骨科大手術靜脈血栓預防

1、靜脈血栓形成,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現,,骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群,,流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的

2、DVT 發(fā)生率,,骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT,引起血栓的危險因素,術前活動減少、長期臥床，術后制動等因素使靜脈血流緩慢；手術創(chuàng)傷造成抗凝血酶Ⅲ降低、纖溶系統(tǒng)受抑制使術后血液處于高凝狀態(tài)；手術創(chuàng)傷、骨水泥熱效應、止血帶等造成血管內皮損傷；其他高齡、肥胖、靜脈曲張等因素促使TKR術后DVT發(fā)生率大大增加。,預防措施,基本預防 物理預防 藥物預防,基本預防措施,手術操作輕巧,避免靜脈內膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應用 術

3、后抬高患肢 鼓勵患者主動活動,盡早下床 術中和術后補液,多飲水,避免脫水 改善生活方式,戒煙戒酒,控制血糖血脂,物理預防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,物理預防禁忌癥,充血性心衰 肺水腫 下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴重畸形,物理預防注意事項,與藥物預防聯(lián)合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風

4、險患者 風險下降后建議與藥物聯(lián)用,藥物預防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達肝癸鈉 直接 利伐沙班,普通肝素,需監(jiān)測APTT并調整劑量 需監(jiān)測血小板計數,預防出血 長期應用可能會導致骨質疏松,低分子肝素（LMWH）,根據體重調整劑量 皮下注射使用方便 嚴重出血并發(fā)癥少 較安全 一般無需常規(guī)監(jiān)

5、測,維生素K拮抗劑,華法林 價廉 用于DVT的長期預防缺點 個體差異大 需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5) >3.0增加出血風險 (INR：為國際標準化比率（International Normalized Ratio）的縮寫。用凝血活酶所測得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標出的ISI值計算出INR，使不同的凝血活酶試劑測得的結果具有可比性) 易受藥物及食物影響,,,Xa因子抑制劑,固

6、定劑量 無需常規(guī)監(jiān)測 可用于HIT間接抑制劑 磺達肝癸鈉 皮下注射 較依諾肝素效好 安全性相似直接抑制劑 利伐沙班 應用方便 口服 較LMWH效好 不增加出血風險,藥物預防禁忌證,既往顱內出血胃腸道出血,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征,嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

7、 — 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林急性顱內損害/腫物類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血,藥物預防注意事項,1.各種預防前參閱藥物提供的產品說明書，上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7-10天。2.上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。3.如果手術延遲,建議自入院之日開始到手術期間應用低分子量肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝,應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁

8、忌抗凝時,建議采用機械性措施預防血栓。,開始預防的時間和時限,對于大部分接受低分子量肝素預防的患者,首劑既可在術前給予也可在術后給予。建議在評價并平衡了藥物的抗凝療效與出血風險后決定開始用藥的時機。接受骨科大手術的患者,往往于出院時停止抗栓治療。,,人工全髖關節(jié)置換術后凝血途徑持續(xù)激活可達4周,術后VTE的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關節(jié)置換術相比,人工全髖關節(jié)置換術術后的抗栓預防時限更長。因此,在骨科大手術中應該適當延長抗血栓預防時

9、限。這一措施可將有癥狀的DVT降低至少60%,維生素K拮抗劑(INR2.0-3.0)也能有效預防VTE,但出血危險較高。全髖關節(jié)置換術、髖部骨折術后的DVT高?；颊叩念A防時間應延長至28-35天。,靜脈血栓預防的注意事項,對DVT高危病人應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。對出血危險大的病人應慎用藥物預防措施,以機械預防措施為主,輔以基本預防措施。不建議單獨采用阿司匹林預防DVT。決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑等