邊緣性人格歇斯底里

1、邊緣性人格疾患的病理解析與治療,江國楨、美綺、沈煜棠、馬安妮、遲昊陽,報(bào)告大綱,基本概念與臨床描述病理學(xué)治療鑑別診斷與案例介紹,基本概念與臨床描述,,,過去學(xué)者對(duì)於BPD的描述 原始型 (primitive) 歇斯底里患者 幼稚行為：予取予求、依賴 (Marmor 1953) 要脅式自殘 (Kernberg 1975) 社交情境判斷力不佳、生活充滿危機(jī) 邊緣型自我(ego) 結(jié)構(gòu)、歇斯底里人格 親密關(guān)係中

2、常退化，使用原始防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn) 固定社交情境仍能應(yīng)對(duì)得宜 (Meissner 1984),補(bǔ)充：客體關(guān)係系譜(摘自人我之間,ｐ179),Caricature of the Hysterical Patient,hysteric vs. hysteroidHYSTERIC 戲劇化　 精神官能癥HYSTEROID 前伊底帕斯期固著 過度戲劇化、情緒行為波動(dòng)大 邊緣型,Descriptive Clinical Ov

3、erview,Ego-Syntonic, Inappropriate, Provocative BehaviorSearch for the Ideal Maternal ObjectAggressive Acting OutExcessive Needfulness/ Poor Object ChoicesLack of Ability for Authentic Self-ExpressionIntense Separat

4、ion AnxietyExcessive Demandingness,Ego-Syntonic, Inappropriate, Provocative Behavior,?大動(dòng)作?的進(jìn)入治療下意識(shí)煽情挑逗否認(rèn)有讓客體不舒服或興奮的意圖自我一致 (ego-syntonic)，無內(nèi)在衝突,Search for the Ideal Maternal Object,理想

5、 一生都在尋找一個(gè)理想化的母親客體 希望與之融合，重回早年完美狀態(tài)現(xiàn)實(shí) 誤解他人意圖，扭曲正常關(guān)係 投射理想母親形象 傾向接近熱情客體，滿足即刻親密需求 關(guān)係濃烈卻短暫、易變質(zhì),Aggressive Acting Out,,Excessive Needfulness/ Poor Object Choices,常感到空虛的感覺自我調(diào)適能力的缺乏有強(qiáng)烈的孤獨(dú)感→需要去馬上滿足→常沒有成熟的關(guān)係飢不擇食（如不斷

6、渴求肉體接觸）關(guān)係破裂→分裂機(jī)制啟動(dòng) 憤怒、憂鬱、絕望 責(zé)怪他人,Lack of Ability for Authentic Self-Expression,邊緣人格主要問題摸不清真實(shí)自我、無法表達(dá)分離個(gè)體化未完成→表達(dá)自我會(huì)有分離焦慮配合、順從他人意見，以求接納安撫→避免被拒絕,Intense Separation Anxiety,源自與母親不良分離經(jīng)驗(yàn)對(duì)分離情境敏感社交生活適應(yīng)困難長(zhǎng)期、強(qiáng)烈分離焦慮是BPD的主

7、訴之一,Excessive Demandingness,強(qiáng)烈客體需求、害怕分離被拋棄的困境強(qiáng)度越高，需求越需要被滿足關(guān)係中需索無度需求受挫時(shí)情緒擺盪 抵抗需求：憤怒貶抑客體 抵抗恐懼：緊纏客體意圖解決內(nèi)在困境,Summary,情緒、行為激烈犧牲真實(shí)自我以維持完美母親客體形象需求強(qiáng)，極度依賴他人照顧功能關(guān)係中行為近似小孩自我一致，意圖與行為無矛盾,Hysteroid Defenses,動(dòng)機(jī)避免和好客體產(chǎn)生分離焦慮

8、、拋棄憂鬱多採用初級(jí)、原始防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)非退化狀態(tài)下，能夠使用較成熟之歇斯底里防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn),Hysteroid Defenses,Hysterical DefensesGlobalized SplittingPrimitive Idealization and DevaluationProcjective IdentificationAggessive Acting OutDissociation,Hysterical Defens

9、es,非退化性的狀態(tài)Repression, cognitive fog, dramatization, denial, pseudomotionality,Globalized Splitting,Hysteroid的主要特徵全好/全壞→簡(jiǎn)化了觀點(diǎn)一種投射的機(jī)制，當(dāng)和客體有分離衝突的經(jīng)驗(yàn)時(shí)會(huì)激活有用處使客體的好壞部分無法整合 →缺乏對(duì)於自己和客體的真實(shí)和一致的知覺,Primitive Idealization and D

10、evaluation,用來支持分裂機(jī)制外在客體無法滿足自己的需求時(shí)產(chǎn)生Devaluation：一種保護(hù)機(jī)制 →最小化客體的power，讓客體比較不重要，避免對(duì)自己有危險(xiǎn)、造成傷害,Procjective Identification,外化全壞、攻擊性的自我和客體意象無意識(shí)認(rèn)同客體的經(jīng)驗(yàn),Aggessive Acting Out,強(qiáng)烈的移情行動(dòng)需要立即的滿足衝動(dòng)和感覺→心裡想的馬上化為行動(dòng)自我破壞的行為或自殘、對(duì)其他人的敵

