影像解剖學(xué)-消化腺

1、1,《消化腺影像解剖》,肝臟、膽系、脾臟、胰腺,,,3,肝臟(liver)影像解剖重點(diǎn),1、形態(tài)、位置及毗鄰關(guān)系2、肝內(nèi)、外管道結(jié)構(gòu)3、肝的分葉與分段4、斷面形態(tài),4,肝 臟,肝臟是人體內(nèi)部最大的實(shí)質(zhì)器官，重約1500G，主要位右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。,5,一 肝臟形態(tài)、位置及毗鄰關(guān)系,正常呈楔形，右葉厚而大，向左漸小而薄。,6,肝臟的形態(tài),肝臟形態(tài)呈一不規(guī)則楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)偏窄，一般左右25cm，前后

2、徑約15cm，上下徑約6cm。上面突起渾圓，與膈肌接觸，下面較扁平，與胃、十二指腸、膽囊和結(jié)腸相鄰。,,8,肝臟的體表投影,肝臟有一定的活動(dòng)度，可隨體位的改變和呼吸而上下移動(dòng)；主要位于右季肋區(qū)和腹上部，大部為肋弓所覆蔽，小部分位于左季肋區(qū)。 肝上界與膈肌的位置一致，約在右側(cè)第5肋間，其最高點(diǎn)右側(cè)相當(dāng)右鎖骨中線與第5肋的交點(diǎn)。 肝下界一般不超過(guò)肋弓，正常情況下在肋緣下摸不到，有時(shí)在劍突下可觸及，但

3、一般不超過(guò)3cm，而小兒多可在肋緣下觸及。,9,,10,,11,肝的毗鄰關(guān)系,肝的周?chē)P(guān)系有兩種（1）間接的腔隙關(guān)系（2）直接的韌帶連結(jié)關(guān)系,肝、膽、胰腺毗鄰關(guān)系,,,,,,肝臟深面的H溝結(jié)構(gòu)形態(tài)及毗鄰,,“H”形溝：左縱溝前部——有肝圓韌帶通過(guò)；左縱溝后部——有靜脈韌帶通過(guò)；右縱溝前部——膽囊窩，容納膽囊；右縱溝后部——腔靜脈溝，有下腔靜脈通過(guò)；橫溝——即肝門(mén)，有肝固有動(dòng)脈、肝管、門(mén) 靜脈

4、、淋巴管和神經(jīng)等出入，上述 結(jié)構(gòu)由結(jié)締組織包繞，形成肝蒂。,,,,,19,,,20,二 肝內(nèi)、外管道結(jié)構(gòu),肝內(nèi)有兩套管道系統(tǒng)：—Glisson系統(tǒng)(肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、膽管在肝內(nèi)的分、屬支)—肝靜脈系統(tǒng)(肝左、中、右靜脈),22,,肝小葉是肝結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，呈多面棱柱狀。在肝小葉中央有一縱行中央靜脈。肝細(xì)胞以中央靜脈為中心，向四周呈放射狀排列，形成肝細(xì)胞素（板）。,23,,肝細(xì)胞素之間是肝竇。

5、肝竇內(nèi)含有門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的混合血液。相鄰兩肝細(xì)胞之間有膽小管。膽小管可將肝細(xì)胞分泌的膽汁匯集至肝小葉周邊的小葉間膽管內(nèi)。,24,肝臟血供,總血流量1500ml/min（1000～1800ml/min）,,肝動(dòng)脈(占25%-30%) 供氧40%-60%,門(mén)靜脈(占70%-75%) 提供肝臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),,,,,,28,肝門(mén),肝臟橫溝內(nèi)有門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為第一肝門(mén)。 由肝腺泡邊緣肝小靜脈匯合成較

6、大的肝靜脈分支，最后匯合成的肝靜脈主干，進(jìn)入下腔靜脈，稱第二肝門(mén)。位于冠狀韌帶上層與鐮狀韌帶的交點(diǎn)處。肝的后面肝短靜脈有至少3～4條，多至 7～8條小靜脈注入下腔靜脈，稱第三肝門(mén)。位于肝門(mén)下方。,肝臟第一、二肝門(mén),,30,肝門(mén)靜脈的組成,肝門(mén)靜脈長(zhǎng)6～8cm，在胰頭后方，由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。斜向右上進(jìn)入肝十二指腸韌帶內(nèi)，在膽總管和肝固有動(dòng)脈后方向上達(dá)肝門(mén)，分左、右兩支入肝。在肝內(nèi)反復(fù)分支注入肝竇，肝竇亦接受肝固有

7、動(dòng)脈分支來(lái)的血液。最后血液經(jīng)肝靜脈注入下腔靜脈。,31,,肝門(mén)靜脈系的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)—肝門(mén)靜脈及其屬支，一般無(wú)靜脈瓣，當(dāng)肝門(mén)靜脈壓力升高時(shí)，血液可發(fā)生逆流；肝門(mén)靜脈系的管道，起始與終止均為毛細(xì)血管。,32,,肝門(mén)靜脈系與上、下腔靜脈系之間存在豐富的吻合，在肝門(mén)靜脈因病變而回流受阻時(shí)，通過(guò)這些吻合可產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)途徑，因此，肝門(mén)靜脈與上、下腔靜脈的吻合有重要的臨床意義。,,肝門(mén)靜脈系統(tǒng),,,35,肝門(mén)靜脈的主要屬支,

8、①腸系膜上靜脈：在腸系膜內(nèi)，伴同名動(dòng)脈 右側(cè)上行，至胰頭后方與脾靜脈匯合成肝 門(mén)靜脈。 ②脾靜脈：在脾門(mén)處由數(shù)條脾支集合而成， 沿胰后面于脾動(dòng)脈的下方，向右行與腸系 膜上靜脈匯合，構(gòu)成肝門(mén)靜脈，并接受腸 系膜下靜脈和胃后靜脈的血液。 ③腸系膜下靜脈：先與同名動(dòng)脈伴行后分 離，多數(shù)注入脾靜脈，有的合于腸系膜上 靜脈，或注入兩者匯合處。,36,,④胃左靜

9、脈（胃冠狀靜脈）：沿胃小彎與同名動(dòng)脈伴行，在賁門(mén)處接受食管靜脈叢的食管支的血液，右行注入肝門(mén)靜脈。 ⑤胃右靜脈（幽門(mén)靜脈）：與胃右動(dòng)脈伴行，右行注入肝門(mén)靜脈，注入前接受幽門(mén)前靜脈，后者位于幽門(mén)前方，手術(shù)中可依此判定幽門(mén)的位置。,37,,⑥膽囊靜脈：起自膽囊，注入肝門(mén)靜脈 或其右支。 ⑦附臍靜脈：起于臍周靜脈網(wǎng)，形成數(shù) 小支，沿肝圓韌帶入肝，注入肝門(mén)靜 脈左支。 肝門(mén)靜脈多數(shù)屬支，收集同名動(dòng)脈分

10、布區(qū)域回流的血液。,,39,,門(mén)靜脈及肝靜脈-CT,肝靜脈分支,,43,三 肝的分葉與分段,肝臟在解剖學(xué)上根據(jù)門(mén)靜脈、肝靜脈支及其他結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，及外科肝段切除術(shù)中血管結(jié)扎、斷血分離的需要，將肝臟分為5葉8段。 肝葉和肝段的形態(tài)和大小個(gè)體差異明顯，正常變異較多，右葉向下伸展形成所謂的Reidel（舌）葉，尾葉向內(nèi)明顯突出稱為尾葉乳狀突等。,44,,以鐮狀韌帶分為左、右半肝；以H溝分為四葉：肝左葉、肝右葉、方葉及尾狀葉；以

11、肝門(mén)靜脈鞘系的分布及肝靜脈的走行分為五葉、八段。,45,,,,,,,,,,,肝區(qū)分段方法,我國(guó)分段方法,庫(kù)氏分段方法,左肝,右肝,左外葉上段左外葉下段左內(nèi)葉尾狀葉左段,尾狀葉右段右前葉 右后葉上段右后葉下段,右葉前段上區(qū)右葉前段下區(qū),S2S3S4S1,S8S5S7S6,,,,,,,,肝臟五葉四段分葉法,,,庫(kù)氏（Couinaand) 分段方法,,53,,分為 五葉 八段,肝,,左半肝,右半肝,

12、,,左外葉,左內(nèi)葉 SⅣ,尾狀葉 SⅠ,右前葉,右后葉,,,,上段 SⅡ,下段 SⅢ,上段 SⅧ,下段 SⅤ,下段 SⅥ,上段 SⅦ,54,肝臟的影像學(xué)檢查方法,USGCT（平掃+增強(qiáng)）MRI（平掃+增強(qiáng)）介入放射學(xué)（DSA）: 肝動(dòng)脈選擇性和超選擇性血管造影。,55,,肝臟疾病的診斷最常用的是B 超、CT、核磁共振掃描成像，必要時(shí)可應(yīng)用肝動(dòng)脈血管造影，為能否手術(shù)治療提供依據(jù)。最準(zhǔn)確的檢

