培訓(xùn)抗菌藥物指導(dǎo)原則

1、微生物基礎(chǔ)知識培訓(xùn),,連云港端峰生物科技有限公司,目的,本培訓(xùn)材料將幫助你理解：微生物污染的相關(guān)知識藥品微生物污染的來源和預(yù)防,連云港端峰生物科技有限公司,微生物基礎(chǔ)知識培訓(xùn),什么是微生物微生物的存在微生物的益處微生物的危害藥品生產(chǎn)中的微生物控制微生物污染的污染途經(jīng)藥品微生物污染的特殊性主要的微生物污染源幾個問題？,連云港端峰生物科技有限公司,什么是微生物,它們是非常小的單細(xì)胞或多細(xì)胞生物，肉眼無法看到。它們對營

2、養(yǎng)的要求非常低。它們是一類繁殖非?？斓纳?。它們非常容易發(fā)生變異。它們無處不在。大多數(shù)微生物對人類有益。有些微生物對人類有害。,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的存在,水土壤空氣衣服地板海水油膜廢水排水口洗手池汽油罐,嘴頭發(fā)皮膚鼻子腸道食物昆蟲動物南極 (2500C),,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的主要類群：桿菌(大腸桿菌),,,連云港端峰生物科技有限公司,大腸桿菌(帶鞭毛),,

3、,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的主要類群：桿菌(碳疽),,,連云港端峰生物科技有限公司,沙門氏菌,,,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的主要類群：葡萄球菌,,,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的主要類群：鏈球菌,,,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的主要類群：弧狀菌,,,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的主要類群：四疊球菌,,,連云港端峰生物科技有限公司,細(xì)菌的繁殖：二分裂繁殖,,,連云港端峰生物科技有限公司,酵母菌的繁殖

4、：出芽生殖,,,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的主要類群：黑曲霉菌,,,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的主要類群：絲狀真菌,,,連云港端峰生物科技有限公司,真菌的繁殖：分生孢子,,,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的益處,啤酒，葡萄酒的生產(chǎn)面包酵母的生產(chǎn)奶酪的生產(chǎn)醋的生產(chǎn)酸奶的生產(chǎn)維生素的生產(chǎn)類固醇的生產(chǎn)抗菌素、干擾素的生產(chǎn),分解廢物，循環(huán)利用幫助腸道中的食物消化除蟲,連云港端峰生物科技有限公司,微生物的害處

5、,導(dǎo)致傷口感染導(dǎo)致胃腸不適引起感冒，咳嗽尿道感染敗血癥癌癥腦脊膜炎破傷風(fēng)艾滋病,連云港端峰生物科技有限公司,抗菌藥物的規(guī)范使用,主要內(nèi)容,正確認(rèn)識抗菌素合理使用抗菌素優(yōu)化抗菌素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策,抗菌素與抗生素和消炎藥的區(qū)別,抗生素是針對所有能夠醫(yī)治殺滅的生命體，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細(xì)胞等 抗菌藥物主要是殺滅細(xì)菌的消炎藥是針對微生物引起炎性反應(yīng)，比如常用的激素、消炎痛等藥物,什么是抗生

6、素,抗生素一般是指由細(xì)菌、霉菌或其它微生物在繁殖過程中產(chǎn)生或人工合成的，能夠殺滅或抑制其它微生物的一類物質(zhì)及其衍生物。臨床應(yīng)用抗生素是能夠在人體里面使用的、毒性比較低、安全性比較高的藥物?？股氐淖饔镁褪强箵舾腥救梭w的微生物，目的是把病原體殺滅，控制疾病，以最終治療疾病。,抗菌藥物的分類,1、β-內(nèi)酰胺類抗生素2、氨基糖苷類抗生素3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素4、多肽類抗生素5、喹諾酮類抗生素6、四環(huán)素類抗生素7、氯霉素類抗生素

