乳癌護(hù)理查房

1、37病區(qū)護(hù)理查房,參加人員 程 琳 吳素群 繆 秒指導(dǎo)老師 黃曉麗,乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%~10% 病因 1.遺傳因素 2.雌激素水平 3.初潮過(guò)早(＜12歲)，絕經(jīng)過(guò)遲（＞52歲）， 生育(第一胎 足月產(chǎn) ＞35歲) 4.營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、肥

2、胖、高脂飲食、環(huán)境及生活方 式等,病理類型 1.非浸潤(rùn)性癌 2.早期浸潤(rùn)性癌 3.浸潤(rùn)性特殊癌 4.浸潤(rùn)性非特殊癌 5.其他罕見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移途徑 1.局部擴(kuò)展 2.淋巴轉(zhuǎn)移 3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移.,臨床表現(xiàn) 早期為患側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛,單發(fā)的小腫塊。若累及到Cooper韌帶，致腫瘤表面皮膚凹陷，即“酒窩征”。如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞,出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣改變”。治療 局部：手術(shù)治療

3、(主要)、放射治療。 全身：化療、內(nèi)分泌治療、中藥治療。,,手術(shù)：根治術(shù) 擴(kuò)大根治術(shù) 改良根治術(shù) 保乳術(shù)（新進(jìn)展）,,,,,,,,,,,簡(jiǎn)要病史,患者，女性，54歲，因三天前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，約鴿蛋樣大小，無(wú)紅腫疼痛，無(wú)乳頭溢液，無(wú)胸悶、胸痛，呼吸困難等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超示：“左側(cè)乳腺癌，左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，右側(cè)乳腺低回聲團(tuán)塊，纖

4、維腺瘤? ”為求進(jìn)一步治療，門(mén)診擬“左乳腫塊Ca？”收住。入院時(shí)神志清，精神稍緊張，測(cè)T36.8oC P80次/分 R20次/分 Bp140/74mmHg。,,查體示：自動(dòng)體位，雙乳房對(duì)稱，左乳外上象限捫及一腫塊3×3cm大小，質(zhì)中，邊界不清，活動(dòng)，局部皮膚無(wú)凹陷，乳頭無(wú)凹陷、無(wú)溢液、無(wú)溢血，左腋下淋巴結(jié)未及腫大，右乳（-）。,輔助檢查,血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、小便大便常規(guī)均正常。 B超、CT、X線,術(shù)

5、后病理診斷,左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,,手術(shù)及治療：患者于2005-12-13在全麻下行“左乳Ca改良根治術(shù)”，術(shù)程順利。術(shù)后帶回創(chuàng)口引流管兩條，一條接中心負(fù)壓吸引，另一條接一次性簡(jiǎn)易負(fù)壓球吸引。胸部敷料予以胸帶加壓包扎，留置導(dǎo)尿管接一次性引流袋，連硬管接鎮(zhèn)痛泵在位、暢，術(shù)后按醫(yī)囑予抗炎、補(bǔ)液、止血等治療。患者又于2005-12-17按醫(yī)囑行CEF方案化療(環(huán)磷酰胺 表阿霉素 氟尿嘧啶)過(guò)程順利，化療時(shí)靜脈無(wú)紅腫、無(wú)滲漏，患者無(wú)訴明顯化療后副作

6、用。,既往史,患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核。,11種健康功能形態(tài),1.健康認(rèn)知-健康管理形態(tài) 患者不吸煙不飲酒，曾做過(guò)甲狀腺腫塊切除術(shù),以往健康良好。2.營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài) 患者食欲好，無(wú)偏食，每餐進(jìn)2兩米飯，患者帶假牙，無(wú)咀嚼不便，無(wú)吞咽困難。3.排泄形態(tài) 小便正常，大便2~3天/次。4活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài) 患者已退休，平常無(wú)身體鍛煉的習(xí)慣。,,5.睡眠-休息形態(tài) 患者每晚9:

7、00睡覺(jué)，夜間睡眠好，患病后擔(dān)心疾病,睡眠較前欠安。6.認(rèn)知-感知形態(tài) 患者聽(tīng)力、記憶力正常，患有遠(yuǎn)視，無(wú)感知異常，患者小學(xué)文化水平，對(duì)疾病不甚了解。7.自我感知-自我概念形態(tài) 患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，現(xiàn)在最大的期望是身體能早日康復(fù)。8角色-關(guān)系形態(tài),,與患者溝通無(wú)障礙，父母均健在，有一哥一姐三弟一妹，家庭關(guān)系和睦，病友關(guān)系融洽。9.性-生殖形態(tài) 患者25歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，育有一子，兒子丈夫均體

8、健。10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激形態(tài) 患者遇到問(wèn)題能與丈夫商量解決，此次入院有醫(yī)保,家庭經(jīng)濟(jì)無(wú)困難。11.價(jià)值-信仰形態(tài) 患者無(wú)宗教信仰，認(rèn)為身體健康，家庭和睦是最重要的。,護(hù)理診斷與問(wèn)題,1.術(shù)前護(hù)理診斷1)焦慮2)知識(shí)缺乏,2術(shù)后護(hù)理診斷1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)排尿形態(tài)改變4)潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染 皮下積液 皮瓣壞死 患側(cè)上肢水腫5)有廢用綜合征的危險(xiǎn)6）便秘7)有感染的危險(xiǎn)8)活動(dòng)無(wú)耐力

9、9）自我形象紊亂,,一. 焦慮 與擔(dān)心疾病、環(huán)境陌生、手術(shù)、影響體形有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。,.,1熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生及病友。2提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3向患者做好術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。4經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問(wèn)題。5適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，介紹同類疾病患者

10、現(xiàn)身說(shuō)法。6向患者說(shuō)明術(shù)后可通過(guò)使用義乳或乳房重建術(shù)來(lái)矯正。效果評(píng)價(jià)：2005-12-12焦慮減輕。,,二. 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者對(duì)疾病、手術(shù)有所了解。,.,1.根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡(jiǎn)明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2.講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食 禁飲 皮試 皮潔)及術(shù)后注意事項(xiàng)。3.向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除其恐懼。4.囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒

11、。效果評(píng)價(jià)：200512-12患者對(duì)疾病、手術(shù)有所了解。,,患者于2005-12-13在全麻下行“左乳Ca改良根治術(shù)”。,,,一 . 低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術(shù)損傷胸膜引起氣胸、胸帶加壓包扎有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。,,1.術(shù)畢返房后，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。2.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?.觀察患者的神志意識(shí)、面色，口

12、唇有無(wú)發(fā)紺。4.觀察胸帶包扎松緊是否合適，觀察肢端血運(yùn)，活動(dòng)及感覺(jué)。5.聽(tīng)診雙肺呼吸音的變化，必要時(shí)行床頭胸片檢查。6.評(píng)估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。,,二. 舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無(wú)惡心、嘔吐等不適。,,1.術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

13、2.如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。3.術(shù)后予硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。4.向患者說(shuō)明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。5.妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者無(wú)訴惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。,,三. 排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管 與手術(shù)、麻醉有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 留

14、置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。,,1.妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。2.每天更換引流袋，觀察尿液有無(wú)異常，及時(shí)傾倒。3.保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。4.鼓勵(lì)患者多飲水。5.生命體征穩(wěn)定后予以?shī)A管，定時(shí)開(kāi)放，鍛煉膀胱功能。效果評(píng)價(jià)：2005-12-21留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解。,,四. 潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染 皮下積液 皮瓣壞死 患側(cè)上肢水腫 預(yù)期目標(biāo) 患者無(wú)

15、任何并發(fā)癥發(fā)生。,,1保持引流管通暢，保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，妥善固定，觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，并記錄。2.每天更換負(fù)壓引流球，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。3.觀察患側(cè)上肢皮溫、血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng).4.保持胸帶包扎松緊度適宜，若發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。5.避免在患側(cè)上肢靜脈輸液，測(cè)血壓以及避免提重物，制訂患側(cè)上肢功能鍛煉計(jì)劃，并協(xié)助實(shí)施。6按醫(yī)囑預(yù)防性的使用抗生素。效果評(píng)價(jià)：2005-12