13、查方法是選擇性肝動(dòng)脈血管造影。,56,四 （一）肝臟CT斷面解剖,肝臟的CT檢查也是肝臟疾病重要的診斷方法之一，特別是增強(qiáng)掃描可以顯示血管結(jié)構(gòu)。CT依據(jù)不同的層面，形態(tài)、大小、毗鄰關(guān)系都不一樣。,CT斷面的理解,,58,,CT檢查方法： 1、平掃—檢查前飲水以充盈胃腔和 小腸，劍突下為基線至肝下緣， 掃描層厚和間距常為10mm，小 的病灶為2~5mm。,59,,2、增強(qiáng)掃描—通常使用100ml

14、60%的 泛影葡胺或300mg/ml 非離子型對(duì)比劑。 增強(qiáng)目的：增加肝組織與病灶之間的密度差異顯示可疑病灶。鑒別病灶的性質(zhì)。顯示肝內(nèi)血管解剖。,60,肝臟增強(qiáng)掃描分期,增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期：注射后20~25秒增強(qiáng)掃描的門(mén)脈期：注射后50~60秒增強(qiáng)掃描的實(shí)質(zhì)期：注射后110~120秒肝臟的雙期掃描（動(dòng)脈期與門(mén)脈期的全肝掃描）,

15、61,肝臟大小的估計(jì),一般來(lái)說(shuō)，以層厚為10mm連續(xù)掃描，正常肝臟由膈頂至肝下緣不超過(guò)15個(gè)層面。,62,,在一個(gè)可以肝臟四葉均可見(jiàn)的圖像上，可測(cè)量各葉的大小比例是否失常。即取門(mén)靜脈主干的斷面劃兩條相互垂直的線，一條切下腔靜脈右緣，與矢狀面平行，另一條與冠狀面平行，和左葉后緣相切。,,,,根據(jù)統(tǒng)計(jì)測(cè)量，右葉的前后徑R1，經(jīng)常大于左葉前后徑L，兩者比值在1.2-1.9范圍。而右葉的橫徑R2約為尾狀葉橫徑C的2-3倍。

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常肝臟的密度,,73,,平掃為均勻一致的軟組織密度影，比脾臟密度高，CT值55HU左右。肝靜脈和門(mén)靜脈在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)為條形活圓形低密度影。,74,,CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1，可考慮脂肪肝。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不甚清楚者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值≤0.5

17、，肝內(nèi)血管清晰可見(jiàn)者為重度。,,,,,,,78,,肝臟密度局限性減低或增高 肝硬化、肝Ca、肝血管瘤、 肝囊腫 、肝膿腫、肝再生結(jié)節(jié)……,肝癌CT掃描,肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤,肝內(nèi)單發(fā)血管瘤影像表現(xiàn)CT增強(qiáng)延遲掃描 ，腫瘤周邊有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，中央低密度均勻一致。,肝內(nèi)多發(fā)血管瘤影像表現(xiàn),肝膿腫的CT影像表現(xiàn),肝包蟲(chóng)病CT影像學(xué)表現(xiàn),肝 囊 腫,多發(fā)肝囊腫的CT影像表現(xiàn),多囊肝的CT影像表現(xiàn),88,肝臟常用橫斷面,五個(gè)橫斷面肝頂部第二

18、肝門(mén)水平肝縱裂水平第一肝門(mén)水平膽囊水平肝右葉、胰腺水平,,第二肝門(mén)層面,90,,此平面肝左、肝中、肝右靜脈匯入下腔靜脈，顯示良好，可作為劃分肝葉段的標(biāo)志。 肝左靜脈－－左葉和方葉 肝中靜脈－－方葉和右葉 肝右靜脈－－右前葉和右后葉第二肝門(mén),91,,肝靜脈在第二肝門(mén)處橫向走行，平掃呈樹(shù)枝狀低密度影，向下逐漸轉(zhuǎn)為縱向走行。,肝縱裂層面,93,,,,,,,94,,肝縱裂（肝圓韌帶裂）分隔方葉和左外葉，內(nèi)有肝圓韌帶和肝

19、門(mén)靜脈左支。橫裂分隔前方的左葉和后方的尾葉。,門(mén)靜脈分叉層面,,第一肝門(mén)層面,,,,,,,,,,,,,,,,99,,門(mén)靜脈在肝門(mén)處為最粗的管狀結(jié)構(gòu)，位于尾葉前方的橫裂中肝動(dòng)脈（左）與膽總管（右）后方。門(mén)靜脈在肝門(mén)區(qū)橫向走行呈條狀影，至第二肝門(mén)處則為縱、斜走向的圓形影。,100,,肝動(dòng)脈的肝內(nèi)分支平掃不能分辨。肝內(nèi)膽管直徑1-3mm，與肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈伴行。肝韌帶和溝裂呈低密度影。,膽囊窩、肝總動(dòng)脈層面,,,,,,