7、8、林可霉素和克林霉素,β-內(nèi)酰胺類抗生素,青霉素類頭孢菌素類其它β-內(nèi)酰胺類抗生素 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán)類 氧頭孢烯類 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,青霉素類抗生素,（1）主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素 芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥 敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜

8、青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括： ①對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐 西林、阿莫西林； ②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗 菌活性者：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,頭孢菌素類抗生素,第一代頭孢菌素：對青霉素酶穩(wěn)定，但可被許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶破壞，僅用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌及某些革蘭陰性菌感染。

9、頭孢噻吩（先鋒I號) 頭孢噻啶（先鋒II號) 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（先鋒IV號) 頭孢唑啉（先鋒V號) 頭孢拉定（先鋒VI號）,第二代頭孢菌素類：對革蘭陽性菌的活性與第一代相似，對革蘭陰性菌的作用強(qiáng)于第一代，腎毒性較第一代小。 頭孢孟多 頭孢呋新 頭孢克羅 頭孢丙烯 頭孢尼西

10、 頭孢雷特 頭孢替安等。,.,第三代頭孢菌素：對革蘭陽性菌作用遜于第一、二代頭孢菌素，但對革蘭陰性菌作用優(yōu)于第二代，其中一些藥物有較強(qiáng)的抗綠膿桿菌作用，腎毒性較第二代少見， 頭孢噻肟 頭孢地嗪 頭孢曲松 頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢布烯 頭孢哌酮+舒巴坦,第四代頭孢菌素：抗革蘭陰性菌作用與第三代頭孢菌素相似，但

11、抗革蘭陽性菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素　　　頭孢吡肟（馬斯平）。,其他β-內(nèi)酰胺類抗生素,頭霉素類抗生素：　　　抗菌譜廣，對革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定?！　　☆^孢西丁　　　 頭孢美唑　　　頭孢米諾,.,碳青霉烯類抗生素：　　　抗菌譜極廣，對革蘭陰性和陽性菌、需氧菌和厭氧菌、及多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌皆有良好作用。　　亞胺培南－西司他?。ㄌ┠埽　∶懒_培南（美平）　　帕尼培南－倍他美隆（克

12、倍寧）,單環(huán)類抗生素：　　對革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對多種質(zhì)粒介導(dǎo)和染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。　　主要應(yīng)用于臨床的是氨曲南,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。氧頭孢烯類抗生素：拉氧頭孢、氟氧頭孢。,氨基糖苷類抗生素,特點(diǎn)：水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對結(jié)核分枝桿菌及其它分枝桿菌屬有作用?！　　℃溍顾亍⒖敲顾?、妥布霉素等?！　　c大霉素、西索米星等。

13、　　　半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星等。,大環(huán)內(nèi)酯類,目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、尤其對肺炎支原體或肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原菌有良好的效果。,多肽類抗生素,抗菌譜并不廣，但抗菌作用強(qiáng)，屬殺菌劑，常用的有：多粘菌素：對絕大多數(shù)腸道內(nèi)的正常菌群有強(qiáng)大的抗菌作用，對所有的革蘭陽性菌耐藥。萬古

14、霉素：對各種革蘭陽性菌有強(qiáng)大的抗菌作用，包括MRSA、MRSE和腸球菌。替考拉寧： 用于各種嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染，包括不能用于青霉素類和頭孢菌素類其它抗生素者。桿菌肽：對革蘭陽性菌特別是金葡菌和各種鏈球菌有強(qiáng)大抗菌作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。,喹諾酮類抗菌藥,喹諾酮類藥物是國內(nèi)發(fā)展最快的一類藥物，目前已分為四代　對G+球菌和G-桿菌、非典型病原菌、厭氧菌、結(jié)核菌均有一定的效果　臨床上常用的有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙

15、星等。近年來研制的新品種如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌的抗菌作用增強(qiáng)，對衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強(qiáng)。,四環(huán)素類抗生素,抗菌譜廣，除常見的致病菌外，一些立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、非典型的分支桿菌屬和阿米巴原蟲對四環(huán)素類敏感?！　　≈饕盟幇ǎ航鹈顾亍⑼撩顾?、四環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、甲烯土霉素和米諾環(huán)素等。,氯霉素類抗生素,為廣譜抑菌劑，一般對革

16、蘭陰性菌作用較革蘭陽性菌強(qiáng)。梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、支原體、衣原體等也敏感。對分枝桿菌、病毒、真菌和原蟲無效。　　　主要應(yīng)用的有氯霉素和甲砜霉素。,林可霉素和克林霉素,對金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具有極強(qiáng)的抗菌活性。各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌及大多數(shù)放線菌屬對本類藥物敏感。,抗菌藥物的作用機(jī)理,抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是針對“細(xì)菌有而人（或其它高等動植物）

17、沒有”的機(jī)制進(jìn)行殺傷，有4大類作用機(jī)理： 阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)菌在低滲透壓環(huán)境下膨脹破裂死亡，以這種方式作用的抗生素主要是β-內(nèi)酰胺類抗生素。哺乳動物的細(xì)胞沒有細(xì)胞壁，不受這類藥物的影響。 與細(xì)菌細(xì)胞膜相互作用，增強(qiáng)細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性、打開膜上的離子通道，讓細(xì)菌內(nèi)部的有用物質(zhì)漏出菌體或電解質(zhì)平衡失調(diào)而死。以這種方式作用的抗生素有多粘菌素和短桿菌肽等。,抗菌藥物的作用機(jī)理,與細(xì)菌核糖體或其反應(yīng)底物（如tRNA、mRNA）相互所

18、用，抑制蛋白質(zhì)的合成——這意味著細(xì)胞存活所必需的結(jié)構(gòu)蛋白和酶不能被合成。以這種方式作用的抗生素包括四環(huán)素類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素、氯霉素等。 阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，阻礙DNA復(fù)制將導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞分裂繁殖受阻，阻礙DNA轉(zhuǎn)錄成mRNA則導(dǎo)致后續(xù)的mRNA翻譯合成蛋白的過程受阻。以這種方式作用的主要是人工合成的抗菌劑喹諾酮類（如氧氟沙星）。,抗菌藥物的毒性反應(yīng),①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對腦神經(jīng)，引起耳

19、鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素可引起精神病反應(yīng)等。 ②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素鏈霉素、新生霉素等有時可引起粒細(xì)胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素4、5、6可引起白細(xì)胞減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì)胞或白細(xì)胞，血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增加。 ③肝、腎毒性反應(yīng)：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類可致肝臟損害，氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。,抗菌藥物

20、的毒性反應(yīng),④胃腸道反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最明顯，四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。 ⑤菌群失調(diào)：引起維生素K 、B 族缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機(jī)會最多。另外，長期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo)致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。少數(shù)

21、人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。,抗菌藥物的毒性反應(yīng),⑥抗生素的過敏反應(yīng)一般分為過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。 ⑦抗生素后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈毒素引起的永久性耳聾。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。,細(xì)菌耐藥性,細(xì)菌耐藥性（Resistanceto Drug ）又稱抗藥性，系指細(xì)菌對于抗菌藥物作用的耐受性

22、，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的治療作用就明顯下降。耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因可分為天然耐藥性和獲得耐藥性,天然耐藥性又稱固有耐藥性，是由細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，不會改變的，如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不敏感。獲得性耐藥性是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥。細(xì)菌的獲得性耐藥可因不再接觸

23、抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移個染色體而代代相傳，成為固有耐藥。,細(xì)菌的耐藥機(jī)制,1.使抗菌素分解或失去活性： 　細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗菌素使之失去生物活性。 　如：細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶能使含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素分解；細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶（磷酸轉(zhuǎn)移酶、核酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶）使氨基糖苷類抗菌素失去抗菌活性。 2.使抗菌藥物作用的靶點(diǎn)發(fā)生改變： 　由于細(xì)菌自身發(fā)生突變或細(xì)菌產(chǎn)生某種酶的修飾

