牙周病的手術治療新,可打開

1、牙周病的手術治療,牙周科 歐陽翔英,牙周手術的目的,暴露病變區(qū)，直視下清除牙石基礎治療后袋深仍>=5mm，且探診出血，有炎癥根分叉區(qū)不易刮凈者矯正軟硬組織的缺陷，建立接近生理的外形，使便于菌斑控制骨修整、增生牙齦的修整成形、截根,牙周手術的目的,促進組織再生，建立新附著植骨術、引導性組織再生術恢復美觀和功能需要裸露根面的覆蓋、增寬附著齦改變系帶位置、牙冠延長術,牙周手術的基本原則,正確選擇手術時機及適應癥

2、時機：牙周基礎治療后1～3個月適應癥：刮治后牙周袋≥5mm，且探診出血后牙Ⅱ°、Ⅲ°根分叉病變牙槽骨外形不規(guī)則、骨袋等齦退縮等軟組織缺陷、臨床冠短等,牙周手術的基本原則,重視術前準備和術后處理術前：牙周基礎治療 患者掌握控制菌斑的方法 了解患者全身健康狀況有無禁忌癥 必要的化驗檢查（血小板等）術后：用含漱劑等，避免感染、利于愈合,牙周手術的

3、基本原則,無菌觀念無痛操作牙周塞治劑的應用,牙周手術禁忌癥,凡不能進行外科手術的全身疾病患者如：半年內急性發(fā)作的心臟病患者 風濕性心臟病患者 病情未控制的糖尿病患者菌斑控制不佳者局部炎癥和病因未消除者,牙周手術種類,切除性手術（resective)基本思想：切除病變的牙齦和“壞死”的牙槽骨，使牙周袋消失牙齦切除術及牙齦成形術重建性手術(reconstructive)手術主要目標：使牙

4、周袋變淺，使牙齦和牙槽骨重建生理外形，有利于菌斑控制改良Widman翻瓣術再生性手術（regenerative)手術最終目標：牙周附著裝置的再生引導性牙周組織再生術其它：膜齦手術、利于修復的手術等,牙齦切除術 GINGIVECTOMY,簡稱齦切術是切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)的手術方法1884年 Robicsek首次提出1951年 Goldman改進，目前仍應用此法,齦切術的適應癥,基礎治療后牙齦仍

5、肥大增生后牙淺或中等深度骨上袋，袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦有足夠寬度者位置基本正常的智齒，冠周齦片影響自潔者骨上袋的慢性牙周膿腫,非適應癥,未經(jīng)基礎治療，牙周炎癥未消除者袋底超過膜齦聯(lián)合的深牙周袋牙槽骨缺損及形態(tài)不佳，需行骨手術者前牙牙周袋切除后會導致牙根外露者淺牙周袋但附著齦過窄者,齦切術手術方法及步驟,麻醉及消毒標記袋底及切口線位置切口線位于袋底連線根方2mm切除牙齦：外斜切口刀刃與牙長軸呈45度角切入直達

6、袋底處齦乳頭的切除,齦切術手術方法及步驟,清創(chuàng)：清除牙石及肉芽組織修整牙齦外形:形成牙齦的生理外形清洗及壓迫止血放置牙周塞治劑 塞治劑的作用：止血、止痛、保護傷口、 防止感染、固定軟組織等,術后注意事項,術后術區(qū)暫不刷牙， 用0.12%氯己定含漱。不用患側咀嚼，防止塞治劑脫落及傷口出血。,齦切術術后愈合,組織學：真正完全需5-6周愈合 上皮：5-7

7、天基本覆蓋創(chuàng)面 2-3周完成角化 結締組織 結合上皮：4-5周形成新的結合上皮 臨床上：術后2周牙齦外觀正常， 建立正常的齦溝,牙齦成形術 GINGIVOPLASTY,對因牙齦病變所致的形態(tài)異常進行修整，達到重建牙齦正常生理外形，建立良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境。用牙齦切除術的方法對牙齦外形進行修整。,翻瓣術 FIAP SURGERY,通過手術方

8、法翻開牙齦組織瓣，在暴露情況下徹底清除根面牙石、病變牙骨質及感染的袋壁組織和肉芽組織，然后將軟組織瓣復位縫合，從而達到消除牙周袋或使牙周袋變淺、促進骨修復的目的目前應用最廣泛的手術1918年Widman首次提出1974年Ramjford等提出改良Widman翻瓣術(modified Widman fiap surgery),翻瓣術適應癥,基礎治療后牙周袋仍?5mm，并有探診后出血者牙周袋形態(tài)復雜范圍廣泛，基礎治療不能徹底清除炎性

9、組織者根分叉病變、畸形舌側溝等處深牙周袋袋底超過膜齦聯(lián)合不宜做齦切術者其它手術的基礎：有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨者牙周牙髓聯(lián)合病變者及需做截根術者,非適應癥,牙周炎癥較重，溢膿及出血癥狀明顯，未經(jīng)基礎治療控制炎癥者牙周袋不深者全身性疾病病情未控制者,手術步驟,（以改良Widman翻瓣術為例）麻醉及常規(guī)消毒鋪巾切口：內斜切口（internal bevel incision) 溝內切口

10、 牙間水平切口,手術步驟,翻瓣刮治及根面平整軟組織瓣復位縫合壓迫、止血牙周塞治,瓣的設計原則：切口,內斜切口（internal bevel incision）： 優(yōu)點： 1.將袋內壁上皮和炎癥組織切除 可根據(jù)袋深度及美觀要求選擇切口位置 2.保留了附著齦 3.齦瓣薄而易貼附牙面和骨面，愈合快, 痛苦小, 愈合后牙齦外形良好溝內切口縱切口：松弛切口,瓣的設計原則：全

11、厚瓣與半厚瓣,全厚瓣（full thickness flap） 全厚度齦瓣及粘骨膜瓣， 用于常規(guī)牙周翻瓣術半厚瓣（patial-thickness flap) 適用于膜齦手術，防止骨直接暴露 要求：牙齦需有足夠的厚度 操作者需有一定手術技術,瓣的設計原則：瓣復位位置,根據(jù)不同目的，復位于不同位置原位復位瓣（undisplaced flap)根向復位瓣 (apically

12、replaced flap)冠向復位瓣(cronal flap),改良Widman翻瓣術,特點：內斜切口能徹底切除袋內壁上皮及炎癥組織翻瓣僅達牙槽骨頂端處，不作骨修整，齦瓣復位時將鄰面牙槽骨覆蓋，不暴露骨質。手術結束時，健康的牙齦結締組織能與牙面緊密貼合，有利于愈合適用于： 中等或深牙周袋，不需做骨成形者,,,,根向復位瓣術,特點： 切口時盡量保留牙齦組織 必做縱切口，并超過膜齦聯(lián)合 齦瓣復位至剛剛覆

13、蓋于骨嵴頂處 正確選用縫合法及塞治劑應用， 以保證齦瓣固定而不向冠方移位適用于：袋底超過膜齦聯(lián)合的深袋 根分叉區(qū)牙周袋,,,,,牙周骨手術(PERIODONTAL OSSEOUS SURGERY),用手術方法修整病變牙槽骨，使之恢復正常的形態(tài)和生理功能骨成形術（osteoplasty) 在術中去除無支持作用的骨，修整骨形態(tài)骨切除術（osteoectomy）

14、在術中去除部分因病變而改形的、對牙齒仍有支持作用的牙槽骨，為使骨外形恢復至正常形態(tài)，骨嵴高度稍有降低。,骨成形術和骨切除術的適應癥,牙槽骨嵴圓鈍肥厚或呈骨隆突狀淺的一壁骨袋、寬而淺的二壁骨袋，難以有新骨修復者鄰面凹坑狀吸收，骨再生可能性較小者在傾斜牙傾斜側窄而深的骨下袋根分叉病變區(qū)的根間骨緣，失去根間縱溝外形者“反波浪形”牙槽邊緣,,,,,,,植骨術 BONE GRAFTS,采用骨或骨替代品等移植材料來修復因牙周炎造成的牙槽

