三甲迎評沖刺階段工作安排

1、**市人民醫(yī)院創(chuàng)三甲迎評沖刺階段工作安排,**市人民醫(yī)院 ***,,,1,我院三甲評審的期限,期限：2015年11月底完成省衛(wèi)計(jì)委組織的三甲評審。目前只剩下70天的時(shí)間！省政府的要求省衛(wèi)計(jì)委的要求也是市委市政府的要求。我院創(chuàng)三甲工作進(jìn)入最后70天的“迎評沖刺階段”。,,,2,任務(wù)繁重，時(shí)間緊迫，從何下手,迎評沖刺階段——我們該做什么？該怎么做？,,,3,創(chuàng)三甲沖刺迎評階段工作的主要內(nèi)容,第一部分，實(shí)施步驟第二部分， 具體

2、措施第三部分，迎評策略第四部分，部分核心條款集中部門的工作。,,,4,,第一部分，實(shí)施步驟,,,5,,,,6,,,,8,,第二部分，具體措施,,,10,第二部分，具體措施,一，明確評審達(dá)標(biāo)的目標(biāo)任務(wù)：消滅D，確保C，力爭A。責(zé)任科室要明確本科室各個(gè)條款的目標(biāo)任務(wù)。D級(jí)條款需要院長辦公會(huì)決定，否則不能放棄。各個(gè)條款要力爭達(dá)到更高級(jí)別，A級(jí)。,,,11,第二部分，具體措施,二，明確分工，同時(shí)又密切協(xié)作：多科協(xié)作條款是目前開展相對

3、滯后的條款，但是多科協(xié)作是三甲考評的重點(diǎn)，要實(shí)現(xiàn)科室間無縫對接，需要密切協(xié)作。,,,12,第二部分，具體措施,三，創(chuàng)三甲《獎(jiǎng)懲辦法》依然有效：我們的獎(jiǎng)懲辦法是按照任務(wù)完成進(jìn)度制定的，獎(jiǎng)懲跟著進(jìn)度走，跟著任務(wù)走。,,,13,第二部分，具體措施,四，發(fā)揚(yáng)奉獻(xiàn)精神，加班加點(diǎn)，苦干巧干，為創(chuàng)三甲比貢獻(xiàn)!周末需要加班晚上也要進(jìn)行培訓(xùn)與考試希望大家克服困難，顧全大局。,,,14,,第三部分，迎評策略一，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)(PDCA)二，

4、加強(qiáng)“三基”理論、專業(yè)基本技能操作、急救技能、培訓(xùn)，嚴(yán)格考核。三，“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案演練個(gè)個(gè)過關(guān)。四，迎評注意事項(xiàng),,,15,第三部分，迎評策略,一，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(PDCA),,,16,一，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)(PDCA),1，醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、后勤服務(wù)、設(shè)備管理、職能部門的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),按照PDCA的理念，體現(xiàn)“以病人為中心”的宗旨。,,,17,1，醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、機(jī)關(guān)職能部門“以病人為中心”的持

5、續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。,1.1，按照PDCA循環(huán)序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，一定要提供原始資料。 P(計(jì)劃)：制度建設(shè)：科室層面的制度：目前我們做的不夠，在本周必須完成。醫(yī)院層面的制度：本周全部以紅頭文件形式下發(fā)。,,,18,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料。,D（執(zhí)行）：學(xué)習(xí)培訓(xùn)：有計(jì)劃：年計(jì)劃，月計(jì)劃有課件:有簽到：缺席人員名單。80%以上。 有會(huì)場照片: “核心條款”均提供照片有試卷及評分：有執(zhí)行登記本：如非計(jì)劃

