水痘varicella課件

1、水痘（Varicella）,漢陰縣人民醫(yī)院 曾兆云,概述,水痘（Varicella,Chicken-pox）由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-herpds,zoster virus,VZV）所引起的急性呼吸道傳染病。水痘是原發(fā)性感染，多見(jiàn)于兒童，臨床特征為全身癥狀輕微和分批成對(duì)出現(xiàn)的皮膚水皰疹（紅斑疹→丘疹→皰疹→結(jié)痂）。,病原學(xué),本病毒屬皰疹病毒科，呈球形，直徑150～200nm。中心為雙鏈DNA，其外由160個(gè)微

2、粒組成對(duì)稱(chēng)結(jié)構(gòu)的20面體核衣殼，衣殼表面有一層脂蛋白包膜，內(nèi)含補(bǔ)體結(jié)合抗原，不含血凝素或溶血素。本病毒僅有一個(gè)血清型，可在人胚纖維母細(xì)胞、甲狀腺細(xì)胞中繁殖，產(chǎn)生局灶性細(xì)胞病變，細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體和多核巨細(xì)胞。人為唯一的宿主。VZV生活能力較弱，不耐高溫，不能在痂皮中存活，易被消毒劑滅活。但能在皰疹液中-65℃下存活8年。,流行病學(xué),傳染源 水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前1～2天至皮疹干燥結(jié)痂時(shí)，均有傳染性。易感兒童接觸

3、帶狀皰疹患者，也可發(fā)生水痘，但少見(jiàn)。傳播途徑 主要通過(guò)飛沫和直接接觸傳播。在近距離、短時(shí)間內(nèi)也可通過(guò)健康人間接傳播。易感人群 普遍易感。但學(xué)齡前兒童發(fā)病最多。6個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒由于獲得母體抗體，發(fā)病較少，妊娠期間患水痘可感染胎兒。病后獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹。 流行特征 全年均可發(fā)生，冬春季多見(jiàn)。本病傳染性很強(qiáng)，易感者接觸患者后約90%發(fā)病，故幼兒園、小學(xué)等幼兒集體機(jī)構(gòu)易引起流行。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,1．病毒經(jīng)上呼吸道、口咽

4、、結(jié)合膜及皮膚侵入易感者體內(nèi) ① 首先在局部及附近淋巴結(jié)內(nèi)增殖 ② 然后進(jìn)入血流到達(dá)全身單核－巨 噬細(xì)胞系統(tǒng)組織 ③進(jìn)一步增殖后再次進(jìn)入血流，隨 之侵入各臟器。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,在病毒血癥期，即表現(xiàn)發(fā)熱，皮膚及粘膜出現(xiàn)病損。最初累及真皮毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，致使局部充血腫脹。隨之基底層和棘層細(xì)胞腫脹變性，形成囊狀細(xì)胞，核內(nèi)有嗜酸性包涵體。囊狀細(xì)胞和多核細(xì)胞裂解，組織液滲入即形成水皰。粘膜病變與皮疹類(lèi)似，但皰疹常裂解形成

5、小潰瘍。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,3．原發(fā)性感染時(shí)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞亦受病毒感染，病愈后病毒以靜止?fàn)顟B(tài)存留于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下，使?jié)摲谏窠?jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的病毒被激活。病毒重新復(fù)制后沿感覺(jué)神經(jīng)軸突到達(dá)該神經(jīng)所支配的皮區(qū)，在皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖引起帶狀皰疹。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,4．在病毒初次感染和復(fù)發(fā)感染過(guò)程中，因病毒直接作用或感染后免疫性損傷機(jī)制，致使中樞神經(jīng)受累，其病變部位較為廣泛，可表現(xiàn)為腦膜炎、腦脊髓炎或某些腦神經(jīng)受損出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)或