20、,,104,,橫裂至左葉右緣可見(jiàn)膽囊，呈橢圓形?？梢?jiàn)整個(gè)胰體和胰尾，呈橫向“S”形，胰體右后方見(jiàn)肝門(mén)靜脈影。,,,肝右葉、胰腺層面,,,,C－,C＋,門(mén)靜脈、脾靜脈,腸系膜上動(dòng)脈,,,,109,,肝右葉及胰頭。脾靜脈與腸系膜上靜脈相連，合成肝門(mén)靜脈。,,,,,,,113,,114,,,,,116,,腹主動(dòng)脈直接發(fā)出的動(dòng)脈 1.壁支1）膈下動(dòng)脈，2）腰動(dòng)脈，3）骶正中動(dòng)脈2.臟支 1）腎上腺中動(dòng)脈，2）腎動(dòng)脈，3）睪丸

21、動(dòng)脈，4）腹腔干（胃總動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈，脾動(dòng)脈） 3.腸系膜上動(dòng)脈1）胰十二指腸下動(dòng)脈，2）空腸動(dòng)脈和回腸動(dòng)脈，3）回結(jié)腸動(dòng)脈，4）右結(jié)腸動(dòng)脈，5）中結(jié)腸動(dòng)脈4.腸系膜下動(dòng)脈1）左結(jié)腸動(dòng)脈，2）乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，3）直腸上動(dòng)脈,117,四 （二）肝臟MRI解剖,橫斷面解剖和CT完全相同，肝周脂肪顯示較清楚。正常肝的結(jié)構(gòu)均勻，其信號(hào)強(qiáng)度中等，肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為均勻信號(hào)，在T1WI圖像肝信號(hào)高于脾，T2WI肝信號(hào)低于脾。,118,

22、,對(duì)肝左葉和肝右葉的近膈部分，MRI顯示比CT為優(yōu)。因?yàn)镃T在該處常由于胃內(nèi)氣體、膈的部分容積效應(yīng)及胃腸道內(nèi)造影劑而產(chǎn)生偽影。,119,,肝外與肝內(nèi)血管主要是靜脈呈低信號(hào)，顯示良好，明顯優(yōu)于CT平掃。腹內(nèi)脂肪組織顯示為甚高信號(hào)，氣體顯示為極低信號(hào)。,120,人體正常與病變組織的T1值（ms）,,,肝臟MRI 斷面質(zhì)子密度成像,MRI同一層面不同信號(hào),,,,T1各層肝信號(hào),,,肝MRI冠狀面成像顯示肝門(mén)

23、結(jié)構(gòu),門(mén)脈MRA,128,,,129,脂肪抑制,將圖像上由脂肪成分形成的高信號(hào)抑制下去，而非脂肪成分的高信號(hào)不被抑制，用于驗(yàn)證高信號(hào)是否是脂肪。有助于出血、腫瘤、和炎癥疾病的鑒別。,130,水成像（液體成像MRH）,采用長(zhǎng)TE技術(shù)，獲得重T2WI，突出水的信號(hào)，合用脂肪抑制技術(shù)，使含水器官清晰顯示。用于膽管、胰管、輸尿管（MRU）、脊髓造影（MRM）等都有一定價(jià)值。只要有軟件，在低場(chǎng)機(jī)上可完成，實(shí)用價(jià)值較大。,131,MRI的限度

24、,1.對(duì)帶有心臟起博器或體內(nèi)帶有鐵磁性物 質(zhì)的病人不能檢查。2.危重病人不能進(jìn)行檢查。3.對(duì)鈣化的顯示遠(yuǎn)不如CT，難以對(duì)鈣化為 特征的病變作出診斷。4.采集信號(hào)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)胸部檢查受到限制。5.設(shè)備昂貴。,132,四 （三）肝臟的X線影像解剖,X線腹部平片只能大致了解肝的輪廓、大小、鈣化和積氣。肝動(dòng)脈造影將造影劑經(jīng)導(dǎo)管沿腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈注射進(jìn)入血管，不僅可以使肝內(nèi)血管及門(mén)靜脈顯影，胰腺、脾臟和部分胃十二指腸的血

25、管也可以得到顯示。,133,肝動(dòng)脈造影,（1）選擇動(dòng)脈造影：通常采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管造影法，將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈，注射造影劑并作系列攝影，稱為選擇性腹腔動(dòng)脈造影。（2）超選擇性肝動(dòng)脈造影：導(dǎo)管送入肝動(dòng)脈，雖用較少的造影劑，肝血管顯影也好，且避免其他管干擾，稱為超選擇性肝動(dòng)脈造影。 常用76%泛影葡胺,134,肝動(dòng)脈造影,選擇性動(dòng)脈造影對(duì)診斷肝內(nèi)占位性病變特別是肝癌有較大價(jià)值。原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌及肝血管瘤，主要由肝動(dòng)脈供血，

26、而肝動(dòng)脈造影可顯示腫瘤的血管結(jié)構(gòu)，從而作出定位和定性診斷。,135,肝動(dòng)脈造影,依肝內(nèi)血管顯影次序分為三期 ①動(dòng)脈期：樹(shù)枝狀分布的動(dòng)脈血 管影。 ②毛細(xì)血管期：動(dòng)脈影消失，細(xì) 小毛細(xì)血管影顯示。 ③實(shí)質(zhì)期：肝臟密度呈普遍均勻 性增高。,136,肝動(dòng)脈造影,異常血管造影征象①占位：血管被推移、拉直、分離或呈弧形包繞；②腫瘤血管：管徑粗細(xì)不均，走行紊亂，部分呈“血湖”表現(xiàn)，常提示惡

27、性病變；③血管浸潤(rùn)：血管壁僵硬、狹窄、閉塞；,137,肝動(dòng)脈造影,④腫瘤染色：血管排空延遲，循環(huán)緩慢，實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)密度增高影；⑤充盈缺損：病變區(qū)無(wú)血供，實(shí)質(zhì)期為無(wú)對(duì)比染色的空白區(qū)，多為肝內(nèi)囊性病變及腫瘤液化壞死；⑥靜脈早顯：動(dòng)脈期可見(jiàn)肝內(nèi)靜脈或門(mén)靜脈顯影，常為腫瘤破壞動(dòng)、靜脈造成動(dòng)靜脈短路。,血管介入途徑,,,腫瘤血管,,全肝布滿腫瘤血管，部分呈結(jié)節(jié)狀,,,,肝右葉 球形腫 瘤血管 及腫瘤 染色,,,144,肝

28、動(dòng)脈造影,將導(dǎo)管插至脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，注入造影劑，脾動(dòng)脈同時(shí)顯影，故可觀察脾的情況，而且還可使脾、門(mén)靜脈顯影，稱為間接性門(mén)靜脈造影。（indirect plenoportography）,145,膽系影像解剖,膽囊膽道,,,147,,,148,膽 囊,位于膽囊窩內(nèi)，呈長(zhǎng)梨形，長(zhǎng)8～12cm，寬3～5cm，前后徑<3cm（主要反映膽囊張力狀態(tài)），容量40～60ml。分為底、體、頸、管四部分。底部為盲端，可以

29、是游離的，充盈時(shí)露于肝下緣的膽囊切跡處。膽囊管長(zhǎng)3～4cm，直徑0.3cm，近膽囊頸的一段為螺旋襞，結(jié)石易嵌頓。,149,膽 道,肝總管：肝內(nèi)膽管－－左右肝管－－肝總管；長(zhǎng)2～4cm，內(nèi)徑0.4cm。膽總管：膽囊管＋肝總管；長(zhǎng)4～8cm，管徑0.3～0.6cm；于十二指腸降部后內(nèi)側(cè)與胰管匯合形成肝胰壺腹，穿十二指腸壁開(kāi)口于大乳頭。膽囊三角：肝總管、膽囊管、肝臟。,,,,左右肝管肝總管膽囊管膽總管12指腸上12指腸后

30、胰腺段腸壁內(nèi)段,152,,肝胰壺腹部-膽總管最后斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，在此與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭。在肝胰壺腹周?chē)懈我葔馗估s肌包繞，膽總管和胰管的末段也各有括約肌包繞。膽汁和胰液由此經(jīng)開(kāi)口進(jìn)入十二指腸。 十二指腸大乳頭-位于十二指腸上部，是膽管胰管的開(kāi)口處。,153,,,154,膽系影像檢查方法,USG（最重要的檢查方法）CT（必須是有特別的目的下選擇）MRI（有很大的發(fā)展前景）X線（造影

31、）,155,膽系影像檢查方法,X線普通檢查：缺乏信息，基本淘汰。X線造影檢查： 1.口服法膽囊造影（很少應(yīng)用） 2.經(jīng)靜脈法膽囊造影顯示膽管較好 3.PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影） 4.ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影）,156,膽系影像檢查方法-X線,X線平片檢查前應(yīng)清潔洗腸或內(nèi)服瀉劑，排除腸道內(nèi)糞便和積氣，否則結(jié)腸內(nèi)糞塊易與結(jié)石及鈣化混淆，影響診斷。在平片上膽管不顯影，只有含鈣鹽的膽石、慢性膽囊炎囊