11、意行為,Dissociation,面對(duì)無法逃避的壓力情境的因應(yīng)方式將創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)最小化通常伴隨著記憶遺失及昏沉,Presenting Problems in Therapy,Severe DepressionCatastrophic Problems Extreme Acting Out Following a LossIntense Feelings of EmptinessUnclear GoalsSeeking an A

12、ll-Good Mother,Severe Depression較缺乏自我調(diào)適的能力→常有高頻率的自殺意圖Catastrophic Problems 誇大的描述注意是否真有被虐待的事實(shí)及創(chuàng)傷,Extreme Acting Out Following a Loss例如自殘的行為Intense Feelings of Emptiness在自戀型疾患也常見可能比較沒有表情、遠(yuǎn)離他人、對(duì)於意義和重要感到困惑、無望感、缺乏愛,

13、Unclear Goals想要得到幫助、想要更好可能不想改變自己Seeking an All-Good Mother想要經(jīng)驗(yàn)一個(gè)不曾有過的好兒童經(jīng)驗(yàn)治療師要注意自己的反移情,病理學(xué),,病理學(xué),有關(guān)病理觀點(diǎn)的爭(zhēng)議仍持續(xù)進(jìn)行，目前主要的病理觀點(diǎn)有五大因素： 1.母親無法調(diào)節(jié)（attunement）去適配兒童的需要，並提供足夠的注意力，來幫助嬰兒建立依附。2.母親採取退縮、撤回關(guān)愛的方式，去反應(yīng)兒童的分離和個(gè)體化行為。3.母

14、親增強(qiáng)兒童退化性黏人行為。4.對(duì)兒童的焦慮、憤怒與行動(dòng)化(acting out)表現(xiàn)，沒有給予適當(dāng)?shù)陌菖c限制。5.過多的挫折、痛苦和遺棄，有時(shí)包括創(chuàng)傷事件。,病理學(xué)一～共生的感受,母親客體是有回應(yīng)的，但回應(yīng)是基於母親的需求，而非嬰兒的需求對(duì)嬰兒需求滿足是不一致的，使得嬰兒經(jīng)驗(yàn)到興奮但卻是不滿足的嬰兒未接收到足夠的撫慰、情感與同理，使得他們無法內(nèi)化一個(gè)舒適撫慰的客體病人會(huì)不斷的渴望尋找一個(gè)理想化、可以完全滿足的母親客體,病理學(xué)

15、二～全面性的失調(diào)(General unattunement),很多歇斯底里癥病人的母親有自己的問題（精神困擾、慢性疾病、婚姻不和諧），而無法調(diào)節(jié)適應(yīng)兒童的需要由於長(zhǎng)期缺乏母親對(duì)其需求的調(diào)節(jié)(attunement)，兒童最終會(huì)失去對(duì)自己感受和需要的知覺長(zhǎng)期嚴(yán)重的失調(diào)會(huì)干擾兒童發(fā)展自體感(sense of self)，以及相信世界可以滿足需要的基本信任感孩童也沒有得到足夠的情感、撫慰和同理的經(jīng)驗(yàn)與能力，去內(nèi)化一個(gè)好客體。Giova

16、cchini(1989) 相信：病人的母親因?yàn)樽约喝狈?nèi)化的撫慰能力，而將兒童當(dāng)成過渡性客體以滿足自己的需求，因此衍生世代的悲劇。,病理學(xué)三～分離-個(gè)體化的退縮,在正常分離個(gè)體化階段的自我與客體關(guān)係發(fā)展，兒童隨著身體功能的發(fā)展與好奇探索的興趣，逐漸脫離與母親的共生，走向分離與獨(dú)立，如果順利成功，兒童便能建立自體的自主性，而這個(gè)成功有賴於母親扮演一個(gè)安全堡壘，以鼓勵(lì)兒童探索世界。當(dāng)孩童有分離焦慮的需要時(shí)，父母若能提供情緒的補(bǔ)給，則能幫助兒

17、童整合有關(guān)自己與他人的好和壞，而能發(fā)展出客體恆常性。病人的父母無法幫助兒童渡過此階段的發(fā)展，主要是病人母親視兒童為自己安全的客體，以滿足母親本身兒童的需求，故當(dāng)兒童試圖與她分離時(shí)，母親會(huì)無意識(shí)的收回她的愛、注意和認(rèn)可。如果母親有邊緣性自我，可能會(huì)經(jīng)驗(yàn)到兒童自然的分離為有意的遺棄，而有意或無意的支持兒童退化的黏人行為。,病理學(xué)三～分離-個(gè)體化的退縮,母親有條件式的愛，鼓勵(lì)兒童退化黏人行為的後果無法建立客體恆常，分離自主是可怕的，感到

18、完全的孤單與被拋棄孩童過度的依賴，包括共生的渴望與持續(xù)第二個(gè)分離個(gè)體化的機(jī)會(huì)：與父親的關(guān)係父親通常扮演邀請(qǐng)孩童走出共生的角色父親在親職上的缺席，讓孩童無法尋求協(xié)助由於自體發(fā)展與客體恆常發(fā)展沒有成功，病人持續(xù)尋求安全的共生關(guān)係朋友、伴侶、老師、治療師典型模式：愛上並理想化此客體，然後在此客體無可避免地使他們失望後，由愛轉(zhuǎn)恨，然後再去尋求下一個(gè)全好的客體,病理學(xué)四～不適當(dāng)?shù)陌莺⒆拥慕箲]、忿怒和行為表現(xiàn),Bion（1967）

