股骨粗隆間骨折的治療進展

1、股骨粗隆間骨折的幾個治療進展Some progress in the treatment of intertrochanteric fractures of the femur,張世民,股骨粗隆間骨折,intertrochanteric,pertrochanteric, reverse oblique intertrochanterictransverse intertrochanterictranstrochanteric

2、, peritrochanteric, paratrochanteric, Cervico-trochantericSubtrochanteric, infratrochantericIntertrochanteric with subtrochanteric extensionpantrochanteric,JOT, 2011, 25(4): 189-190,Roy Sanders,Florida Orthopaedic I

3、nstitute Tampa, FlEditor, JOT跟骨骨折,Thomas A. Russell,Campbell Clinic, Memphis, TN1984,股骨重建釘，Russell and Taylor, closed-section, cloverleaf, interlocking centromedullary nail,closed-section, interlocking cephalomed

4、ullary nail known as the reconstruction nail 粗隆下骨折的分類,Russell TA, Taylor JC, LaVelle DG. The Smith & Nephew Richards family of reconstruction interlocking nails: Surgical technique. 1987;3-4. Russell TA. Biome

5、chanical concepts of femoral intramedullary nailing. Int J Orthop Trauma. 1991;1: 35-51Russell TA.: Subtrochanteric fractures of the femur.   In: Browner B, Jupiter J., Levine A.,

6、 et al ed. Skeletal Trauma: Basic Science, Management and Reconstruction,  3rd ed. Philadelphia: Elsevier Science; 2002:1832-1878,,,,短小而精悍，精辟而深奧的編輯評論,早期治療歷史,1938, Godoy-Moreira, 巴西，發(fā)明cannul

7、ated screw1951, Ernest Pohl, 專利, gliding hip screw1952, Schumpelick，首先報道DHS的臨床應用，效果良好，但也注意到了collapse after surgery, 引起Trendelenberg sign +1956, Clawson, 現(xiàn)代DHS：螺釘尖鈍頭，側板加厚,Evans分類,1949, Evans, 復位牽引保守治療，強調 “獲得和維持”antero

8、medial reduction是取得良好效果的關鍵，分類方法,1963，Sarmiento, 提出“骨折后的肢體負重，僅在骨折獲得前內(nèi)側皮質的精確復位后，才是安全的”1980，Jensen, 指出“穩(wěn)定的前內(nèi)側皮質支撐，沒有后期塌陷；但沒有獲得解剖或穩(wěn)定復位，后期有25-69%的病例出現(xiàn)塌陷”Evans-Jensen分類,1979, Kyle, 622例，效果良好治療模式：“用DHS，打入股骨頭中心，解剖復位，預防性抗生素，抗

9、凝，早期起床活動”。對不穩(wěn)定骨折，延長臥床并不能防止塌陷Kyle分類“好”的標準：正常的髖關節(jié)活動幅度，永久的可見的跛行，偶爾的疼痛，永久使用手杖。老年人?。?！Downgrading of good outcome,很少有研究粗隆間骨折后的畸形愈合的文章醫(yī)生廣泛接受這一畸形，認為“塌陷”本身就是該骨折愈合的一部分Hypothesis: “Sliding Will Stop When Bone Gap Closed”過去

10、的15年，臨床僅重視TAD（Baumgaertner, 1995），不重視前內(nèi)側皮質復位,Shortening = Lag Screw Slide X Sin of Nail Angle(45 Degrees for a 135 Degree Nail).,塌陷，直至骨塊相互接觸砥柱而穩(wěn)定Shortens LegWeakens Hip MusculatureIncreases Pain,目前問題1：防止股骨頭頸骨塊的旋轉？,1

11、963, Holt, “旋轉穩(wěn)定rotational stability” 對粗隆間骨折的固定并不重要。這一錯誤結論，被以后的醫(yī)生廣泛接受1995，Lustenberger, 在DHS的病人，如有可見的近側骨塊旋轉畸形，則出現(xiàn)cutout, varus angulation, reoperation的并發(fā)癥最高。2004，Moroni， 即使骨折愈合的病人，仍有繼續(xù)塌陷,2004， Sommers, 力學模型，在標準髖關節(jié)負荷

12、模型上增加旋轉，造成切出cutout2005, Ehmke, 計算機模型，用DHS固定后，行走時平均產(chǎn)生8.5°的內(nèi)翻塌陷和7°的旋轉2008， Zlowodski, 股骨頸短縮超過5mm，SF-36機體功能評分差,,,頭的旋轉？,加一防旋螺釘？,在穩(wěn)定骨折在不穩(wěn)定骨折，效果不佳僅頭尾兩點有把持力力弱，在疏松的骨內(nèi),Singh index,目前問題2：防止外側壁破裂？,2004年，以色列，Gotfried

13、 lateral trochanteric wall2005年，韓國，Im等 lateral femoral cortex2007年，丹麥，Palm等 lateral femoral wall股骨外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質是滑動加壓螺釘進入股骨頭的部位,Thomas A. Russell對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定器械的分類,打入

14、類，impaction class devices: blade-plate刃板類，Jewett nail動力加壓類，dynamic compression devices: DHS, Medoff, Gamma nail, IMHS重建類，reconstruction class devices: R-T nail, 有2個動力加壓螺釘，可限制旋轉，維持前側皮質復位線性加壓類，linear compression devices

15、: PCCP, InterTan nail,,現(xiàn)代要求,Our new goal should be to create a stable fracture reduction and definitive fixation with devices and techniques that not only avoid varus collapse, but neck shortening, and lateral wall failu

16、res with shaft medialization.采用先進的器材和技術，使骨折獲得穩(wěn)定的復位，確切的固定，不僅避免內(nèi)翻塌陷，而且避免頸短縮，以及外側壁破裂和股骨干內(nèi)移Surgical treatment must move away from the acceptance of malunions to improving the functional recovery of our patients by applying

17、 the same principles of stable fixation that we apply to all other fractures.不再接受畸形愈合（短縮，內(nèi)翻，－－－）是否有淘汰DHS的傾向？60年歷史啦！曾經(jīng)的經(jīng)典、金標準,介紹3個進展,外側壁長的頭髓釘隱性失血,Unstable pertrochanteric fractures,OTA/AO分類,,1外側壁概念的提出 lateral wal

18、l,2004年，以色列，Gotfried, lateral trochanteric wall2005年，韓國，Im等， lateral femoral cortex2007年，丹麥，Palm等，lateral femoral wall股骨外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質是滑動加壓螺釘進入股骨頭的部位由以前認識的4部分，增加到5部分： ①股骨頭頸骨塊 ②股骨干 ③大粗隆 ④小粗?。ê髢?nèi)側骨塊）

19、⑤外側壁,2004 以色列，Gotfried,DHS治療不滿意的24例患者（男2女22，平均年齡74歲）回顧分析所有患者術前骨折分類均為AO/OTA-31A2（順向斜形粗隆間骨折）但術中或術后惡化為更嚴重的A3類型（反斜或橫向粗隆間骨折）,Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertroc

20、hanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425):82-86,Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425

21、):82-86,外側壁是打入固定的唯一部位，也是影響固定穩(wěn)定性的重要因素,外側壁危險,外側壁破裂的后果,,2005年韓國，Im,DHS治療78例穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者（AO/OTA-31A1），66例經(jīng)1年隨訪，9例發(fā)生復位丟失，股骨干過度內(nèi)移（指大于直徑的30%，該組平均39%），但沒有骨折不愈合而需再次翻修手術者。作者將復位丟失的9例（復位丟失組）與穩(wěn)定的另57例（穩(wěn)定組）進行對比，結果發(fā)現(xiàn)：復位丟失組的9例均另外增加了外

22、側皮質骨折，其中6例發(fā)生在術中，3例發(fā)生在康復中，而穩(wěn)定組的57例中僅1例術中發(fā)生外側皮質骨折，外側皮質骨折的發(fā)生率在兩組間有非常顯著的統(tǒng)計學差異（p<0.0001）,Im GI, Shin YW, Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma, 2005, 19(1): 5–9,術中外側壁破裂,Im GI, Shin YW,

23、 Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma, 2005, 19(1): 5–9,,2007年丹麥，Palm,DHS治療股骨粗隆間骨折214例，半年內(nèi)有25例（11.7%）需要進行翻修手術，其中歸于純技術原因的有15例，包括：拉力螺釘切出進入髖關節(jié)腔4例，持續(xù)性的骨折塌陷8例（指骨折移位但仍未愈合，可伴有鋼板松動、拉力螺釘退縮到

24、最大、拉力螺釘在股骨頭內(nèi)移動等），內(nèi)固定物周圍繼發(fā)骨折3例。,Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, et al. Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation. J Bone Joint Surg Am, 2007,89(3):

25、470-475,術中外側壁骨折，術后40天移位切出,,A2.2和A2.3（均相當于不穩(wěn)定型順向斜形粗隆間骨折）者，31例（31%）發(fā)生外側壁骨折 外側壁破裂者術后⒍月的再手術率（10/46=22%），是無破裂者（5/168=3%）的8倍。,,,,多因素回歸分析，外側壁破裂是再次翻修手術最重要的獨立預測因素（p=0.010），高于拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置（即尖頂距）（p=0.023）。,,,,,考慮外側壁的骨折分類,外側壁破裂的危險因

26、素,術中：特殊的骨折類型，近側剩余的皮質骨橋太短，錘入側板套筒時與骨道卡住，因杠桿作用而將外側壁撬裂；插入側板套筒時，入口處有軟組織卷入嵌塞；Garg (2007), 在粉碎骨折沒有獲得良好復位的情況下，試圖追求TAD（<25mm甚至20mm），但忽視了導針在外側壁的入口位置。偏心鉆孔的粗大骨道容易發(fā)生破裂而導致外側壁骨折。術后：骨折端的扭轉？退縮？,,1.5頁，無圖,4頁綜述,防止外側壁破裂的方法,頭髓釘系統(tǒng)如PFN

27、A和Gamma-3 1) 螺釘細12mm（不是套筒的16mm） 2) 經(jīng)皮操作，沒有剝離股外側肌的附著， 3) 即使骨折也被肌止收攏聚集在一起而不會分離，愈合快速。經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）大粗隆穩(wěn)定板，金屬外側壁股骨近端解剖板,1 PCCP, Gotfried,2002年， Orthofix, 美國PerCutaneous Compression Plate2004年，G

28、otfried首次報道近側骨折塊（股骨頭），二枚拉力空心釘，9.3mm & 7mm，釘細，破裂少，有突出的擋板遠側骨折塊（股骨干），三枚皮質骨螺釘側板的遠側為平滑的骨刀樣，方便經(jīng)皮插入，經(jīng)股外側肌沿股骨外側放置對近側骨塊（股骨頭）的抗旋轉效果切口小，出血少,Gotfried, PCCP,Over a 7-year period, 337 patients with intertrochanteric hip frac

29、tures were treated with either a SHS or a PCCPThe PCCP group (Group 1) consisted of 200 patientsThe SHS group (Group 2) consisted of 137 patientsThere was an overall lateral wall fracture incidence of 20% in the SHS

30、group versus 1.4% in the PCCP group (P<0.01).For the unstable 31A2 fracture types, there was a lateral wall fracture incidence of 29.8% in the SHS group versus 1.9% in the PCCP group (P<0.01).,比較PCCP與DHS,PCCP的優(yōu)點,B

31、randt SE, Lefever S, Janzing HM, et al. Percutaneous pressure plating (PCCP) versus the dynamic hip screw for pertrochanteric hip fractures, preliminary results. Injury. 2002;33(5):413-418. Kosygan KP, Mohan R, Newman R

32、J. The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classic hip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(1):19-22. Gotfried Y. The lateral

33、 trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res. 2004;(425):82-86. Gun GI, Shin YW, Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures. J O

34、rthop Trauma. 2005;19:5-9. Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, et al. Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation.. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(3):47

35、0-475.,PFN-A,2 PFNA 對外側壁破裂,中央置入IM，近側軸桿能對近側的頭頸骨塊起到支撐作用，防止其向外側的過度塌陷,比較DHS與PFNA,比較DHS與PFNA,比較DHS與PFNA,,比較DHS與PFNA,,,,DHS是1年內(nèi)再次手術的最重要因素，p=0.002復位質量，p=0.01TAD, p=0.07,,14％的DHS病例在一年內(nèi)再手術4％的IN病例P=0.001結論：在已有大粗隆骨折的病例，IN比DHS

36、有更低的再手術率，IN能保留外側壁的完整,,,Intertan,Trapezoidal hip shape,,,根據(jù)分類，選擇治療方法,順向斜形穩(wěn)定型骨折，可解剖復位側板：DHS：價格，外展肌，早期負重，失敗率幾乎為零頭髓釘：年輕醫(yī)生，學習曲線,順向斜形不穩(wěn)定骨折，難以解剖復位容易發(fā)生外側壁骨折（醫(yī)源性骨折） PCCP, 首選頭髓釘：外側壁重建：術前預案,反向不穩(wěn)定骨折：反斜，橫向，粉碎粗隆下骨折頭髓釘：大粗隆頂端完整

37、DCS等側板系統(tǒng)：,全粗隆區(qū)骨折 pantrochanteric,大粗隆更加粉碎三平面5個部分均相互分離,如何治療？何種內(nèi)固定？,①股骨頭頸骨塊 ②股骨干 ③大粗隆 ④小粗隆（后內(nèi)側骨塊） ⑤外側壁,大粗隆粉碎的治療,倒LISS解剖鎖定大粗隆板,2 Radiographic evaluation on intertrochanteric hip fractures treated with or wi

38、thout distal interlocking in a cephalomedullary construct---N Miss Med center, UC davis,長的頭髓釘治療股骨粗隆間骨折，遠側不做交鎖，是否影響骨折的穩(wěn)定性？？31A, 分3組，分析影像學改變Overall 104, 57 distal unlocked, 47 distal lockedStable 28, locked 12 vs unlo

39、cked 16Unstable 76, locked 35 vs unlocked 41術后即刻，最后隨訪，二者比較,正位片，3個指標Lag screw to femoral head medial，disLag screw to femoral head vertical disConstruct neck-shaft angle,,,,,結論：用長釘治療粗隆間骨折，從影像學上分析，并不增加cutout和construct

40、 failure發(fā)生率，即并不影響骨折治療的穩(wěn)定性研究的缺陷：1沒有與臨床功能結合起來,2遠側交鎖是靜態(tài)、動態(tài)？優(yōu)點：遠側鎖孔沒有導向器，耗用時間至少30‘以上，有時占總時的1/2髓內(nèi)釘尖端的應力集中，骨折？疼痛？對整個股骨的保護作用，防止以后骨折,Extended-short nail,,,,,,,,150例,,Hybrid design兼顧：1長釘?shù)牧W優(yōu)勢，2短釘?shù)娜菀撞僮鞅苊獾倪h側鎖孔的徒手操作，減少手術時間和

41、射線暴露長久的骨骼保護作用？對我們的提示：在現(xiàn)有長釘?shù)慕鼈龋大w外導向器的距離，鉆一近側鎖孔，臨床即可應用？,,,,3隱性失血 hidden blood loss,手術創(chuàng)傷較小對機體干擾很少但患者術后的恢復不如醫(yī)師預期的順利。術后大腿腫脹明顯，病人血色素下降明顯，往往有嚴重的貧血，延誤患者的康復過程，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，譫妄,1983 年Gross，首次提出了使用平均Hct計算循環(huán)血量的線性方程 公式(1)：總

42、血紅細胞丟失量（Total red blood cell volume loss）=術前血容量（Patient blood volume，PBV）×(術前Hct-術后Hct)公式(2)：術前血容量PBV可以通過Nadler等[5]方法計算： PBV=k1×h3 + k2×W + k3 （其中h為身高，單位為m；W為體重，單位為Kg）。k為常數(shù)，男性k1=0.3669，k2=0.03219

43、，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理論失血總量=公式(4)：圍手術期實際失血量＝隱性失血量＋顯性失血量＝根據(jù)手術前后Hct變化計算的理論失血總量＋輸血量。,,隱性失血（hidden blood loss）,Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution［J］. Anesthesio

44、logy, 1983, 58: 277- 280,圍手術期失血量Hidden blood loss in perioperative period,回顧性分析2009年1月至7月，PFNA治療的69例股骨轉子間骨折使用Gross方程，根據(jù)身高、體重和手術前后的紅細胞壓積(Hct)變化（不用Hb變化）遵守使用Gross公式的補液要求入院后第二天早晨，空腹血常規(guī)術后第二、三天早晨，空腹血常規(guī),未輸血的43例，平均年齡75.

45、2歲，手術時間68.8min，術中顯性失血及術后引流量共169.0ml。術前Hb平均113.2g/L,術后85.3g/L，降低了27.9g/L；術前Hct平均34.27，術后26.13，降低了8.14。圍手術期失血量937ml，隱性失血占81.96％輸血支持的26例，平均年齡83.7歲，手術時間64.2min，術中顯性失血及術后引流量共137.0ml，輸血量646ml。術前Hb平均93.4g/L,術后91.1g/L，降低

46、了2.3g/L；術前Hct平均28.57，術后27.95，降低了0.62。圍手術期失血量706ml，隱性失血80.69％，總失血量約是顯性失血量的6倍。研究缺陷：包括骨折的部分失血，不完全是手術造成的失血,前瞻性546例,,,,DHS 可見出血200；理論計算1480，二者差1253Nail 可見出血500；理論計算1861，二者差1473,,,內(nèi)固定器械，發(fā)展很多；固定的強度，越來越高病人的預后？壽命？并發(fā)癥？

47、不同固定方法間，病人生活質量，是否有根本性的改變？可能存在其他我們尚沒有重視的因素：內(nèi)科疾?。孔匀贿^程？我國，老年社會；上海>=60歲，22.5%需要：繼續(xù)的深入研究，進一步分層： 骨折類型？ 病人機體狀態(tài)？ 行走能力？ 預期壽命？ 如何評定效果？Harris評分的稀釋作用