急性上消化道出血的診治

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血,寧波第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 范震,,患者男 85歲，因“在家中4小時內(nèi)嘔血5次，意識淡漠1小時”入院，嘔血量家屬描述約一臉盆。既往發(fā)現(xiàn)胃潰瘍病史一年半，口服藥物治療，胃鏡未復查。高血壓病史10年，口服降壓藥物治療，血壓控制尚可。既往無肝病、支氣管擴張、COPD、結締組織疾病、血液疾病史。,入院體格檢查,意識模糊，口腔有鮮紅色血液吸出，HR:123次/分，呼吸22次/分，

2、氧飽和度85%，血壓72/39mmHg，甲床、結膜蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及兩下肺少許濕羅音，腹部軟，壓痛反跳痛檢查無法完成。近4小時未解小便，無黑便,輔助檢查,1年前胃鏡：高位胃體多發(fā)潰瘍，直徑約1cm； 急診血常規(guī)：WBC 6.5*109 HB 5.2g/dl 凝血功能：FIB 0.9 PT 18s APTT 62s 血氣分析： PO2 61mmhg PCO2

3、57mmhg PH7.12 BE -7.6mmol/l lac 6.8mmol/l,入院診斷,1.胃潰瘍 上消化道大出血 失血性休克 2.吸入性肺炎 呼吸衰竭,治療,氣管插管機械通氣開通三路靜脈通路，快速補液，申請成分血，并輸血，加用升壓藥物動態(tài)監(jiān)測各項生命體征，應用止血藥，生長抑素3mg 靜脈滴注靜脈應用埃索美

4、拉唑針80mg 快速滴注，后持續(xù)靜脈維持下胃管，鼻飼稀釋去甲腎上腺素鹽水,治療后評估,HR:102次/分，呼吸14次/分，氧飽和度100%，血壓112/65mmHg1.5小時，尿量約200ml升壓藥物持續(xù)下調(diào)患者仍有新鮮血從口腔吸出,后續(xù)治療策略,消化內(nèi)科、ICU、內(nèi)科三線、DSA主任、醫(yī)療總值班聯(lián)合會診。ICU床邊監(jiān)測復蘇下，消化內(nèi)科急診床邊胃鏡止血，DSA和外科隨時準備。,,治療后,觀察15分鐘，未見出血繼續(xù)

5、輸血血壓101/63mmHg第三天拔除器官插管,,定義及分類,是指屈韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血。 胰管出血 膽道出血 胃空腸疾病和胃空腸吻合術后吻合口出血發(fā)生率約為（19.4-57）10萬，發(fā)病后7天再出血率為13.9，病死率8.6%,診斷,一、癥狀及體征,嘔血、黑便癥狀周圍循環(huán)衰竭體征：頭昏、心慌、面色蒼白等血便,二、內(nèi)鏡檢查,診斷,無食管胃底靜脈

6、曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶,診斷,三、排除情況,某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入服用某些藥物和食物引起黑便對可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。,病因診斷,消化性潰瘍,上消化道腫瘤,Mallory-Weiss綜合征,dieulafoy病,膽道出血,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,結締組織病,預后量表（再出血的判斷）,Rockall評分系統(tǒng)分級: 高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分,預后量表（死亡危險

7、的判斷）,內(nèi)鏡Forrest分級,Forrest分級與再出血,一、液體復蘇,立即建立快速靜脈通道先晶體液后膠體液出血量較大，血色素明顯降低時輸血,治 療,,評價復蘇效果,器官灌注情況（心、腎，腦）,肢體末梢灌注及微循環(huán)代謝,血壓與體溫變化,意識是否恢復尿量情況脈搏強弱,四肢末端顏色、皮膚溫度血氣乳酸變化,肛溫與皮溫差減少（1℃）收縮壓有明顯升高，脈差增大中心靜脈壓改善,,,,收縮壓30mmHg無組織缺血、無冠心病者:Hb

8、120bpm),輸血指征,輸血策略-紅細胞,90>70g/dl ?>70g/dl開始輸紅細胞- 目標 110>90g/dl ?,Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: Eu