24、使抗菌素的作用靶點(diǎn)（如核酸或核蛋白）的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使抗菌藥物無法發(fā)揮作用。 　如：耐甲氧西林的金葡菌是通過對青霉素的蛋白結(jié)合部位進(jìn)行修飾，使細(xì)菌對藥物不敏感所致。,細(xì)菌的耐藥機(jī)制,3.細(xì)胞特性的改變： 　細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗菌藥物無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 4.細(xì)菌產(chǎn)生藥泵將進(jìn)入細(xì)胞的抗生素泵出細(xì)胞： 　細(xì)菌產(chǎn)生的一種主動運(yùn)輸方式，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵出至胞外。 5.改變代謝途徑： 　如磺胺藥與對氨基苯甲苯酸（

25、PABA），競爭二氫喋酸合成酶而產(chǎn)生抑菌作用。再如，金黃色葡萄球菌多次接觸磺胺藥后，其自身的PABA 產(chǎn)量增加， 可達(dá)原敏感菌產(chǎn)量的20~100 倍，后者與磺胺藥競爭二氫喋酸合成酶，使磺胺藥的作用下降甚至消失。,主要內(nèi)容,正確認(rèn)識抗菌素合理使用抗菌素優(yōu)化抗菌素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策,合理使用抗菌素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌素的基本原則。臨床醫(yī)師都應(yīng)基本了解抗菌素在應(yīng)

26、用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。合理使用抗菌素需具體分析制定個體化治療方案。,抗菌藥物的臨床選擇,首先要有一個相對明確的診斷方向：根據(jù)患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行判斷，感染/非感染？細(xì)菌/病毒/真菌？經(jīng)驗(yàn)性用藥前應(yīng)了解患者所處感染環(huán)境、既往用藥情況及過敏史，盡可能先送細(xì)菌涂片檢查，大致確定G+球菌/G-桿菌？以使抗生素的選擇更具有針對性要掌握抗菌藥物的抗菌譜：各種抗菌素都有不同的作用特點(diǎn)，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與

27、所感染的微生物相適應(yīng)，否則就無的放矢，既浪費(fèi)錢財，又延誤病情。,熟悉所用抗菌藥物的類別、機(jī)理、適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、配伍禁忌等。嚴(yán)格控制預(yù)防性抗菌藥物的使用，發(fā)熱原因不明者，在查明病原學(xué)之前，慎用抗生素。注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物費(fèi)用支出。積極尋找病原學(xué)依據(jù)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物　嚴(yán)格掌握聯(lián)合使用抗菌藥物的指征：單用一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染、混合性感染、頑固性感染及需長期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況，一般

28、以二聯(lián)為宜。聯(lián)合使用抗菌藥物，應(yīng)以達(dá)到協(xié)同或相加的作用、減少劑量、避免加重毒副作用以及防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生為目的。,濫用抗生素的后果,第一是藥品本身的不良反應(yīng)?？股剡M(jìn)入人體之后，發(fā)揮治療作用的同時，也會引起不良反應(yīng)，藥物越多，引起不良反應(yīng)的機(jī)會就越高。第二是會使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)藥物作用于細(xì)菌時，細(xì)菌會自衛(wèi)、防御、反擊，最后的結(jié)果就是對抗生素產(chǎn)生抵抗力，也就是產(chǎn)生了耐藥性。第三是引起菌群失調(diào)，二重感染。在人體的開放部位，比如皮膚