6、某些腦神經(jīng)受損（如眼球運(yùn)動(dòng)麻痹）等。病理改變主要為血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)和某些神經(jīng)細(xì)胞染色質(zhì)溶解，亦見(jiàn)有脫髓鞘改變。病變程度大多較輕，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和死亡者較HSV腦炎少見(jiàn)。,臨床表現(xiàn),潛伏期約10-24天，以14-16天常見(jiàn)。前驅(qū)期嬰幼兒常無(wú)前驅(qū)癥狀。年長(zhǎng)兒或成人可有發(fā)熱頭痛、全身不適、納差及上呼吸道癥狀，1～2日后才出疹。偶可出現(xiàn)前驅(qū)疹。出疹期 發(fā)熱同時(shí)或1～2天后出疹，皮疹有以下特點(diǎn)：①先見(jiàn)于軀干、頭部，后延及全身。皮疹

7、發(fā)展迅速，開(kāi)始為紅斑疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)變?yōu)榍鹫睿傩纬砂捳?，皰疹時(shí)感皮膚搔癢，然后干結(jié)成痂，此過(guò)程有時(shí)只需6～8小時(shí)，如無(wú)感染，1～2周后痂皮脫落，一般不留瘢痕。②皮疹常呈橢園形，3～5mm，周?chē)屑t暈，皰疹淺表易破。皰液初為透明，后混濁，繼發(fā)感染可呈膿性，結(jié)痂時(shí)間延長(zhǎng)并可留有瘢痕。③皮疹呈向心性分布，軀干最多，其次為頭面部及四肢近端。數(shù)目由數(shù)個(gè)至數(shù)千個(gè)不等。④皮疹分批出現(xiàn)，同一部位可見(jiàn)斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂同時(shí)存在。 ⑤口腔、外陰、

8、眼結(jié)合膜等處粘膜可發(fā)生淺表皰疹，易破潰形成淺表性潰瘍，有疼痛。,臨床表現(xiàn),水痘為自限性疾病，約10天左右自愈，兒童患者全身癥狀及皮疹均較輕，部分成人及嬰兒病情較重，皮疹多而密集，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，嬰幼兒易并發(fā)水痘肺炎。免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高熱及全身中毒癥狀重，皮疹多而密集，易融合成大皰型或呈出血性，繼發(fā)感染者呈壞疽型，若多臟器受病毒侵犯，病死率極高。,臨床表現(xiàn),先天性水痘 妊娠早期患水痘可致胎兒畸形。孕期水痘較非妊娠

9、婦女重，若發(fā)生水痘后數(shù)天分娩可出現(xiàn)新生兒水痘和先天性水痘綜合征。新生兒出生后5-10天發(fā)病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合征表現(xiàn)為出身體重低、疤痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等，易患繼發(fā)性細(xì)菌性感染。,非典型水痘 免疫功能低下者可出現(xiàn)大皰型、出血型、壞死型、播散型①大皰型 直徑可達(dá)2～7cm，易繼發(fā)金葡菌感染和膿毒血癥而死亡；②出血型 皰疹呈出血性，皮下、粘膜有瘀斑為，可伴有身體其他

10、部位的出血；③壞死型 皮膚大片壞死，全身中毒癥狀嚴(yán)重；④播散型 病變播散累及內(nèi)臟，多見(jiàn)于免疫功能低下的患者。,臨床表現(xiàn),重癥水痘可發(fā)生水痘肺炎、水痘腦炎水痘肝炎、間質(zhì)性心肌炎及腎炎等。,,,并發(fā)癥,皮膚皰疹繼發(fā)感染 可引起膿皰疹、蜂窩織炎、敗血癥等。肺炎成人多為原發(fā)性水痘肺炎，發(fā)生在出疹后1～5日，兒童常為繼發(fā)性肺炎，多發(fā)生于病程后期2～3周。水痘腦炎 發(fā)病率低于1‰，兒童多于成人，常于出疹后一周發(fā)病。臨床表現(xiàn)與腦脊液所見(jiàn)與

