顳下窩手術入路

1、Fisch 顳下窩手術入路,劉海生首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,耳前顳下窩入路解剖學,耳前顳下窩入路解剖學,耳前顳下窩入路解剖學,耳前顳下窩入路解剖學,耳后顳下窩手術入路,耳后顳下窩手術入路,耳后顳下窩手術入路,耳后顳下窩手術入路,耳后顳下窩手術入路,耳后顳下窩手術入路,Fisch 顳下窩手術類型,分三型：A型：B型：C型：,Fisch A型手術入路,適應癥：顳骨病變；C和D型頸靜脈球瘤。,第一步：切口,第二步：永久性封閉外耳道,第

2、三步：游離面神經主干,以二腹肌后腹和胸鎖乳突肌為標志；以耳屏軟骨尖和乳突尖連線為標志；,第四步：分離頸部,游離頸內動脈；游離頸外動脈；分離Ⅸ－Ⅻ顱神經；,第五步：巖骨大部分切除,切除骨性外耳道的殘留皮膚、鼓膜和聽小骨；游離乳突尖附著的胸鎖乳突肌并切除乳突尖；顱中窩底硬膜的骨骼化；游離面神經：從膝狀神經節(jié)至莖乳孔；進入鼓室前部，確認咽鼓管和頸內動脈；并追蹤至咽鼓管峽部。,第六步：面神經永久性移位,在上鼓室前部制作新的面神經管

3、；在顳下頜關節(jié)前方垂直切開腮腺組織；將面神經移位到新的骨溝及腮腺內，用絲線固定；用拉構保護面神經。,第七步：永久性封閉咽鼓管,切除咽鼓管外側壁，直至峽部；咽鼓管用骨蠟和筋膜封閉；也可用纖維蛋白膠封閉咽鼓管。,第八步：結扎乙狀竇,在上部切除覆蓋乙狀竇的骨質；在竇的兩側切開硬腦膜，用動脈瘤針引導絲線穿過；用10號線雙重結扎；,第九步：暴露巖骨段頸內動脈,用拉構牽開下頜骨升支，可擴大顯露；在骨性咽鼓管內側確認頸內動脈；暴露頸

4、內動脈巖骨段全程；追蹤并游離頸內動脈至海綿竇后部；,第十步：腫瘤切除,前方與頸內動脈游離：腫瘤在頸內動脈外膜與頸動脈管骨膜之間游離；二者之間粘連緊，可殘余少許腫瘤；有時可遇到頸鼓動脈出血。,第十步：腫瘤切除,上方與聽囊游離；耳蝸可能被切除；注意腫瘤可侵入內聽道；注意避免損傷面、聽神經；,第十步：腫瘤切除,后方與乙狀竇游離：在乙狀竇結扎下方進行腫瘤切除；乙狀竇內側通常不被腫瘤所侵犯；,第十步：腫瘤切除,下方與頸靜脈孔處顱

5、神經游離：在腫瘤下方結扎頸內靜脈；盡量上上方分離頸靜脈球。內側游離與尾組顱神從下方向上游離神經經粘連；,第十步：腫瘤切除,腫瘤顱內部分切除：通常腫瘤主要的血液供應來源于硬腦膜血管而非椎動脈；廣泛電凝硬膜血管可減少出血；,第十一步：縫合手術切口,用顳肌或胸鎖乳突肌充填術腔；必要時可使用游離肌瓣修復顳下窩缺損；頸部及術野區(qū)置引流管；,Fisch B型顳下窩手術入路,適應證：斜坡脊索瘤；皮樣囊腫；巖尖膽質瘤等。,第一步：

6、手術切口,第二步：游離面神經,游離面神經主干；追蹤至面神經主干分支處；確認面神經額顳支。,第三步：處理顴弓,在顴弓處鉆骨孔；靠近顳下頜關節(jié)處切斷顴弓；游離附著在顴弓的肌肉及筋膜；,第四步：巖骨大部分切除術,同Fisch A型顳下窩手術入路。,第五步：顯露頸內動脈,切除下頜關節(jié)窩骨質，暴露顳下頜關節(jié)；切除頸內動脈外側及前部的顳骨鼓部；在頸內動脈水平部分離咽鼓管軟骨部，直至卵園孔。,第六步：處理下頜神經和腦膜中動脈,為達到上斜坡

7、，需要處理上述兩個結構；下頜神經周圍支、腭帆張肌和咽鼓管軟骨段需要游離；,第七步：切除腫瘤及縫合切口,切除腫瘤類同A型手術入路用鈦板固定顴弓；,Fisch C型顳下窩手術入路,適應證：咽鼓管周圍的鱗癌及腺樣囊腺癌；鼻咽纖維血管瘤等；,手術要點,基本同B型手術入路；前方顯露范圍，進一步向前達眶外側壁；游離翼突外側板附著的翼外??；切除翼突內外側板；磨開圓孔，分離上頜神經；顯露頸內動脈巖骨段及海綿竇段；進入翼腭窩、上頜竇及

8、鼻咽部和蝶竇。,Fisch C型顳下窩手術入路示意圖,病例1,患者男，58歲。主訴：頭痛2月，外展神經癱2周；查體：外展神經癱，余無異常。,術前CT影像,術前CT影像,術前MRI影像,術后MRI,常見術后并發(fā)癥,面癱；顱內積氣；尾組顱神經損傷；顱內血腫；腦脊液漏；顱內感染,側顱底手術中血管處理,頸內動脈閉塞耐受性評價：球囊閉塞實驗的指征：頸靜脈球瘤曾行手術或者放療者；顱底惡性腫瘤侵犯ICA者；影像學檢查提示病變累及

9、ICA而想全切病變者。血管造影、球囊閉塞實驗；不能耐受占7％（Origitano，Sanna）；耐受行ICA閉塞，術后6.7％－22％發(fā)生遲發(fā)性神經系統(tǒng)缺血癥狀：視力下降、動眼神經癱；失語、偏癱；面神經麻痹,病例,患者，男性，48歲。主訴：頭痛1年，復視2周；查體：外展神經癱。,術前CT,術前MRI,血管造影,頸內動脈耐受性指標,球囊閉塞實驗：阻斷實驗20分鐘，無神經系統(tǒng)缺血癥狀；雙側腦循環(huán)時間相差1s；降低動脈壓

10、20mmHg,重復阻斷實驗結果同上。球囊阻斷、頸動脈壓及腦血流量（CBF)測定：當 CBF >40 ml/100 g/min，是安全的；CBF在20－40 ml/150 g/min，下降小于 25%；CBF在20－40 ml/100 g/min，最大下降35%，而頸內動脈壓力大于60 mm Hg；當CBF<20 ml/100 g/min，結扎是不安全的；,影響頸內動脈代償性的因素,側支循環(huán)：前循環(huán)；后循環(huán)。血

11、液動力學：血壓正常缺血占28％；血壓低缺血占8519%。血容量狀態(tài)：患者年齡：兒童預后良；老年預后差。,交感神經刺激：手術刺激可引起血管痙攣增加術后缺血癥狀；手術中切除頸動脈交感神經，或者阻滯頸交感神經和頸動脈竇可見少缺血發(fā)生。,不能耐受閉塞時ICA處理,顱內外血管吻合：頸外動脈－大腦中動脈吻合；上頜動脈－大腦中動脈吻合；顳前動脈－大腦中動脈吻合；頸外動脈－巖骨段頸內動脈吻合；,乙狀竇耐受性評價,乙狀竇血液回流的