29、上、腸道中、鼻咽部等，存在著許多不同種類的細(xì)菌，在正常情況下，相互制約處于一個平衡狀態(tài)，人體對這種狀態(tài)是適應(yīng)的，不會發(fā)生疾病，但當(dāng)長期使用某種抗生素后，其中的某類細(xì)菌被殺死，而另外的細(xì)菌在沒有制約的情況下，就會大量繁殖，生長，引起人體的感染，這種感染也叫二重感染。,如何遏制細(xì)菌耐藥性的快速發(fā)展,規(guī)范抗感染藥物的使用相關(guān)指南的制訂和推廣臨床醫(yī)生的培訓(xùn)限制醫(yī)療領(lǐng)域以外的抗生素濫用新的抗生素干預(yù)策略:替換\循環(huán)\多樣化?,主要內(nèi)容,正

30、確認(rèn)識抗生素合理使用抗生素優(yōu)化抗生素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策,一 轉(zhuǎn)換治療（switch therapy）的策略 1）序貫治療（sequential therapy） 病情穩(wěn)定，其抗菌治療即從靜脈改為口服用藥，靜脈與口服都能達(dá)到相似的血清濃度。 多西環(huán)素、喹諾酮類藥物2） 降級治療（step – down therapy） 口服用藥血清濃度低于靜脈用藥。

31、 β – 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物,二 改善療效，減少耐藥的策略 1）輪換用藥 – 抗生素干預(yù)策略 　70年代慶大霉素與阿米卡星循環(huán)使用，使革蘭陰性桿菌對慶大霉素的耐藥率降低。 　90年代低耐藥潛能抗生素頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦取代高度耐藥抗生素，使腸桿菌科細(xì)菌對頭孢他啶，腸球菌對氨芐西林和萬古霉素的耐藥率顯著下降。,2）廣覆蓋原則 　　 ICU內(nèi)感染、重癥肺炎及早合理和足夠的抗生素治

32、療可以顯著降低病死率。 　　“重錘猛擊”（hitting hard）：重癥感染，如肺炎，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌或尚有MRSA?！　?降階梯治療（de-escalation therapy）：一旦病原學(xué)診斷明確后（48-72h）則立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對性強(qiáng)的抗生素。,應(yīng)用指征：① 重癥肺炎（高熱、呼吸增快、器官功能障礙）；② 高 APACHE II評分；③ 存在危險因素（已接受抗生素治療，長期住ICU，機(jī)

33、械通氣）；④ 老年人。,三 、運(yùn)用藥動學(xué) / 藥效學(xué)根據(jù)殺菌活性對抗菌藥物進(jìn)行分類,第一大類：時間依賴型在藥物濃度超過MIC4-5倍以上時殺菌活力不再增加血清濃度>最低抑菌濃度（T > MIC）持續(xù)時間超過給藥間期的40%（青霉素）至50%（頭孢菌素類）。此類代表藥物：β內(nèi)酰胺類 、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬古霉素,第二大類：濃度依賴型藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加此類代表藥物：氨基苷類、阿

34、奇霉素、氟喹諾酮類和甲硝唑等,主要內(nèi)容,正確認(rèn)識抗菌素合理使用抗菌素優(yōu)化抗菌素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策,導(dǎo)致耐藥致病菌定植或感染的危險因素,抗生素的廣泛應(yīng)用 第三代頭孢菌素 萬古霉素 抗厭氧菌藥物住院或住ICU時間延長,有創(chuàng)操作 氣管插管和機(jī)械通氣 中心靜脈導(dǎo)管留置 血液透析基礎(chǔ)疾病 免疫抑制或免疫功能低下

35、 中性粒細(xì)胞減少 腫瘤,革蘭陽性球菌中主要的耐藥菌,1) 耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP) 中國高度耐藥4%，中介10-16% 主要為PBP改變所致 除青霉素外對紅霉素、潔霉素、復(fù)方　　　新諾明亦耐藥 治療一般選用第二、三代頭孢菌素 高度耐藥 － 萬古霉素、亞胺培南 中度耐藥 － 大劑量青霉素亦有效,2) 凝固酶陰性葡萄球菌(MR