19、認(rèn)為母親能涵容孩子的焦慮和生氣，避免對(duì)孩子造成傷害是重要的事，如此可讓孩子感受到包容與安全。但是歇斯底里癥病人的母親常無法包容自己或孩子的感覺或衝動(dòng)，ex.母親好時(shí)會(huì)撫摸孩子的頭，不好時(shí)會(huì)把孩子關(guān)進(jìn)衣櫥裡幾個(gè)小時(shí)，完全依照母親的心情而行動(dòng)。,病理學(xué)五～無助的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn),部份病人提到早年的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)：如雙親過世、雙親嚴(yán)重失和、身體及性虐待等，Herman（1992）相信：早年的創(chuàng)傷會(huì)中斷自我的發(fā)展，而發(fā)展出歇斯底里式-邊緣 性格；Herm

20、an(1989)發(fā)現(xiàn)80%邊緣性人格是女性。Gunderson（1995）相信：嚴(yán)重的創(chuàng)傷可以解釋hyteroids-borderline的癥狀，如：依賴需要、無方向與不穩(wěn)定的自我認(rèn)同、自我毀滅(self-destructiveness)及習(xí)慣性的解離。並非所有病人都起因於特定的創(chuàng)傷事件，但多數(shù)病人指稱曾經(jīng)驗(yàn)到長(zhǎng)期極度的挫折，其挫折來源是早期缺乏成人的協(xié)助來渡過那些情境。,發(fā)展上的阻礙,歇斯底里癥病人在發(fā)展上的阻礙發(fā)生於共生和分

21、離-個(gè)體化階段： →共生階段：因母親的佔(zhàn)有，無法調(diào)節(jié)適配孩子的需求，使病人不斷尋找理想化母親客體的共生關(guān)係； →分離個(gè)體化階段：復(fù)合期(rapprochement)需要分離個(gè)體化（獨(dú)立、表達(dá)真實(shí)自我）與情感支持（依靠母親客體給予再肯定）病人的生活顯現(xiàn)出與他人建立關(guān)係的危機(jī)(長(zhǎng)期活在復(fù)合期)，成為人際關(guān)係的主要現(xiàn)象客體恆常無法建立，個(gè)體缺乏自我整合的功能：無法整合自我和客體的好與壞的經(jīng)驗(yàn)，也無法分離自體與客體表徵，經(jīng)常在理想化與

22、貶抑的憤怒中尋求共生。,結(jié)構(gòu)議題,病人的發(fā)展阻礙是在分離個(gè)體化階段，導(dǎo)致下列結(jié)構(gòu)議題；1.分裂自我(split ego)和客體關(guān)係(split object relations units)單元2.缺乏客體恆常性3.自我認(rèn)同感擴(kuò)散(identity diffusion)4.傾向原始的思考?xì)v程易造成短暫的精神病癥狀5.社會(huì)現(xiàn)實(shí)感不足6.脆弱的自我（衝動(dòng)控制不佳、低挫折容忍力、觀察性自我功能差）,結(jié)構(gòu)議題一：分裂自我（split

23、 ego）,病人的內(nèi)在心靈地圖由分裂的自我與分裂的客體關(guān)係單元所組成。Masterson(1993)指出：病人的分裂自我結(jié)構(gòu)包括現(xiàn)實(shí)自我(reality ego)(根據(jù)現(xiàn)實(shí)原則)和病態(tài)自我(pathological ego)(根據(jù)享樂原則)，並且其自我功能薄弱(如：病人對(duì)現(xiàn)實(shí)的知覺不佳、衝動(dòng)控制力差，低挫折容忍力與自我界限不足)分裂自我可解釋為什麼病人不會(huì)總是做出『邊緣行為』(act borderline)，因?yàn)橛鞋F(xiàn)實(shí)自我（所以有時(shí)

24、像精神官能癥）面臨壓力時(shí)會(huì)易受傷害（尤其是分離焦慮），自我退化至『病態(tài)自我』狀態(tài)退化時(shí)，病人的自我(ego)能力喪失，相信扭曲的知覺，想盡辦法降低內(nèi)在緊張(internal tensions),結(jié)構(gòu)議題二：分裂客體關(guān)係,分裂客體關(guān)係包含一個(gè)全好的自體客體單元（好的自體被好的客體滿足）和一個(gè)全壞的自體客體單元（壞的自體被拒絕的客體激怒）。病人藉由分裂的客體關(guān)係單元來保護(hù)自己免於痛苦的感受，如被拋棄的沮喪（abandonment de

25、pression)，其方法有二：退化黏附到所投射出的好的自體客體上：與全能的保護(hù)者合一的感覺，趕走病人不好的感受拒斥所投射出的壞的自體客體：行動(dòng)化(acting out)去滿足攻擊性衝動(dòng)，藉此趕走被拋棄的沮喪,結(jié)構(gòu)議題三：缺乏客體恆常性,客體恆常性是當(dāng)個(gè)體無法獲得外在現(xiàn)實(shí)客體的安撫時(shí)，內(nèi)在能有一個(gè)夠好客體能夠撫慰自己。缺乏恆常性客體的人，會(huì)過度依賴他人的撫慰、肯定(validation)、贊同(approval)，與輔助性的自我