6、再手術(shù)報(bào)告登記本,,,19,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料,D（執(zhí)行）：有應(yīng)急預(yù)案的演練： 消防應(yīng)急預(yù)案：全院各個(gè)科室員工 特殊部門如手術(shù)室、ICU、血透中心的火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練尤為重要。 患者跳樓事件的應(yīng)急預(yù)案演練：你說的流程和護(hù)士長說的，護(hù)理部主任說的一致嗎？,,,20,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料,D（執(zhí)行）：停水、停電事件演練：大批量病人的應(yīng)急預(yù)案：人事科知道嗎？后勤物業(yè)知

7、道嗎？ 院感爆發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案：護(hù)理人員知道嗎？,,,21,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料。,C(檢查)：分為兩個(gè)層面的檢查，體現(xiàn)院科兩級(jí)質(zhì)量管理?？剖覍用鏅z查：質(zhì)控小組，至少6個(gè)月醫(yī)院層面檢查：質(zhì)控科或者自己的主管部門。至少近6個(gè)月科室和職能部門檢查的數(shù)據(jù)的一致性：相互溝通，職能部門指導(dǎo)科室開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，數(shù)據(jù)共享。,,,22,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料。,A(整改):院科兩級(jí)

8、。體現(xiàn)的是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),,,23,,1.2，提供2-3個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例或更多,,,24,1.2，提供2-3個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例或更多,這是每個(gè)科室都要準(zhǔn)備好的案例適當(dāng)分布在不同的條款：臨床醫(yī)技科室不要集中在某一條款。相應(yīng)的職能部門和三甲辦備案怎么提供案例？,,,25,怎么提供案例？,1.2.1 ，案例以核心條款為主：沒有核心條款的，自選，報(bào)職能部門備案。1.2.1，以統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說話：提供統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)：第七章質(zhì)量指標(biāo)，安全指標(biāo)為主

9、。沒有質(zhì)量、安全指標(biāo)的部門：自選，報(bào)職能部門備案（數(shù)據(jù)一致）。,,,26,怎么提供案例？,1.2.3，采用質(zhì)控工具：魚骨圖，柱狀圖等。,,,27,,1.3 ，提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以事實(shí)說話：,,,28,1.3 ，提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以事實(shí)說話,哪些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)？ 第七章統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)： 醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo) 質(zhì)量指標(biāo) 安全指標(biāo)我們采用的PDCA的案例，一般都要是在第七章有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要求的。 沒有要求的怎么辦？自選。,,,29,,,,第七章 日常統(tǒng)

10、計(jì)學(xué)評價(jià) 第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指H:\第七章.日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià).doc,,,30,,1.4 ，使用質(zhì)控工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：,,,31,1.4 ，使用質(zhì)控工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：,排列圖控制圖魚骨圖散

11、布圖柱狀圖等等,,,32,,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,,,33,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,1.5.1，按照各個(gè)條款準(zhǔn)備：資料盒命名示范——手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程+“3.3.3.1”,,,34,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,1.5.2，優(yōu)先按照各個(gè)要素的順序疊放：從C級(jí)開始，然后B級(jí)的資料，最后A級(jí)的資料。各個(gè)要素按照每輪PDCA的順序疊放各種資料；每輪PDCA循環(huán)又按照時(shí)間順序疊放。,,,35,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,1.5.3，核

12、心條款都準(zhǔn)備所有紅頭文件和PDCA質(zhì)量改進(jìn)的原始資料：有的資料在很多地方都需要的，如果不是核心條款，可以在資料盒里注明存放位置。見:資料盒-手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程+“3.3.3.1”。,,,36,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,1.5.4，科室制定的相關(guān)制度、流程等文件，格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一按照三甲辦要求制定：,,,37,,2，病歷質(zhì)量與病案首頁質(zhì)量,,,38,2，病歷質(zhì)量與病案質(zhì)量,2.1病歷質(zhì)量：2.1.1，運(yùn)行病歷質(zhì)量要