32、壁鈣化及膽管積氣時(shí)等少數(shù)情況，可在平片中顯示。對(duì)大多數(shù)膽囊疾患，平片診斷價(jià)值不大。,157,膽系影像檢查方法-造影,口服碘番酸或碘阿酚酸片等藥物作膽囊造影檢查。藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進(jìn)入膽囊，濃縮后，膽囊陰影便可在X線片上顯示出來(lái)。進(jìn)食脂肪餐后，若在30～40分鐘內(nèi)縮小為原來(lái)的l/3或l/4，則說(shuō)明膽囊功能正常。,,口服膽囊造影：服造影劑十二小時(shí)后攝片顯示膽囊,,口服膽囊造影脂餐后30分鐘膽囊明顯收縮,口服膽囊造

33、影前后比較,,161,膽系影像檢查方法-造影,靜脈膽道造影（Intravenous cholecystograpy and cholangiography）可用于口服膽囊造影不顯影者。 靜脈膽囊、膽道造影因是靜脈注射造影劑，不受胃腸道吸收情況的影響，而且能迅速得出結(jié)果。準(zhǔn)備：前一天晚餐吃脂肪餐，此后禁食，于次日上午檢查，靜注前須做過(guò)敏試驗(yàn)。,,靜脈法膽系造影：顯示膽囊和膽管，膽管顯示清晰。,,T型管造影：經(jīng)T型管直

34、接注入造影劑,164,膽系影像檢查方法-造影,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography）PTC。使用帶塑料管外鞘的穿刺針或Chiba細(xì)穿刺針，自右腋中線或前側(cè)徑路，在X線電視或B型超聲儀監(jiān)視引導(dǎo)下，穿刺入肝內(nèi)膽管，再注入造影劑即可清晰顯示肝內(nèi)外膽管，可了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。,,PTC－經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺顯示擴(kuò)張膽管,166,膽系影像檢查方法-造

35、影,內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography）簡(jiǎn)稱ERCP。將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸大乳頭（下簡(jiǎn)稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰、膽管。 是70年代新開(kāi)展的一種檢查技術(shù)，擴(kuò)大了對(duì)膽管與胰管疾病的檢查方法，近年來(lái)又開(kāi)展了經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭切開(kāi)術(shù)與總膽管下端取石術(shù)以及膽管引流術(shù)。,,,,ERCP檢查,1

36、69,膽系影像檢查方法-CT,CT：有助于膽道疾病，尤其是梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷。當(dāng)USG難以確定診斷時(shí)，可作CT檢查。常同時(shí)進(jìn)行肝、膽、胰的CT掃描。,170,膽系影像檢查方法-CT,CT斷面上膽囊顯示的差別很大，形態(tài)因膽囊位置、層面的高低區(qū)別而不同。膽囊通常位于右葉和方葉之間，在肝門(mén)和稍下方的層面上。膽囊縱徑7～10cm，寬2～4cm，壁厚約1～2mm；膽囊頸部位于肝右葉內(nèi)側(cè)緣，底朝前外緣。,171,膽系影像檢查方法-CT

37、,膽囊在平掃上為卵圓形,橫斷面約4cm×5cm；膽汁密度均勻，CT值略高于水；膽囊壁均勻一致。CT增強(qiáng)掃描可使膽道系統(tǒng)顯像更加清楚。,172,膽系影像檢查方法-CT,CT上膽總管約在1/3的人顯示，其直徑多在6mm以下。正常肝內(nèi)膽管和左右肝管不顯示。,CT掃描膽囊窩層面,,174,,,175,,,膽結(jié)石,177,膽系影像檢查方法-MRI,MRI橫斷面與CT相同；T1WI呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。MR胰膽管造影（MR

38、CP）能100%地顯示正常的肝外膽道系統(tǒng)，肝內(nèi)膽道85%可以顯示到肝實(shí)質(zhì)外圍1/3處，膽囊管顯示率為75%。,178,膽系影像檢查方法-MRI,磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP）是利用重T2加權(quán)脈沖序列來(lái)顯示具有非常長(zhǎng)T2弛豫時(shí)間組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)。實(shí)質(zhì)性器官如肝臟、脾臟和胰腺的T2弛豫時(shí)間短，在重T2加權(quán)序列上表現(xiàn)為低信號(hào)。脂肪組織具有中等長(zhǎng)度的T2弛

