓，需先用?受體阻滯劑,腎上腺CT右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,,131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤靜脈

14、導(dǎo)管術(shù)：腎上腺靜脈造影并分段取血測(cè)總兒茶酚胺濃度差別，有助于確定腫瘤部位膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí),可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤,鑒別診斷,注意與以下疾病高血壓相鑒別各種原因引起的高血壓；年輕高血壓；不穩(wěn)定性高血壓；早期原發(fā)性高血壓冠心病 心絞痛甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥絕經(jīng)期綜合征,治 療,1.內(nèi)科治療：適用于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)不能耐受、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)(1)Regitin為?1和?2受體阻滯劑初始劑量為10mg, bi

15、d 5～7天后增加至30～40mg, 分次口服副作用：體位性低血壓、鼻黏膜充血、β-受體活性相對(duì)增強(qiáng)(2)哌唑嗪(prazosin): ?1-受體阻滯劑可避免低血壓和心動(dòng)過(guò)速，作用時(shí)間較短初始劑量1mg，口服，觀察血壓2~4小時(shí)BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mgBP下降≥10mmHg, 頭暈、胸悶, 日用量 < 6mg(3)β-受體阻滯劑：先用? -受體阻滯劑降低血壓，再用心得安; 適用于心動(dòng)過(guò)速者(4

16、)其他降壓藥物拉貝洛爾：可以阻斷?和β-受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ACEI：對(duì)抗AT介導(dǎo)的交感神經(jīng)末梢釋放CA，適用于左心衰,,2.發(fā)作期治療臥床休息; 吸氧立即regitin 1～5mg(溶入5%糖鹽水20ml)緩慢 iv ,致BP降到160/100mmHg，繼以10～15mg, 溶于5%糖鹽500ml中, 緩慢靜滴維持嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律血壓控制在150/90mmHg其他藥物其他藥物佩爾地平(nicardipin

17、e): 每分鐘0.5?g/kg逐漸加到6?g/kg, iv, 滴注。該藥效果較好, 可用于Rigitin以及其他藥物效果不佳時(shí)不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅 硝普鈉(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖鹽250～500ml中，緩慢滴注。腎功受損者，警惕氰化物中毒及精神病樣反應(yīng)心得安或阿替洛爾：控制心律失常,3.手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：Rigitin至少使用2周要有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和麻醉師主持術(shù)中根據(jù)血壓變