26、(auxiliary ego)功能邊緣型案主常無法建立客體恆常性，因此當(dāng)客體不在或使之挫折時(shí)，他們沒有辦法維持過去對(duì)客體的正向情感經(jīng)驗(yàn)記憶，因此他們對(duì)於忍受孤單有很大的困難。,結(jié)構(gòu)議題四：自我認(rèn)同感擴(kuò)散,歇斯底里癥病人在最初發(fā)展自體感時(shí)未受支持，使其自體表徵分裂，自體感是不連續(xù)的、模糊且令人困惑的，因此無法發(fā)展自我凝聚感（sense of self-cohesion）或自我恆常感（self-constancy）他們可能強(qiáng)烈評(píng)論自

27、己或他人，但其描述常是模糊、矛盾和表淺的。治療師可能會(huì)覺得病人好像是拼圖的圖塊，而不是連續(xù)整合的圖像,結(jié)構(gòu)議題五：傾向原始的思考?xì)v程易產(chǎn)生短暫的精神病癥狀,Kernberg(1976)認(rèn)為歇斯底里癥病人有退化到原始思考?xì)v程的傾向（即未考慮現(xiàn)實(shí)只求立即的滿足與衝動(dòng)的釋放）。此傾向易造成三結(jié)果：短暫精神病癥狀或嚴(yán)重解離狀態(tài)自我功能薄弱（如衝動(dòng)控制、挫折容忍）較差的社會(huì)現(xiàn)實(shí)感當(dāng)病人經(jīng)驗(yàn)到短暫的精神病癥狀或嚴(yán)重的解離狀態(tài)時(shí)，反映(

28、reflect)出：暫時(shí)性阻斷自我功能創(chuàng)傷後的情節(jié)混亂再現(xiàn)（flashbacks）,結(jié)構(gòu)議題六：社會(huì)現(xiàn)實(shí)感不足,當(dāng)病人退化時(shí)，要區(qū)辨自體與非自體是有困難的，也無法判斷知覺是起源於內(nèi)在或外在造成社會(huì)現(xiàn)實(shí)感不足的原因：傾向扭曲他人的意圖，以符合他們投射的分裂的客體關(guān)係是一致的，因而無法區(qū)分自我與客體的需要與感受。容易使用原始思考?xì)v程（立即滿足的釋放）病人防衛(wèi)最初目的是為了提供全面性的自我保護(hù)，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)對(duì)當(dāng)時(shí)還是小孩的他來說太痛苦

29、，是無法面對(duì)與承受的?？上У氖?，這樣的自我保護(hù)機(jī)制，所付出的代價(jià)是失去有關(guān)自我與外在世界的重要訊息。,結(jié)構(gòu)議題七：脆弱的自我,所謂脆弱的自我功能是指較低的挫折忍受力、缺乏衝動(dòng)控制力、觀察性自我功能較弱。病人對(duì)遺棄（abandonment）特別敏感，當(dāng)他覺得被拒絕時(shí)，會(huì)無法有適當(dāng)?shù)淖晕夜δ軄碓u(píng)估現(xiàn)實(shí)和調(diào)節(jié)感受行為因?yàn)槭褂梅至褭C(jī)制，使他們很難客觀地評(píng)估自己與他人，觀察性自我功能較弱。無法真實(shí)地評(píng)估自己對(duì)他人的影響無法瞭解他們的行為造

30、成『自證預(yù)言(self-fulfilling prophecy)』,所形成的人際關(guān)係姿態(tài),邊緣型病人符合「焦慮–矛盾」的依附類型。在關(guān)係初期的表面階段，病人會(huì)推論對(duì)方是個(gè)全好的理想客體，很快投入情感與關(guān)係，在不斷的侵入行為、過度要求後，他們會(huì)經(jīng)驗(yàn)到一種被拒絕、缺乏信任的氣憤感，行為上不斷在依賴黏人和狂怒的行為間擺盪。（要同時(shí)吸吮與咬食是困難的）病人的依戀行為是誘惑、敵意和過度要求的，常用『幻想』一理想化客體來取代內(nèi)在恆常性的客體

31、，當(dāng)客體無法滿足病人的立即過度的需求時(shí)，便開始貶抑、憎恨，並表現(xiàn)出反對(duì)客體的行為。人際姿態(tài)上是過度警戒的，常採取敵意-依賴的人際立場(chǎng)，因伴隨著使用原始防衛(wèi)，使被標(biāo)定的客體有強(qiáng)烈的氣餒感。,所形成的人際關(guān)係姿態(tài),心理動(dòng)力特質(zhì)量表(psychodynamic character inventory, PCI-2)對(duì)邊緣性人格人際關(guān)係的形容如下：人際關(guān)係通常是短暫且強(qiáng)烈的事情不是黑就是白，當(dāng)喜歡某人或感受其支持，就認(rèn)為這個(gè)人是絕對(duì)的

32、好，當(dāng)他們讓其覺得失望、生氣時(shí)，就會(huì)很難記得任何他們對(duì)其好的事情常會(huì)有與其生命中的重要他人融合的感受，當(dāng)有這樣的感受時(shí)，會(huì)覺得既喜歡又感到威脅與依附的人分離對(duì)其來說幾乎是無法忍受的,治療,,BPD治療的階段,第一階段：處理前伊底帕斯的議題， 著重在建立「自體感」和「客體恆常性」， 在這個(gè)階段治療師要幫助病人達(dá)到「人際目標(biāo)」(發(fā)展工作同盟)和「結(jié)構(gòu)目標(biāo)」(發(fā)展客體恆常性)第二階段：當(dāng)上一階段發(fā)展穩(wěn)定後， 治療師將著重於解決更高層