39、豫時(shí)間，可通過(guò)運(yùn)用各種脂肪抑制技術(shù)（如頻率選擇或反轉(zhuǎn)抑制）對(duì)脂肪信號(hào)進(jìn)行抑制?？焖倭鲃?dòng)的液體如門(mén)靜脈或肝靜脈內(nèi)的血流，由于流空現(xiàn)象在影像上表現(xiàn)為信號(hào)缺失。只有靜止或相對(duì)靜止的液體表現(xiàn)為高信號(hào)。而膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對(duì)靜止的液體，因此MRCP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。,胰腺M(fèi)RI信號(hào),,MRCP,183,胰腺影像解剖,184,胰 腺 解 剖 概 要,位置 上腹部、胃后方，第2腰椎前方、腹膜后間隙分區(qū) 頭（鉤突）、頸、體、

40、尾毗鄰 十二指腸環(huán)-脾門(mén)、胃后壁-橫結(jié)腸及其系膜、 膽總管、下腔靜脈、門(mén)靜脈血供 動(dòng)脈：胃十二指腸A、脾A、腸系膜上A 靜脈：門(mén)靜脈胰管 主胰管（Wirsung管） 十二指腸大乳頭 副胰管（Santorini管）十二指腸小乳頭 Vater壺腹 膽胰管共同通道,185,186,,,187,,,188,胰 腺 解 剖 概 要,胰腺的形態(tài)變化很多，常見(jiàn)的就有“臘腸”形、“蝌

41、蚪”形、“啞鈴”形等。,189,胰 腺 解 剖 概 要,胰管位于胰實(shí)質(zhì)內(nèi)偏后，沿胰腺長(zhǎng)軸右行，收集各小葉的導(dǎo)管與膽總管匯合。胰上部常有一小管，多起于胰管，開(kāi)口于十二指腸小乳頭，稱副胰管。,190,胰 腺 解 剖 概 要,胰管呈“柏樹(shù)”狀自胰頭向脾門(mén)右行，縱貫胰腺全長(zhǎng)，內(nèi)徑<4mm，主胰管位于中央，副胰管呈魚(yú)骨狀分布。胰管的類(lèi)型變化很大。,191,主胰管(Wirsung管),副胰管（Santorini管）,,,膽總管,,胰管鑄

42、形,,193,一些常用的測(cè)量值,胰腺 胰頭3cm；胰體2.5cm；胰尾2cm。胰管 主胰管：一般小于2mm，不超過(guò)4mm。,194,胰腺影像學(xué)檢查,胰腺的體積小、位置深、解剖結(jié)構(gòu)較特殊。X線檢查方法都是顯示間接征象，目前較少使用。USG、CT、MRI可以直接顯示胰腺全貌且無(wú)損傷，是目前的主要檢查方法。,195,胰腺影像學(xué)檢查-X線,X線檢查 X線平片目前使用很少，只能了解胰 腺走行區(qū)有無(wú)異常密度影。 1.顯

43、示鈣化、結(jié)石。 2.消化道造影十二指腸圈擴(kuò)大、受壓。 3.結(jié)腸充氣、結(jié)腸切斷征。,196,胰腺影像學(xué)檢查-X線,X線檢查 PTC通過(guò)了解膽總管下段有無(wú)梗阻， 間接判斷胰腺疾病，主要用于阻塞性 黃疸的患者。PTC有助于明確膽道梗 阻的部位和性質(zhì)，尤其對(duì)胰頭癌的診 斷。,197,胰腺影像學(xué)檢查-X線,X線檢查 ERCP對(duì)胰、膽管病變很有價(jià)值，同時(shí) 可能做組織活檢。診斷顯示正常胰管 <5mm，管

44、徑向尾部逐漸變細(xì)；異常表 現(xiàn)有狹窄、中斷、梗阻、擴(kuò)張等。 胰腺血管造影適于檢查胰島細(xì)胞瘤， 也可用于胰腺癌分期及血管浸潤(rùn)情況。,,上消化道造影間接顯示胰頭的大小,,十二指腸圈內(nèi)為胰頭所在,,不同體位顯示十二指腸圈大小,,選擇性胰動(dòng)脈造影,202,胰腺影像學(xué)檢查-CT,CT 檢查前準(zhǔn)備：當(dāng)日清晨禁食；掃描前 口服泛影葡胺或清水800ml，使胃和小 腸充分充盈。 位置：橫跨于腰1和腰2椎體前方