9、ropean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,,,,Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al. Transfusion strategies for acuteupper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11–21,,,Villanueva C, Colo

10、mo A, Bosch A et al. Transfusion strategies for acuteupper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11–21,As compared with a liberal transfusion strategy, a restrictive strategy significantlyimproved outcomes

11、 in patients with acute upper gastrointestinal bleeding.,輸血策略,血漿2005 血漿比紅細胞 1：12013 血漿比紅細胞1：2,血小板血小板應當維持在50*109以上,使用抗血小板和抗凝藥物的上消化道出血,抗血小板藥物（阿司匹林） 1.出血量不多，循環(huán)穩(wěn)定-小劑量繼續(xù)使用 2.出血量較大，影響循環(huán)-停用,使用抗血小板和抗凝藥物的上消化

12、道出血,應用抗凝藥物 1.活動性出血消失，血流動力學穩(wěn)定-應用維生素K 2.仍有活動性出血和或血流動力學不穩(wěn)定-輸凝血酶原復合物或新鮮冰凍血漿。,,,凝血酶源復合物優(yōu)于新鮮冰凍血漿 1.種凝血因子含量多， 2.容量負荷小， 3不需要配血， 4.起效快 5.價格較貴,,,,For patients experiencing a gastroint

13、estinal hemorrhage, INR levels were reversed more quickly, there was less active bleeding on endoscopy,二、止血措施,內(nèi)鏡治療藥物治療選擇性血管栓塞治療手術治療,內(nèi)鏡是消化道出血診治的關鍵,應盡早在出血后24～48 h內(nèi)進行抗凝治療患者不應延遲檢查循環(huán)衰竭征象者,應先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查,1.內(nèi)鏡檢查前可以使用促動力

14、藥以提高診斷率（紅霉素） 促排空，提高診斷率 不影響住院天數(shù)，輸血量和手術率2.可內(nèi)鏡檢查前應用PPI治療，內(nèi)鏡檢查后使用大劑量的PPI 72小時，后改為標準治療劑量3. 生長抑素及類似物的使用,內(nèi)鏡止血前后藥物管理,胃促動力藥物的使用,紅霉素 是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；其分子結構與胃動素相似，作為胃動素受體激動劑，產(chǎn)生模擬胃動素作用，引起胃、十二指腸平滑肌收縮；中樞作用機制是通

15、過血腦屏障，興奮通過迷走神經(jīng),從而導致胃動力增加；在臨床上小劑量應用紅霉素作為胃腸動力藥,用于治療如胃食管反流病、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、便秘、胃輕癱、腸梗阻、膽石癥等疾病。,促進胃蠕動，使胃鏡下視野更清晰減少二次胃鏡檢查的機率減少紅細胞輸注縮短住院時間,藥理作用,臨床效果,用法：250mg，靜脈應用30-120min,Diagnosis and management of nonvariceal upper gastroint

16、estinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,生長抑素及類似物,種類:生長抑素垂體后葉素特利加壓素,作用：減少胃酸和胃蛋白酶分泌減少胃十二指腸局部血流,ESGE does not recommend the use of somatostatin, or its analogue octreotide,

17、in patients with NVUGIH (strong recommendation, low quality evidence),Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,,注射治療熱凝治

18、療物理治療(止血夾),內(nèi)鏡治療方法,內(nèi)鏡下止血,首選，起效迅速、療效確切,推薦Forrest分級Ia～IIa,當發(fā)現(xiàn)潰瘍的底部存在血凝塊，需要對其進行沖洗，以便暴露潰瘍基底并做相應的治療目前對是否該在內(nèi)鏡下治療潰瘍病灶的粘附血凝塊存在爭議，雖然大劑量質(zhì)子泵抑制劑的治療可能有效，但仍可考慮內(nèi)鏡治療,注射治療：簡便易行,不單獨使用,1∶10000腎上腺氯化鈉溶液高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）,熱凝治療：效果可靠,高頻電凝、氬離子凝固術