33、次的歇斯底里防衛(wèi)和移情， 經(jīng)由適當(dāng)?shù)拇煺蹃硇拚∪怂鶅?nèi)化的理想化的客體(治療師)。 促進(jìn)病人個(gè)體化的延續(xù)將會(huì)是一個(gè)治療重點(diǎn),BPD治療第一階段之人際目標(biāo),促進(jìn)治療/工作同盟-1,基於病人的原始防衛(wèi)，他們?nèi)狈拘湃我约白晕矣X察能力弱，使他們?cè)诮⑼岁P(guān)係的時(shí)侯有很大的困擾，而治療師可以藉由以下幾點(diǎn)來增進(jìn)同盟關(guān)係。維持適當(dāng)?shù)闹委熃缇€為維持共生而採取同理的面質(zhì)降低或涵容情緒風(fēng)暴(affect storms),促進(jìn)治療/工作同盟-2,

34、治療初期病人會(huì)時(shí)常去測(cè)試治療師的涵容能力與維持適當(dāng)界線的能力會(huì)談結(jié)束前提出新議題或表示自己的情緒很糟治療師可以藉由以下幾點(diǎn)來減少情緒風(fēng)暴、行動(dòng)化、自我破為行為的發(fā)生。適當(dāng)且立即的詮釋其負(fù)向情緒聚焦於解決原始防衛(wèi)但仍維持病人的高層次防衛(wèi)聚焦於建立客體恆常和自我覺察避免面質(zhì)案主在治療時(shí)間外的生活避免過度刺激病人有關(guān)親密和憤怒的期望,支持分離,治療師最重要的是能夠在病人分離和探索過程中成為其安全堡壘，讓病人能適度的冒險(xiǎn)或做任何

35、他想做的，且治療師是真正去支持的，而不是成為一個(gè)啦啦隊(duì)長(zhǎng)。一個(gè)害怕離開城市的病人主要目標(biāo)是讓病人能控制分離和失落以發(fā)展客體恆常的感覺。維持一個(gè)夠好的客體，撫慰的內(nèi)在客體，讓病人在客體缺席時(shí)能夠自我撫慰並感到安全,促進(jìn)個(gè)體化,治療師需要支持病人努力的真實(shí)表達(dá)自我及自主的追求內(nèi)在行為協(xié)助病人適當(dāng)?shù)摹妇芙^」，並設(shè)定最低限度的「足夠」治療師亦可透過觀察病人如何拒絕及肯定自我的表達(dá)討論病人追求個(gè)體化的努力及害怕被遺棄的困頓經(jīng)驗(yàn)

36、在追求自主和治療師支持的需求中間取得平衡左右為難的問題,BPD治療第一階段之結(jié)構(gòu)目標(biāo),發(fā)展自我凝聚感,病人在兒時(shí)發(fā)展個(gè)體化時(shí)的需求、鏡映和同理都是匱乏的，且病人在發(fā)展凝聚、整合和恆定的感覺上是失敗的。治療師提供類似病人兒時(shí)父母未能給予的上述需求，以增進(jìn)病人的自我發(fā)展。治療師透過調(diào)節(jié)和鏡映去反應(yīng)病人的非語言表達(dá)的感覺和需求，協(xié)助他初期去經(jīng)驗(yàn)到真實(shí)的感覺和需求是能夠被看到、聽到、了解和適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，那需要勇氣、接納和認(rèn)可去區(qū)別其差異

37、。,處理分裂,治療師需能包容病人的憤怒觀察病人如何使用防衛(wèi)指出病人的呈現(xiàn)不一致時(shí)的混亂邀請(qǐng)病人分享這些不一致的意義治療師要有涵容的功能，並運(yùn)用同理心的理解讓病人發(fā)展出整合自己感受的能力維持夠好的界線和關(guān)係來保護(hù)治療師及病人同理的傾聽病人但不內(nèi)攝其敵意，並幫助病人覺察他對(duì)治療師的扭曲,處理分裂,建議使用70%的原則來取代全好全壞的傾向此階段完成的特徵對(duì)客體有現(xiàn)實(shí)的矛盾欣賞其他人的分離且完整的客體更多整合和超我功能傷

38、害別人會(huì)有適當(dāng)?shù)淖飷焊?處理投射性認(rèn)同,病人常使用這種防衛(wèi)，病人潛意識(shí)的期望治療師可以適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，並提供一個(gè)新的楷模來加以進(jìn)行自我認(rèn)同。曾在大學(xué)諮商中心接受治療的女性,處理攻擊性的acting out,處理病人acting out的技術(shù)包含發(fā)展挫折忍受力建立客體恆常發(fā)展自我覺察能力同理，但堅(jiān)持的制定適當(dāng)?shù)慕缇€處理的困難之處在於病人用自殘的行為來呈現(xiàn)內(nèi)在的傷害， 治療師要隨時(shí)評(píng)估病人自殺的可能性，並調(diào)整治療速度，辨識(shí)其