13、嚴(yán)格按照有關(guān)要求進(jìn)行：薄弱環(huán)節(jié)（核心條款落實(shí)不到位）輸血管理制度在病歷中的體現(xiàn)（輸血治療病程記錄，申請資格？）住院超30天患者病程記錄非計(jì)劃再手術(shù)報(bào)告制度各種討論記錄不規(guī)范,,,39,2.1病歷質(zhì)量：,2.1.2，規(guī)范各種登記本：交班本（沒有白班交班，未按規(guī)定交班，如危重、手術(shù)等病人無交班）非計(jì)劃再手術(shù)登記本不良事件報(bào)告登記本死亡討論登記本疑難危重病例討論登記本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本危急值登記本……..,,,40,2.1病

14、歷質(zhì)量：,2.1.3重點(diǎn)保證抽檢病歷質(zhì)量：2.1.3.1，哪些是重點(diǎn)抽檢病歷：死亡、危重疑難病歷，三類、四類手術(shù)，綠色通道管理（六大病種），“五衰”病歷跨學(xué)科診療病歷，惡性腫瘤病歷，多重耐藥菌感染病歷，醫(yī)院前18位、科室前5位病種病歷，單病種、臨床路徑病歷，,,,41,2.1.3.1，哪些是抽檢病歷：,糾紛病歷，住院時(shí)間超30天病歷，非計(jì)劃再手術(shù)病歷，非預(yù)期重返ICU病歷，30天內(nèi)再入院病歷，輸血量超過1600ml病歷，高額費(fèi)用

15、的病歷，手術(shù)并發(fā)癥病歷，護(hù)理并發(fā)癥病歷，,,,42,2.1.3.1，哪些是抽檢病歷：,運(yùn)行病歷：當(dāng)天手術(shù)或者當(dāng)天出院病歷門診病歷急診病歷各種檢查、治療申請單,,,43,,2.1.3.2怎樣保重抽檢病歷的質(zhì)量？,,,44,2.1.3.2怎樣保重抽檢病歷的質(zhì)量？,組織高水平的人員重點(diǎn)篩選病歷：選出近三年的 “重點(diǎn)抽檢病歷”確定責(zé)任人：責(zé)任到管組醫(yī)師或者科主任。,,,45,2.1.3.2怎樣保重抽檢病歷的質(zhì)量？,3，定期完成審查：要

16、求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將審查合格的病歷交給科主任。同時(shí)將不合格的病歷等記基本信息交給科主任，二類病歷均報(bào)登記造冊——（姓名，住院號(hào)，第一診斷，屬于重點(diǎn)抽檢的那類病歷，是否合格）。,,,46,2.1.3.2怎樣保重抽檢病歷的質(zhì)量？,4，杜絕丙級(jí)病歷：對發(fā)現(xiàn)的病歷病歷嚴(yán)懲不貸。5，實(shí)行責(zé)任追究：按照《獎(jiǎng)懲辦法》追責(zé)。,,,47,,2.2，病案首頁質(zhì)量,,,48,2.2，病案首頁質(zhì)量,2.2.1填寫錯(cuò)誤，是一個(gè)突出的問題：主要診斷，手術(shù)名稱，

17、病例分型（CD型病例比例），,,,49,2.2，病案首頁質(zhì)量,怎么辦？病案室組織我院經(jīng)過培訓(xùn)并取得資質(zhì)的病案管理人員（3名），下科室輔導(dǎo)、講課：必要時(shí)組織全院培訓(xùn)。。,,,50,2.2，病案首頁質(zhì)量,2.2.2，ICD編碼錯(cuò)誤的問題：對重點(diǎn)抽檢病種進(jìn)行復(fù)核（自查或他查）可以請暨南大學(xué)等上級(jí)醫(yī)院專家審核，科室加強(qiáng)管理，對有疑問的編碼進(jìn)行“會(huì)診”，不要隨意編寫。,,,51,,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān)。,,,52,自評檢查組,為了

18、保證我院三甲評審自評檢查、培訓(xùn)演練等各項(xiàng)工作有條不紊開展，醫(yī)院成立了“創(chuàng)三甲醫(yī)院自評檢查組”。于2015.9.21下發(fā)文件。,,,53,創(chuàng)三甲醫(yī)院自評檢查組人員名單,（一）醫(yī)療組組 長：王步云、李志忠副組長：徐建國 組 員：劉勝初、李子彬、何錦照、李金鋒、黃雙英、黃素珍、陳立毅、黃東惠、黃曉琴、陳雁威、鐘小勁、葉鈞強(qiáng)、黃丹丹、賴文杰、吳新略下設(shè)4個(gè)小組：,,,54,第1小組：醫(yī)、技、護(hù)三基理論培訓(xùn)與考核,第1小組：醫(yī)、技、

19、護(hù)三基理論培訓(xùn)與考核組 長：劉美玲、李子彬組 員：袁秋影、鐘小勁、賴文杰、張曉敏、吳新略、黃燕琴掛組院領(lǐng)導(dǎo)：李志忠,,,55,第2小組：臨床、醫(yī)技組技能操作培訓(xùn)與考核,第2小組：組 長：劉勝初組 員：吉偉青、丁美祥、鐘小勁、楊龍峰、劉 丹、何金、周俊杰、張毅鋒、樂建華、司丕成、張廣云、于紅濤掛組院領(lǐng)導(dǎo)：徐建國,,,56,第3小組:應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容考核,組 長：李金鋒組 員：李麗霞、賴志權(quán)、李浩云、嵇曉紅、駱華蓮、

20、王軍、楊龍鋒、劉丹、李克紅、連文喜、黃展坤、徐春來、丁美祥、黃春忠、吳新略、張龍生、吳峰掛組院領(lǐng)導(dǎo)：李志忠,,,57,第4小組：負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量及其他醫(yī)療文書檢查,第4小組：組 長：何錦照副組長：陳雁威組 員：李子彬、劉勝初、周 寧、黃素珍、黃雙英、袁秋影、黃丹丹、葉鈞強(qiáng)、鐘小勁、司丕成掛組院領(lǐng)導(dǎo)：王步云,,,58,（二）院感護(hù)理組,組 長：黨小伍、王步云副組長：劉美玲、肖琴、賴志權(quán)組 員：黃曉琴、袁秋影、嵇曉紅、陳

21、輝紅、李 湘、何錦照、葉鈞強(qiáng)、黃松彬、曾輝云、馮青、賀金梅、陳運(yùn)英、黃燕琴、鄒雪峰、陳法聰,,,59,下設(shè)護(hù)理技能操作培訓(xùn)與考核,下設(shè)護(hù)理技能操作培訓(xùn)與考核組：組 長：劉美玲副組長：袁秋影組 員：魏 玲、賀金梅、何 麗、劉 寧、陳嫣紅、馮 青、李華珍、黃松彬、魏玉萍、馬迪迪、何玉菜、羅武蓉,,,60,（三）行政后勤組,組 長：黃建斌、黃愛萍、謝景來副組長：謝賢生、賴志權(quán)、張惠琴、黃海、廖葵英組 員：陳輝紅、李浩云、

22、陳 芳、劉子樞、劉業(yè)奇、彭俊彪、邱敏、王仲姮、倫美英、何錦照、黃曉琴、葉鈞強(qiáng)、陳戰(zhàn)輝、葉秋生下設(shè)3個(gè)小組：,,,61,第1小組：應(yīng)急預(yù)案演練考核組,組 長：謝賢生組 員：劉子樞、黃 海、賴志權(quán)、徐福興，彭俊彪、袁秋影、周寧、鐘小勁、賴文杰、吳峰、卓炫彬、馮 青、賀金梅掛組院領(lǐng)導(dǎo)：黃愛萍,,,62,第2小組：,第2小組：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)學(xué)裝備及物資采購、管理、財(cái)務(wù)物價(jià)、后勤保障管理組 長：賴志權(quán)、黃海、廖葵英組 員：劉子樞