11、一般病毒性腦炎相似，病死率約5%，少數(shù)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。其它 水痘肝炎、心肌炎、腎炎等均很少見(jiàn)。,診斷,流行病學(xué) 對(duì)冬春季有輕度發(fā)熱及呼吸道癥狀的學(xué)齡前兒童，應(yīng)注意仔細(xì)查體，詢(xún)問(wèn)有無(wú)與水痘患者的接觸史。臨床表現(xiàn)根據(jù)皮疹的特點(diǎn)，呈向心性分布，分批出現(xiàn)，各種疹型同時(shí)存在，出現(xiàn)粘膜疹，全身癥狀輕微或無(wú)，多能確立診斷。,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查皰疹刮片 刮取新鮮皰疹基底物用瑞氏或蘇木素伊紅染色檢查多核巨細(xì)胞，用酸性染色檢查核內(nèi)包涵體。病

12、毒分離 在起病3天內(nèi)取皰疹液做細(xì)胞培養(yǎng)，其病毒分離陽(yáng)性率高，后用免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸咐試驗(yàn)及放射免疫等方法鑒定。也可取新鮮皰疹內(nèi)液直接做電鏡檢查 血清抗體檢測(cè) 可用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等方法測(cè)定。 血象白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽龈摺?鑒別診斷,本病應(yīng)與下列疾病相鑒別： 膿皰病 好發(fā)于鼻唇周?chē)退闹┞恫课弧Ｒ仔纬赡摪捈包S色厚痂，經(jīng)搔抓而播散。不成批出現(xiàn)，無(wú)全身癥狀。丘疹樣蕁麻疹 系嬰幼兒皮膚過(guò)敏性疾病。皮疹為紅色丘疹，頂端有小水皰，無(wú)

13、紅暈，分批出現(xiàn)，離心性分布，不累及頭部和口腔。,鑒別診斷,帶狀皰疹出疹前應(yīng)注意與胸膜炎、膽囊炎、肋軟骨炎、流行性肌痛等鑒別,處置流程,門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，著重詢(xún)問(wèn)周邊有無(wú)類(lèi)似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。,（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中其他重點(diǎn)監(jiān)測(cè)類(lèi)傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。（二）普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。,（三）重癥病例應(yīng)住院治療。

14、 重癥水痘可發(fā)生水痘肺炎、水痘腦炎、水痘肝炎、間質(zhì)性心肌炎及腎炎等需住院進(jìn)一步治療。,治療,以一般治療和對(duì)癥治療為主，可加用抗病毒藥，注意防治并發(fā)癥。,治療,一般處理與對(duì)癥治療呼吸道隔離，急性期應(yīng)臥床休息，注意水分和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，加強(qiáng)護(hù)理，防止庖疹破潰感染。皮疹已破潰可涂以龍膽紫或抗生素軟膏。繼發(fā)感染者應(yīng)及早選用敏感的抗生素。瘙癢者可給予爐甘石洗劑及抗組織胺藥物。并發(fā)肺炎、腦炎按肺炎和腦炎治療。激素一般禁用，當(dāng)合并有嚴(yán)重并發(fā)

15、癥時(shí)，在應(yīng)用有效抗生素的前提下，酌情使用。病前已用激素者應(yīng)用盡快減量或停用。,治療,抗病毒療法首選阿昔洛韋10?20mg/Kg.d，8小時(shí)一次，療程7-10天。阿糖腺苷10mg/kg/d,靜滴，5-7天，不及阿昔洛韋安全有效，早期使用α-干擾素能較快抑制皮疹發(fā)展，加速病情恢復(fù)。,預(yù)防,?管理傳染源 水痘傳染性強(qiáng)，預(yù)防較困難，應(yīng)隔離病人至皰疹全部結(jié)痂。?切斷傳播途徑?保護(hù)易感者 易感者于接觸病人后4天內(nèi)肌注丙