16、-21左皮下積液，予以延長(zhǎng)引流管放置。,,五. 有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與手術(shù)影響手臂及關(guān)節(jié)活動(dòng)、術(shù)后患肢活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者能進(jìn)行肢體功能鍛煉，未出現(xiàn)廢用綜合征。,,1.向患者講解引起患肢功能障礙的原因，說(shuō)明肢體功能鍛煉的重要性及目的，是使其能積極配合。2.幫助患者制定患肢功能鍛煉計(jì)劃： 1)術(shù)后當(dāng)天，患肢制動(dòng)，適當(dāng)抬高患肢。 2)術(shù)后第1~2天，握拳 伸指 屈腕活動(dòng)。 3)術(shù)后第3~4天，屈肘

17、活動(dòng)。 4)術(shù)后第5~7天，患肢做抬上臂活動(dòng)，避免外展。,,5)術(shù)后第8天，肩部活動(dòng)，逐步增加肩部活動(dòng)范圍。6)術(shù)后第10天起，指導(dǎo)患者做上臂的全關(guān)節(jié)活動(dòng)。3.做好心理護(hù)理，多與患者溝通，告訴其功能的恢復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，應(yīng)循序漸進(jìn)。4.必要時(shí)按醫(yī)囑予藥物治療、配合理療、按摩等。效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者已能上舉至頭頂。,,六.便秘 與手術(shù)、活動(dòng)減少有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者大便正常。,,1.鼓勵(lì)患者多飲水

18、，增加代謝產(chǎn)物的排泄。2.指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，按摩腹部。3.多進(jìn)高纖維食物，水果。效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者大便已解。,,,,,,七. 有感染的危險(xiǎn) 與化療有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者體溫正常，無(wú)感染發(fā)生。,,1.密切觀察體溫的變化，有無(wú)感染的征兆。2.保持病房清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。3.限制人員探視，避免交叉感染。4.注意休息及保暖，預(yù)防感冒。5.做好個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃花生、魚(yú)

19、膠、核桃、冬蟲(chóng)夏草等有助于升白細(xì)胞食物。效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者體溫正常，無(wú)訴不適，無(wú)創(chuàng)口感染發(fā)生，復(fù)測(cè)血常規(guī)，白細(xì)胞正常。（5.7×109/L),,八. 活動(dòng)無(wú)耐力 與化療反應(yīng) 腫瘤引起機(jī)體的高代謝有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者能進(jìn)行日常活動(dòng)，無(wú)覺(jué)乏力。,,1.囑患者多休息，保證睡眠。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多吃富高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食。3.必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療。4.協(xié)助患

20、者完成日常生活活動(dòng)。5.適當(dāng)?shù)臅r(shí)候幫助患者下床活動(dòng)，避免疲勞。效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者已能下床活動(dòng)。,,八. 自我形象紊亂 與乳房切除、化療后脫發(fā)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者及家屬能適應(yīng)乳房切除術(shù)后自身外觀的改變，脫發(fā)現(xiàn)象。,,1.加強(qiáng)心理護(hù)理，做好患者及家屬(尤其是丈夫)的思想工作，讓家屬多關(guān)心患者。2.向患者講解如果病情愈合好的話，可以使用義乳或乳房重建術(shù)來(lái)矯正。3.向患者解釋脫發(fā)只是化療后一個(gè)暫時(shí)出現(xiàn)的副

21、作用，化療后頭發(fā)可以重新生長(zhǎng)。4.指導(dǎo)患者使用溫和的洗發(fā)液，使用軟的梳子。效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者已能接受現(xiàn)狀。,階段小結(jié)2005-12-21,患者，女性，54歲，于2005-12-10門(mén)診擬“左乳腫塊Ca？”收住入院。入院后經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理后于2005-12-13在全麻下行“左乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后經(jīng)抗炎、止血、補(bǔ)液、止痛、化療等對(duì)癥治療和精心護(hù)理后，現(xiàn)患者神志清，精神好，胸部創(chuàng)口敷料干燥，創(chuàng)口引流管兩條在位、