23、、陳輝紅、倫美英、邱 敏、王仲姮、劉業(yè)奇、陳戰(zhàn)輝、葉秋生、張龍生、李廣珍、甘慧掛組院領(lǐng)導(dǎo)：黃建斌,,,63,第3小組：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng),組 長：張惠琴、周寧組 員：李浩云、劉業(yè)奇、甘靖國、賴文杰、駱華蓮、歐陽正蘭、呂佳玲掛組院領(lǐng)導(dǎo)：謝景來,,,64,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),1，三級(jí)理論，三基基本技能操作2，應(yīng)急預(yù)案演練：3，迎評分工、流程制定；接待流程及分工4，各個(gè)核心條款及新制定的制度、重要制度5，服務(wù)禮儀培訓(xùn)（窗

24、口部門）,,,65,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),1，培訓(xùn)內(nèi)容：三基理論考核：三基輔導(dǎo)用書急救技能培訓(xùn)：專業(yè)操作技能培訓(xùn)：重要的應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)：消防，停水，停電，跳樓事件，大批量病員禮儀培訓(xùn)：全院，重點(diǎn)是窗口部門,,,66,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),2,培訓(xùn)責(zé)任部門、責(zé)任人：按照醫(yī)院文件分工，由相應(yīng)的職能部門及各個(gè)科室負(fù)責(zé)培訓(xùn)。不合格人員考核按照《獎(jiǎng)懲辦法》進(jìn)行。,,,67,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),3，培訓(xùn)方法：先培訓(xùn)教官，然后培

25、訓(xùn)學(xué)員（本周完成場地器材準(zhǔn)備，做好人員安排，完成教官培訓(xùn)）技能培訓(xùn)地點(diǎn)：培訓(xùn)模具準(zhǔn)備：采購？借用？有關(guān)部門特事特辦，加快進(jìn)度。,,,68,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),④操作培訓(xùn)室安排教官值班（周末、晚班）⑤培訓(xùn)管理：參加培訓(xùn)人員登記，合格人員登記，要求人人合格。,,,69,,三，“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案個(gè)個(gè)過關(guān)。,,,70,三，“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案個(gè)個(gè)過關(guān)。,1，三甲辦立即下發(fā)《應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容手冊》，人手一冊。2，院辦

26、立即下發(fā)《應(yīng)急預(yù)案匯編》（公共部分），人手一冊?？剖也糠治募掳l(fā)。，自行復(fù)印。,,,71,三，“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案個(gè)個(gè)過關(guān)。,3，與核心條款相關(guān)的應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容及應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行全院培訓(xùn)或者科室培訓(xùn)，并考試。安排在周末或晚上或下午四點(diǎn)進(jìn)行。4，要求人人過關(guān)，實(shí)行考核。特別提醒的是，后勤物業(yè)人員，物業(yè)公司的臨聘人員，要加強(qiáng)管理，強(qiáng)化訓(xùn)練，人人過關(guān)。,,,72,三，“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案個(gè)個(gè)過關(guān)。,5，與核心條款有關(guān)的應(yīng)急預(yù)

27、案均要演練,并現(xiàn)場考試合格。特別是消防演練。抓緊培訓(xùn)各個(gè)科室的教官，盡快在全院開展培訓(xùn)。,,,73,,四，迎評注意事項(xiàng),,,74,四，迎評注意事項(xiàng),1,創(chuàng)三甲氛圍：“以病人為中心”的相關(guān)條幅、宣傳窗：凸顯服務(wù)宗旨，服務(wù)理念，醫(yī)院文化.醫(yī)院業(yè)績展示：大幅展板（評審時(shí)可以移到會(huì)議室外）。,,,75,四，迎評注意事項(xiàng),倒計(jì)時(shí)顯示：緊迫感梳理全院標(biāo)識(shí)，“牛皮癬”廣告，不適宜的“中心”，全院宣傳窗清理,四，迎評注意事項(xiàng),2，院容院貌：衛(wèi)

28、生墻面、地面、桌面，辦公室、值班室亮化，美化：路燈，霓虹燈消防通道暢通,,,77,四，迎評注意事項(xiàng),3，需要整改的薄弱環(huán)節(jié)：規(guī)范發(fā)熱門診通道？發(fā)熱門診、腸道門診7*24小時(shí)正常工作門診、急診、兒科預(yù)檢分診規(guī)范：婦科、五官科急診值班：門診掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥窗口排長隊(duì)現(xiàn)象：急診兒科候診排長隊(duì)現(xiàn)象：,,,78,3，需要整改的薄弱環(huán)節(jié),規(guī)范早交班：人員，站位（不要坐位交班），發(fā)言順序規(guī)范上級(jí)醫(yī)師查房：人員，站位，流程手術(shù)安全

29、核查流程演示：全院統(tǒng)一。手衛(wèi)生：依從性，規(guī)范洗手,,,79,早交班標(biāo)準(zhǔn)模式（站，手位置，著裝，人員位置）,,,,80,教學(xué)查房時(shí)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的位置（護(hù)理人員參加）,,,81,3，需要整改的薄弱環(huán)節(jié),各級(jí)崗位人員職責(zé)上墻：統(tǒng)一模版禮儀培訓(xùn):窗口，護(hù)理站，保安，物業(yè)人員，電梯工作人員,四，迎評注意事項(xiàng),4,重視滿意度調(diào)查：對醫(yī)院五類工作人員進(jìn)行評價(jià)：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤物業(yè)人員、行政人員職工對醫(yī)院的滿意度調(diào)查：特別是護(hù)士的滿意

30、度。,,,83,4,重視滿意度調(diào)查：,提高滿意度，優(yōu)化服務(wù)：有創(chuàng)新，有成效便民措施：醫(yī)患溝通會(huì)：科室每月一次健康教育課程：,,,84,,5，核心條款作為重中之重，要優(yōu)先集中精力，確保核心條款優(yōu)先達(dá)標(biāo)。G:\創(chuàng)三甲醫(yī)院核心條款責(zé)任分解表.doc,,,85,核心條款分布，最多的是臨床科室,,,86,,6，抓住重點(diǎn),6，抓住重點(diǎn),重點(diǎn)部門：急診，ICU,省重點(diǎn)?？疲ü强?、神經(jīng)內(nèi)科、眼科），介入科，手術(shù)室等必查科室：NICU,產(chǎn)房，內(nèi)鏡

31、中心，血液透析中心，重點(diǎn)人群：重點(diǎn)病歷：,,重點(diǎn)環(huán)節(jié)：科室間病人交接環(huán)節(jié)：急診與病房，急診與手術(shù)室，產(chǎn)房與病房，病房與ICU,科室間協(xié)調(diào)：臨床與醫(yī)技科室，門診與醫(yī)技科室，臨床科室腫瘤患者于腫瘤科，急診綠色通道中與介入室及手術(shù)室，,,7，職能部門下臨床必不可少！,職能部門下臨床必不可少！,職能部門要體諒臨床科室的困難！要深入臨床科室，主動(dòng)幫助他們達(dá)標(biāo)！科室醫(yī)療工作繁重，安全壓力大，創(chuàng)三甲工作任務(wù)最多，他們是三甲評審達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵！查