36、CNS) 表皮葡萄球菌和中間型葡萄球菌 MRCNS菌血癥病死率13．6% 2次以上培養(yǎng)陽性、發(fā)熱、白細(xì)胞增多 如為痰培養(yǎng)，還應(yīng)有胸部X像的改變 治療首選萬古霉素，如為MRSE亦可 　選耐酶青霉素,3) 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 中國MRSA占金葡菌的20%，ICU可達(dá)50-70% 頭孢菌素耐藥40-70% 氟喹諾酮類耐藥80%

37、 治療可選萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，亦可與慶大霉素、　利福平合用,革蘭陰性桿菌中的主要耐藥菌,1) 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 ( ESBLs）的腸桿菌科細(xì)菌 最常見: 大腸桿菌、肺炎克雷白菌、亦可見于變形桿菌屬、普羅威登菌屬。 發(fā)生率 0 – 40%，可暴發(fā)流行 判斷: a 細(xì)菌屬腸桿菌科 b 對一個或多個三代頭孢菌素耐藥 c 常伴對氨基糖苷類、喹諾酮類

38、耐藥 d 對酶抑制劑和頭孢西丁部分敏感 e 對亞胺培南敏感,2) 產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性菌 染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶 常見于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌屬。 對第三代頭孢菌素、頭孢西丁、酶抑制劑均耐藥。 第四代頭孢菌素、碳青霉烯類有效。,,3) 產(chǎn)耐β-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(IRT)的革蘭陰性菌 常見于大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)

39、酸克雷伯菌、奇異變形桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌。 克拉維酸、舒巴坦不能抑制 他唑巴坦仍敏感。,4) 產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性菌 多為金屬酶，染色體介導(dǎo)。 均可水解亞胺培南。 碳青霉烯類抗生素應(yīng)用增加。,5) 其它致病菌 a 嗜麥芽窄食假單胞菌 條件致病菌，產(chǎn)IV型β-內(nèi)酰胺酶 對碳青霉烯類天然耐藥 對幾乎所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥 在耐三代頭孢菌素菌中，77

40、.4%產(chǎn)ESBLs 對慶大霉素、阿米卡星較高耐藥 對氟喹諾酮類部分敏感，但逐漸增高 治療: 復(fù)方新諾明，多西環(huán)素,b 不動桿菌 主要是獲得ESBLs 第三代、四代頭孢菌素均不敏感 酶抑制劑、氟喹諾酮類不敏感 碳青霉烯類敏感，92-96%。,總 結(jié),熟悉所用抗菌藥物的類別、機(jī)理、抗菌譜、適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、配伍禁忌等積極尋找病原學(xué)依據(jù)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物　經(jīng)

41、驗(yàn)性用藥的選擇要具有一定的針對性注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物費(fèi)用支出,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物簡介第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗 菌治療原則,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌性感染,取標(biāo)本培養(yǎng)

42、,無法取標(biāo)本,經(jīng)驗(yàn)治療,,,,,陽性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,,,,+,調(diào)整方案,,感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測數(shù)據(jù),一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口

43、服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；

44、限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患

45、者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ ≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、

46、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,感染發(fā)生機(jī)會、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間,不用,用,?抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！?抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的

47、預(yù)防性應(yīng)用,手術(shù)切口類別,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥適應(yīng)證 ?清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： ①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； ③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病

48、、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,抗

49、菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強(qiáng)、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾

50、酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,給藥方案 維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以

51、上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。,延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,胸外科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)

52、用,普外科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,骨科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,眼、耳鼻喉、口腔科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,泌尿外科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,婦產(chǎn)科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷

53、類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,（三）侵入性診療操作抗菌藥

54、物預(yù)防應(yīng)用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,注：1. 操作前半小時靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。,預(yù)防用藥管理,與內(nèi)科病種對應(yīng)與外科術(shù)種對應(yīng)與侵入診療操作對應(yīng),侵襲性真菌病,侵襲性真菌病病原菌分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌多呈地區(qū)流行，包括組織漿胞菌、粗球孢子菌、馬