15、骨缺損的手術方法目的是恢復牙槽骨的解剖形態(tài)，促進牙周軟硬組織的生物性結合，形成新附著，并發(fā)揮其正常生理功能,植骨術的適應癥,二壁或三壁骨下袋， 三壁骨袋效果最好2度根分叉病變,,,植骨材料,自體骨：取自口腔內（上頜結節(jié)、拔牙創(chuàng)口、牙周骨手術中切除的骨等）或取自身體其他部位（髂骨等）異體骨：來自不同的個體，新鮮松質骨和骨髓，或滅菌的松質骨、骨髓、或凍干骨等。需特殊處理，消除抗原性。目前國外有商品化的凍干骨和脫礦凍干骨,,,

16、植骨材料,異種骨：來自不同物種的骨，經(jīng)過化學處理、滅菌、凍干處理等（小牛凍干骨等）。也有經(jīng)過處理，去除能引起反應的有機質，保留無機質骨架結構，作為植骨材料（Bio-OSS）骨替代材料：人工合成的材料（羥基磷灰石、磷酸三鈣、生物活性玻璃等）,,,植骨術的手術方法,麻醉消毒手術切口翻瓣、清創(chuàng)、根面平整和（根面處理）供骨區(qū)取骨填入植骨材料軟組織瓣復位，嚴密覆蓋植骨區(qū)縫合牙周塞治,引導性牙周組織再生術 GU

17、IDED TISSUE REGENERATION,采用生物相容性的屏障膜，阻止齦瓣上的牙齦上皮及牙齦結締組織與根面接觸，引導牙周膜內的細胞向冠方增殖并占據(jù)根面，分化出成牙骨質細胞、成骨細胞和成纖維細胞，形成新的牙骨質、牙槽骨，并有新的牙周膜纖維埋入其中，從而形成牙周新附著，這種手術方法稱為引導性牙周組織再生術（簡稱GTR）,原理,牙周手術后愈合過程中，有四種不同來源的組織參與，互相競爭占據(jù)根面，從而形成不同的愈合：牙齦上皮——生長

18、速度最快，首先占據(jù)根面，形成長結合上皮（long junctional epithelium)愈合牙齦結締組織——生長速度次于牙齦上皮，若其首先附著根面，會導致牙根吸收,,,原理,牙槽骨組織——生長速度最慢，若來源于此的組織首先占據(jù)根面，會形成骨固連牙周膜——生長速度慢于牙齦上皮及結締組織，牙周膜來源的組織首先占據(jù)根面，能產生新的牙骨質和牙槽骨，并有牙周膜纖維埋入其中，即形成新生的牙周組織，形成新附著性愈合,,,新附著與再附著,新附

19、著(New attachment)：是通過牙周組織主要是牙周膜中的前體細胞分化和再生，在原來暴露于牙周袋內的牙根面上，重新有牙骨質形成，其中埋入新形成的牙周膜纖維，其另一端與新生的牙槽骨相連，結合上皮附著的位置也比手術前更向冠方，由此形成新的有功能的牙周支持組織。再附著(Re-attachment)：指原來正常的牙周附著結構被急性破壞后，在短期內由原來的膠原纖維重新與沒有病變的牙骨質及牙槽骨連接。例如翻瓣術中將患牙鄰近的牙周組織剝離后

20、的重新愈合。,原理,GTR是在翻瓣術中，采用生物相容性的屏障膜，隔離齦瓣與牙根面的接觸，防止生長較快的牙齦上皮及結締組織首先占據(jù)根面，并在膜與根面之間形成一定間隙，引導牙周膜來源的細胞向冠方生長，占據(jù)根面，從而形成新附著性愈合,生物相容性膜材料,不可吸收性材料：聚四氟乙烯可吸收性材料：膠原膜等,GTR適應癥,骨下袋：三壁和二壁骨下袋效果最好Ⅱ度根分叉病變涉及不同牙面的牙槽骨缺損,GTR非適應癥,口腔衛(wèi)生不良者吸煙者的愈合效果