39、行為背後的意義及動(dòng)機(jī)，並加強(qiáng)病人自我應(yīng)變策略(電話、日記、替代客體)更重要是治療師要協(xié)助病人瞭解行為背後的意義， 並學(xué)習(xí)使用建設(shè)性行為來取代自傷的行為及意義,協(xié)助病人以建設(shè)性行為取代自殘行為,想減輕難以忍受的痛苦或緊張狀態(tài)獲得平靜、中立的狀態(tài)學(xué)習(xí)對(duì)解離的歷程更覺察更能自我掌握重視原始的創(chuàng)傷修復(fù)面對(duì)極大焦慮時(shí)自我的一致性認(rèn)同攻擊者（以控制感取代無助感）克服分離焦慮，重新經(jīng)驗(yàn)與父母照顧相關(guān)的痛苦,發(fā)展客體恆常,此為最重要的治

40、療目標(biāo)，透過治療關(guān)係來幫助病人發(fā)展恆常性的客體。協(xié)助病人逐漸內(nèi)化治療師夠好的母性功能(認(rèn)知、包容、認(rèn)可、撫慰、同理、界線)，是作為支持病人分離/個(gè)體化的過程。三個(gè)發(fā)展步驟發(fā)展和維持一個(gè)恆常、正向和依附關(guān)係建立被喚起記憶處理原始防衛(wèi)所干擾的功能,幫助病人形成對(duì)治療師的正向依附,聚焦於發(fā)展和支持涵容的內(nèi)攝治療師需扮演夠好的母親功能(同理、調(diào)節(jié)、涵容、界線)，讓病人能建立正向認(rèn)同以便分離/個(gè)體化,建立被喚起的記憶,確定理想的每週治

41、療時(shí)間架構(gòu)，以調(diào)節(jié)分離焦慮和內(nèi)化治療師的功能。提供 “偶而”危機(jī)事件的額外連繫，讓病人知道治療師仍然存在。使用替代客體(書、明信片)適當(dāng)回應(yīng)病人關(guān)於治療師的事(去哪度假)，可提供病人一個(gè)參考的點(diǎn)當(dāng)治療師缺席時(shí)，建議病人使用日記練習(xí)與治療師對(duì)話內(nèi)在小孩，可以具體化思考及感受。與病人治療時(shí)使用或發(fā)展引導(dǎo)式幻思、圖像化將平靜、安全、撫慰、支持關(guān)係視覺化,處理原始防衛(wèi),治療必須協(xié)助病人處理那些會(huì)干擾喚起記憶的因素因素包含攻擊的ac

42、ting out分裂解離投射認(rèn)同原始防衛(wèi),增加挫折及焦慮忍受力並減少衝動(dòng),達(dá)此目標(biāo)可藉由透過讓病人發(fā)展客體恆常、減少依賴的分裂和投射認(rèn)同。治療師與病人對(duì)問題有共識(shí)時(shí)可處理減少衝動(dòng)透過多次治療過程，創(chuàng)造出適當(dāng)?shù)拇煺酃膭?lì)病人在acting out前求助朋友來獲得撫慰或一般看法在行為前將感覺透過書寫來紀(jì)錄教導(dǎo)病人自我撫慰的方法(EX:散步、泡熱水澡、聽音樂)學(xué)習(xí)對(duì)自己與他人的合理現(xiàn)實(shí)期望學(xué)習(xí)覺察何時(shí)會(huì)感到挫折並在無法控制

43、前阻止自己去做受挫的母親,,增加自我覺察功能,Glickauf-Hughes描述幾個(gè)技術(shù)來增加病人的自我覺察功能情緒宣洩後使用澄清成為一個(gè)輔助性的自我使用“distancing”的技術(shù),促進(jìn)現(xiàn)實(shí)感的發(fā)展,幾個(gè)建議方式來促進(jìn)現(xiàn)實(shí)感同理的面質(zhì)，病人逃避或否認(rèn)潛在的危險(xiǎn)關(guān)係，尤其是否認(rèn)危險(xiǎn)關(guān)係中的衝動(dòng)及滿足行為一夜情提供輔助性的自我功能是必須且有用的，這可協(xié)助病人去”認(rèn)知聯(lián)結(jié)“到衝動(dòng)和情感上的幻想、反應(yīng)、象徵， 來延緩病人的衝動(dòng)

44、及情緒增加病人對(duì)現(xiàn)實(shí)情境感覺的真實(shí)性透過對(duì)治療師的移情來協(xié)助病人發(fā)展更好的現(xiàn)實(shí)感， 去面質(zhì)其原始防衛(wèi)， 協(xié)助改變病人的既定客體關(guān)係,處理原始創(chuàng)傷,前提是在建立工作同盟與客體恆常之後在信任的關(guān)係中，退回到早期的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)中，幫助病人宣洩內(nèi)在受傷的情感與恐懼，在治療中提供修復(fù)的經(jīng)驗(yàn)協(xié)助病人瞭解他的病癥(分裂、混亂破壞的行為、自殺的意念)都是因應(yīng)生存所需，讓病人覺得自己並非瘋狂與自我嫌惡的，並且學(xué)習(xí)用適當(dāng)?shù)姆绞饺〈詡袨橥高^人際與結(jié)