32、來查去，主要是查的我們的醫(yī)師護(hù)士。,,,91,職能部門下臨床必不可少！,如果我們深入臨床，那么，我們的主任、護(hù)士長就可以少跑點(diǎn)，多點(diǎn)時(shí)間做實(shí)事，可以多學(xué)習(xí)點(diǎn)應(yīng)知應(yīng)會(huì)。有了職能部門的指導(dǎo)，可以少走點(diǎn)彎路。,職能部門下臨床必不可少！,職能部門下臨床，也是我們自己工作的需要：如果我們閉門造資料，就會(huì)與臨床脫節(jié)，數(shù)據(jù)不吻合，檢查時(shí)難免漏洞百出。,,,93,,8，做好現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備工作,,,94,8，做好現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備工作,院領(lǐng)導(dǎo)，職能部門負(fù)責(zé)人

33、是現(xiàn)場訪談的第一站。匯報(bào)的好壞，直接影響下一步專家的評審力度。院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部對自己分管的部門的各種管理制度、質(zhì)量數(shù)據(jù)、安全數(shù)據(jù)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及創(chuàng)三甲工作思路清晰，對答流暢準(zhǔn)確,95,8，做好現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備工作,科主任、護(hù)士長，各個(gè)崗位的工作人員，病人及家屬，后勤物業(yè)人員均是訪談對象。 職能部門要反復(fù)進(jìn)行現(xiàn)場訪談的模擬訓(xùn)練，避免緊張。,,,96,8，做好現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備工作,完成2到3輪模擬現(xiàn)場訪談。多個(gè)層面都要進(jìn)行訪談：院領(lǐng)導(dǎo)

34、職能部門科室主任護(hù)士長科室員工,,第四部分，部分核心條款集中部門的工作。,,,98,第四部分，部分核心條款集中的部門工作。,三甲辦質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科病案室護(hù)理部后勤服務(wù)辦公室,,,99,第四部分，部分核心條款集中的部門工作。,三甲辦：執(zhí)行迎評實(shí)施方案采取得力措施：怎么培訓(xùn)？資料？督查各個(gè)檢查評審組的工作。協(xié)調(diào)各個(gè)部門之間的創(chuàng)三甲培訓(xùn)及檢查，以免各部門工作在時(shí)間、空間產(chǎn)生沖突。,,,100,三甲辦：,抓住重點(diǎn)：提示各個(gè)

35、部門的工作重點(diǎn)，以核心條款為重點(diǎn)。 對D級(jí)條款嚴(yán)格控制，非硬件原因，不允許D級(jí)條款存在。少數(shù)D級(jí)條款，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后提交班會(huì)討論。,,,101,三甲辦：,完成應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容手冊，禮儀手冊，應(yīng)急預(yù)案手冊（公共部分），按照醫(yī)院文件分工，督促有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)。制定評審申請報(bào)告書：G:\醫(yī)院三甲復(fù)審報(bào)告書.doc督促審查完成評審匯報(bào)短片,,,102,三甲辦：,協(xié)助制定“評審接待小組”的分工、職責(zé)、培訓(xùn)演練。組織全院的兩輪自查，模擬

36、評審。,質(zhì)控科,質(zhì)控科是醫(yī)療質(zhì)量條款達(dá)到B/A級(jí)的關(guān)鍵。質(zhì)控科的職能是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，沒有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，就沒有可能達(dá)到B/A級(jí)。所以，目前質(zhì)控科的工作的質(zhì)量高低，在某種程度上，決定了我院三甲評審的成績質(zhì)控科的工作任重道遠(yuǎn)！克服困難，迎難而上！,,104,質(zhì)控科,全院要支持質(zhì)控科的工作。人員，辦公用品保障，辦公場地保障。,質(zhì)控科,1，完成所有數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：質(zhì)控科負(fù)責(zé)。單病種管理網(wǎng)絡(luò)報(bào)告:病