45、。 密度：均勻，略低于肝、脾。,203,胰腺影像學(xué)檢查-CT,CT 形態(tài)及毗鄰： 胰腺體、尾部高于胰頭層面，胰頭高于鉤 突層面，鉤突前方可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)、靜脈。 胰腺頭、體、尾與胰腺長(zhǎng)軸垂直徑線分別 <3cm、2.5cm、 2cm。 脾靜脈沿胰腺體尾部后緣走行，可勾勒出 胰腺后緣輪廓。,204,胰腺影像學(xué)檢查-CT,CT 胰管位于胰腺前半部，可不顯示或表現(xiàn)為 2~4mm線狀低密度影，最大徑不超過(guò)5mm。

46、注意：胰腺的形態(tài)位置受年齡、體型、性 別等因素影響，有個(gè)體差異。隨年齡增 長(zhǎng)，胰腺組織脂肪變性越明顯，密度低且 不均，常呈羽毛狀。,205,206,,胰腺后方見(jiàn)腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成門(mén)靜脈,C－,C＋,門(mén)靜脈、脾靜脈,腸系膜上動(dòng)脈,,,,腸系膜上血管夾于胰頭和溝突間,腸系膜上動(dòng)脈,腸系膜上靜脈,,,209,,,,,211,,,CT顯示的主胰管擴(kuò)張,,213,,214,,215,,,216,胰腺影像學(xué)檢查-MRI,常規(guī)作冠狀及橫

47、軸T1WI及T2WI，層厚5mm。檢查方法及要求與肝掃描相同。MRCP能完整、清晰地顯示胰管的全程及部分分支，從而顯示胰管異常梗阻性黃疸的梗阻平面、程度及胰管擴(kuò)張情況。在T1WI和T2WI上胰腺表現(xiàn)為均勻的較低信號(hào)結(jié)構(gòu)，與肝的信號(hào)相似。,217,胰腺影像學(xué)檢查-MRI,1.其后方由脾靜脈的流空效應(yīng)形成無(wú)信號(hào)的血管影像，可作為胰腺的標(biāo)志。 2.腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出的起 始部，總是指向胰體，亦為流空的無(wú) 信號(hào)。 3

48、.脂肪組織顯示為高信號(hào)，也可勾畫(huà) 胰腺輪廓。,218,胰腺M(fèi)RI信號(hào),,,219,胰腺M(fèi)RI信號(hào),,,220,脾臟影像解剖,221,脾 臟 解 剖 概 要,位于左季肋區(qū)，9~11肋深面。長(zhǎng)度為12cm，寬7cm，厚3~4cm。前后兩端，上下兩緣、兩面，可見(jiàn)深陷的脾切跡或分葉，分葉可突入至胰尾和左腎間；臟面中部凹陷為脾門(mén)，是血管神經(jīng)出入部位。,222,脾臟影像學(xué)檢查-X線,X線平片幾乎不能顯示出脾臟任何信息，如脾臟明顯增大，可顯示

49、為左上腹的腫塊影。,223,脾臟影像學(xué)檢查-CT,形態(tài)：上、下部呈新月形，中部（脾門(mén)）呈內(nèi)緣凹陷的半圓形或橢圓形。大?。阂?個(gè)肋骨或一個(gè)肋間隙為1個(gè)肋單元，正常脾臟外緣約3~5個(gè)肋單元；脾臟下緣超過(guò)肝下緣或前、后緣超過(guò)中線均提示脾臟增大。密度：略低于肝臟而高于胰腺；副脾與脾臟等密度，增強(qiáng)前后與脾臟實(shí)質(zhì)CT值變化相同。,224,脾臟影像學(xué)檢查-CT,副脾是指除正常位置的脾臟外，還有一個(gè)或多個(gè)與脾臟結(jié)構(gòu)相似、功能相同的內(nèi)皮組織存在。副脾

50、發(fā)生率10-30％。副脾的發(fā)生位置的頻度依次為脾門(mén)、脾血管、胰尾部腹膜后、沿胃大彎的大網(wǎng)膜、小腸、大腸系膜、女性的左側(cè)闊韌帶、Douglas窩和左睪丸附近。副脾的數(shù)量不等，多為單發(fā)。大小相差很大，從只有顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)到與正脾大小相當(dāng)。脾周?chē)逼⒌难┒鄶?shù)來(lái)自脾動(dòng)脈。一般較脾小，多位于脾門(mén)附近，有時(shí)以細(xì)索條或小梁與脾臟相聯(lián)。少數(shù)人副脾離脾較遠(yuǎn)，位于胰和肝之下，卵巢或陰囊附近，也叫外脾；有的人還有雙脾。副脾無(wú)特殊臨床表現(xiàn).偶可發(fā)生自發(fā)