45、構(gòu)目標(biāo)，協(xié)助病人發(fā)展出內(nèi)在與外在的安全感，將助於處理早期的創(chuàng)傷，重新整合病人的當(dāng)下經(jīng)驗(yàn)，區(qū)分當(dāng)下和過去經(jīng)驗(yàn)之不同,BPD治療第二階段之處理歇斯底里特質(zhì),當(dāng)工作同盟和客體恆常建立後， 治療師便可開始增加病人對(duì)自我能力的覺察、 處理歇斯底里防衛(wèi)和軟化嚴(yán)厲的超我治療師應(yīng)鼓勵(lì)病人去覺察cognitive fog使用“性”來擁有權(quán)力去獲取生理、 情感和感覺的慾望使用戲劇性的acting out來吸引他人注意表現(xiàn)無助(不具威脅性)來獲取次

46、級(jí)酬賞,鑑別診斷與案例分析,,矯正性的情感經(jīng)驗(yàn),治療師像一位夠好的母親去調(diào)節(jié)病人的需求藉由安全的探索這個(gè)世界來平衡病人的依賴與自主需求支持真誠的自我表達(dá)和表達(dá)“拒絕”適當(dāng)?shù)慕缇€和避免激烈破壞的行為治療師:我能夠理解你現(xiàn)在感到很生氣，但我感覺到你的狀況是不是感到害怕,鑑別診斷,Kernberg(1970),Meissner(1984,1988)指出歇斯底里－邊緣型人格在許多方面和自戀、歇斯底里人格相似。只有在病人退化階段，或者當(dāng)移

47、情發(fā)生時(shí)，才可確實(shí)區(qū)辨其差異。,Hysteroid vs Hysterical,Hysteroid vs Narcissistic,相同點(diǎn)：兩者都具有『尋求注意及展露自我的行為』( Kernberg，1992),Hysteroid vs Narcissistic(續(xù)),相異點(diǎn)：,Hysteroid vs Masochistic,相同點(diǎn)： 1. 對(duì)客體都屬焦慮的依附 2. 過度投入與別人的關(guān)係 3. 且傾向控制他人，以獲得安全

48、感 4. 以自我挫敗的態(tài)度來控制維持和客體的關(guān)係,Hysteroid vs Masochistic(續(xù)),相異點(diǎn)：,Hysteroid vs Schizoid,相同點(diǎn)：都在自我發(fā)展的的分裂階段：缺乏object constancy、自我一致性(self-cohesion)、自我/他人的區(qū)別Ego functioning的缺陷：如低挫折容忍,Hysteroid vs Schizoid(續(xù)),相異點(diǎn)：,反移情議題,治療師對(duì)邊緣型病人

49、常有的反移情反應(yīng)：當(dāng)案主表現(xiàn)強(qiáng)烈、頻繁地的分裂機(jī)制和投射性認(rèn)同時(shí)；治療者的反應(yīng)常是：內(nèi)化案主的壞感覺、技巧性的責(zé)備案主、產(chǎn)生個(gè)人反移情的厭惡感；面對(duì)案主的過度要求和各種侵入的行為，治療師者可能會(huì)感覺被排斥拒絕、有罪惡感與被吞噬的感覺或是被激怒；當(dāng)案主不斷漠視諮商師的界限與限制時(shí)，會(huì)導(dǎo)致諮商師有受挫的感覺，而較無彈性地、設(shè)立更嚴(yán)厲堅(jiān)固的界限，並忽略和案主process過程，顯示諮商師被引發(fā)出自己的反移情。,治療師出於憂鬱心理位

50、置第一步：自我責(zé)怪，感到內(nèi)疚和羞愧“You are the coldest person in the world!”第二步：當(dāng)內(nèi)攝壞的自我和客體經(jīng)驗(yàn)達(dá)到極限，開始巧妙表現(xiàn)出對(duì)案主的責(zé)備“You seem to blame my coldness for your problems, which you had before entering treatment. Do you often see other people’s

51、behavior as the source of your problem?”第三步：當(dāng)一直被自己這種感覺佔(zhàn)據(jù)的時(shí)候，會(huì)產(chǎn)生所謂的“反移情厭惡感”關(guān)係變得糾纏而複雜,1.分裂機(jī)制和投射性認(rèn)同,案主的過分要求反應(yīng)可能有很多種把正常的打斷或分離視作被一個(gè)冷酷無情的治療師拋棄迫使治療關(guān)係變成更緊密、什麼都包含的關(guān)係找到治療師電話，經(jīng)常以緊急危機(jī)為由給治療師打電話做一些觸碰界限的事情：把腳放在傢具上，把煙灰撒到地毯上，問挑逗的問題

52、，要求更多時(shí)間等不滿意時(shí)就做出自我毀滅的行為引發(fā)治療師內(nèi)疚感治療師的反應(yīng)也會(huì)有很多厭惡感：當(dāng)治療師的反欲力自我被啟動(dòng)被吞噬：當(dāng)治療師也處於強(qiáng)烈反移情中自責(zé),2.過度要求和侵入,與邊緣性人格的案主設(shè)定界限是最難的事情如果最開始治療師比較靈活和界限不清晰，案主會(huì)不斷挑戰(zhàn)治療師底線治療師感到受挫，設(shè)立更嚴(yán)厲、無彈性的界限，忽略和案主process的過程治療師出現(xiàn)嚴(yán)重反移情,3.不斷漠視諮商師的界限與限制,案例： Kather