37、案首頁網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：,,,106,質(zhì)控科,2，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：指導(dǎo)科室質(zhì)控小組: 全院重點(diǎn)病歷抽查： 對病案首頁質(zhì)量協(xié)助檢查整改:3，審查科室提交的“合格”的“抽檢重點(diǎn)病歷”,,,107,質(zhì)控科,4，指導(dǎo)科室做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的選題及數(shù)據(jù)共享，確保數(shù)據(jù)的一致性。5，對質(zhì)控工具的使用，進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。,醫(yī)務(wù)科,核心條款最多，要集中精力確保核心條款高質(zhì)量的完成?！皩趲头觥睏l款需要高度重視，抓緊整改制度的培訓(xùn)與執(zhí)行：核心條款

38、部分全院培訓(xùn)與科室學(xué)習(xí)結(jié)合，非核心條款部分科室培訓(xùn)為主。,,,109,醫(yī)務(wù)科,制度的修訂：體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),與質(zhì)控科協(xié)作。需要有醫(yī)務(wù)科-質(zhì)控科信息相互反饋制度與流程：醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控科的協(xié)作、分工是三甲評審專家常常要檢查的內(nèi)容不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：,,110,醫(yī)務(wù)科,加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，防范糾紛，杜絕重大醫(yī)療事故妥善處理醫(yī)療糾紛，避免激化矛盾，沖擊評審現(xiàn)場。,病案室,首頁出院診斷填寫：不準(zhǔn)確：首頁手術(shù)名稱：不正確首頁病例分型：病案室有

39、資質(zhì)人員下科室組織對?？七M(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。科室要高度重視首頁填寫。,,,112,病案室,ICD編碼：發(fā)現(xiàn)有不少錯(cuò)誤科室內(nèi)部培訓(xùn)、討論、學(xué)習(xí)，必要時(shí)請外援。,,,113,護(hù)理部,三基培訓(xùn)與考核：護(hù)士家庭負(fù)擔(dān)重，克服困難服務(wù)禮儀：優(yōu)化服務(wù)，病人科間交接無縫對接：?？萍寄懿僮骷翱己爽F(xiàn)場評審模擬演練：多次，消除心理緊張門診服務(wù)：,,,114,后勤服務(wù),后勤人員的應(yīng)知應(yīng)會(huì)及急救技能培訓(xùn)：救護(hù)車中途故障、電梯停運(yùn)、停水停電應(yīng)急，心肺復(fù)蘇消

40、防演練培訓(xùn)與考核：清潔衛(wèi)生與環(huán)境治理：控?zé)煿ぷ鳎?,,115,后勤服務(wù),后勤服務(wù)人員的禮儀：保安、電梯工作人員，清潔工等，更能反映了我院的精神風(fēng)貌，需要特別重視。,院辦公室,核心條款：4條評審接待小組:職責(zé)，流程，分工人不在多，貴在精干，重在細(xì)節(jié)，強(qiáng)在協(xié)調(diào)，關(guān)鍵在培訓(xùn)演練。,,,117,院辦公室,1，評審引導(dǎo)組：職責(zé)：醫(yī)療組、護(hù)理院感組、管理組專家的引導(dǎo)、專家組意見的傳達(dá)和記錄（錄音。聯(lián)絡(luò)（院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、及科室的及時(shí)聯(lián)絡(luò)

41、、檢查信息傳遞）服務(wù)（提供評審資料、通知有關(guān)人員到場）,,,118,1，評審引導(dǎo)組：職責(zé)：,信息收集、記錄與反饋（現(xiàn)場問話，考核，查閱資料等）。責(zé)任科室——主要院領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)部門，三甲辦，病案室，辦公室，保衛(wèi)科,院辦公室,2，會(huì)務(wù)宣傳組：職責(zé):會(huì)場應(yīng)急-電腦備份，音響備份，燈光，停電應(yīng)急；會(huì)議通知，會(huì)場服務(wù)，錄像照相，會(huì)場秩序。,,,120,2，會(huì)務(wù)宣傳組：,協(xié)助考試的相關(guān)工作：試卷收發(fā)。提前督促檢修會(huì)場設(shè)備、電路。