53、ine,基本信息：35歲，單身，家中最小的孩子家族精神病史嚴(yán)重：媽媽和大姐是憂鬱癥，哥哥曾嘗試自殺10歲時(shí)，媽媽死於癌癥，爸爸很快再結(jié)婚她曾有過5個(gè)治療師，每個(gè)都被稱為讓她失望過,案例： Katherine,初次會(huì)談穿著性感，時(shí)尚；說話時(shí)姿勢(shì)手勢(shì)都很誇張當(dāng)感覺沒有引發(fā)治療師持續(xù)注意時(shí)開啟一個(gè)煽動(dòng)的話題：自殺想像行為有煽動(dòng)性：把腳搭到桌子上行為變化很大：沒退化時(shí)像個(gè)成熟有魅力的女性，想獲得媽媽式的照顧時(shí)像個(gè)很小的受驚嚇的

54、孩子求助問題：自己身邊每個(gè)人都離去，很受傷難過，有自傷行為，對(duì)他們很憤怒，很渴望親密開始先講述了兩個(gè)過去的例子——告訴治療師如果不滿足自己後果可能很嚴(yán)重,案例： Katherine,成長(zhǎng)史：媽媽常年身體不好，早年有多個(gè)照顧著自己並不是受歡迎出生的，是累贅只有媽媽憂鬱或自己表現(xiàn)的像crybaby時(shí)才會(huì)引起關(guān)注她的媽媽在她很小就出去工作，而且對(duì)她很兇，她要很努力才能贏得媽媽喜歡爸爸喝醉了把她當(dāng)成紅顏知己抱怨媽媽的不好她學(xué)會(huì)用

55、做特別出格的事情獲得關(guān)注哥哥是唯一的聯(lián)盟，但經(jīng)常欺負(fù)她，而且10歲時(shí)對(duì)她有性騷擾，那時(shí)候她開始出現(xiàn)自傷割傷自己覺得更加alive和in control，同時(shí)可以懲罰自己和他人對(duì)朋友關(guān)係表淺且忍讓，直到爆發(fā),案例： Katherine,案例分析：她處於發(fā)展的separation-individuation階段，她會(huì)通過分裂來防衛(wèi)失落和分離客體關(guān)係和自我發(fā)展都處於初期階段她的力量在於她的智慧和洞察力初級(jí)防衛(wèi)：分裂，投射認(rèn)同，自

56、我毀滅的行為高級(jí)防衛(wèi)：認(rèn)知模糊，否認(rèn)，逃避焦慮的依附形態(tài)她缺乏并一直在尋求一個(gè)共生關(guān)係這樣才能變得自主獨(dú)立,案例： Katherine,治療目標(biāo)：1.建立一個(gè)良好的治療聯(lián)盟整合她的分裂客體關(guān)係加強(qiáng)她的客體和自體的一致性支持分離個(gè)體化加強(qiáng)她的觀察自我(observing ego)加強(qiáng)自我功能（挫折和焦慮承受力，衝動(dòng)控制，提高現(xiàn)實(shí)感）2.幫助她分辨她自己的防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)和衝突治療方式：治療師作為她的輔助自我，幫助她能夠內(nèi)化治

57、療師的良好的自體客體功能,案例： Katherine,治療過程-初期階段建立足夠的關(guān)係聯(lián)盟以對(duì)抗她的分裂、憂鬱和過度行為直接回應(yīng)她行為背後的意義你看起來很相信我並不希望你去旅行，你是否害怕我會(huì)像你媽媽一樣，當(dāng)你冒險(xiǎn)的時(shí)候就拋棄你？你不斷很好完成作業(yè)，好像在討好我，你是否覺得做這些事是爲(wèi)了我而不是爲(wèi)了自己的生活？幫助她瞭解她的行為是如何傷害自己以及使自己獲益，并教會(huì)她更適應(yīng)的方式在她發(fā)生打破界限時(shí)及時(shí)提出討論有些時(shí)候我覺得你

58、像一個(gè)在夜裡哭泣的孩子，認(rèn)為只要把自己的頭重?fù)舻匕遄銐驎r(shí)間媽媽就會(huì)出現(xiàn)，似乎你並不相信我會(huì)足夠回應(yīng)你的需要。似乎你也不清楚我對(duì)你說不時(shí)我是認(rèn)真的，即使你繼續(xù)撞頭,案例： Katherine,治療過程—中間階段她開始意識(shí)到自己的行為對(duì)自己建立親密關(guān)係的影響，並且部份內(nèi)化了治療師的自我功能，已經(jīng)不再自傷這段時(shí)間仍要持續(xù)處理分裂和投射性認(rèn)同，她自己已經(jīng)開始意識(shí)到自己的模式你要離開去休假我有點(diǎn)害怕，並且很生氣，但我知道你也需要點(diǎn)自己的時(shí)間

59、休息治療師借給她一個(gè)過渡性客體（一個(gè)玻璃雞蛋），她可以日夜拿著，對(duì)抗孤獨(dú)處理更深刻的議題：和親密的人的關(guān)係，以及性喚起方式的關(guān)係建立並不能維持,案例： Katherine,治療階段-最後階段處理她對(duì)治療師的憤怒她想把治療師變得很壞，這樣就不用再想起他幫助她把治療師作為一個(gè)正向的關(guān)係內(nèi)化到自己內(nèi)心同理她的難過和傷心處理她對(duì)未來的焦慮，幫助她制定計(jì)劃并適當(dāng)練習(xí)最後治療師表示她可以一直拿著那個(gè)玻璃雞蛋，但她自己表示可以不需要