胸腰椎骨折的治療

1、胸腰椎骨折的治療,杭州市紅十字會醫(yī)院 骨科,脊柱骨折（Spine Fracture),常合并脊髓神經(jīng)損傷（Spinal Cord Injury，SCI）。多發(fā)于胸腰段，終身殘疾率高,治療困難是骨科領(lǐng)域中的難題。,發(fā)病率,美國 30 ~ 35人/百萬人/年日本 28.3 ~ 45人/百萬人/年中國 約6.7人/百萬人/年,病 因,間接暴力:高處墜落,足臀著地,軀干猛烈前

2、 屈產(chǎn)生屈曲型暴力致傷。直接暴力:外力的直接撞擊。肌肉拉力:常引起穩(wěn)定骨折或棘突撕脫性 骨折。病理性骨折：脊柱腫瘤或其它骨病加之 輕微外傷。,解剖特點,,脊椎的組成,,,,,脊椎,,,,椎體,椎弓,,,,,,,,椎弓根,椎板,突起,,,,,,上下 關(guān)節(jié)突,棘突,橫突,脊椎間的聯(lián)接,椎間盤前縱韌帶后縱韌帶椎弓間韌帶關(guān)節(jié)

3、突間關(guān)節(jié),,,,,,,,,,上下軟骨板,纖維環(huán),髓核,,,,,,,,黃韌帶,棘上韌帶,棘間韌帶,橫突間韌帶,脊髓的血供,脊髓前動脈：分支有溝動脈、前脊膜動脈，為脊髓前2/3的血供來源。脊髓后動脈：為脊髓后1/3的血供來源。動脈冠：即脊髓前后動脈在脊髓表面相互吻合的軟脊膜叢，供應(yīng)脊髓前束和后束的周邊部分血供。根動脈：胸段起自7或8肋間動脈，腰段起自腰動脈或髂外動脈，參與脊髓前后動脈。根動脈血供喪失可引起脊髓功能部分或全部障礙。,胸腰

4、段通常指胸11 ~ 腰1節(jié)段。此處是較固定的胸椎向活動度較大的腰椎的轉(zhuǎn)換點，是胸椎后突向腰椎前突的轉(zhuǎn)換點，也是胸椎的冠狀位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向腰椎的矢狀位的關(guān)節(jié)面的轉(zhuǎn)換點，易受到壓縮旋轉(zhuǎn)暴力的破壞，因此胸腰段損傷的發(fā)生率較高。,脊髓的腰膨大位于胸10至腰1椎之間，脊髓周圍間隙相對狹小，加之胸腰段脊髓前間隙只有后間隙的1/2左右(1.6mm : 3.6mm)，故胸腰椎骨折脫位引起的骨折片、椎間盤突出、血腫等極易造成脊髓前方受壓。,Holdsw

5、orth的兩柱學說,1968年Holdsworth提出了脊柱的兩柱學說：前柱為脊柱的負重部分，包括前縱韌帶、椎間盤和椎體；后柱為脊柱的抗張部分，包括椎弓、椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶等。提出外科治療應(yīng)以是否侵犯神經(jīng)管而定。,三柱學說,1983年 Denis提出脊柱三柱學說：前柱包括前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前1/2；中柱包括后縱韌帶、椎體后1/2、椎間盤后1/2；后柱包括椎弓、黃韌帶 、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶、棘上韌帶

6、。提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整性,對臨床治療脊柱骨折具有重要的指導意義。1984年 Ferguson進一步完善了Denis的三柱概念，認為前柱包括前縱韌帶、椎體的前2/3、椎間盤的前2/3；中柱包括后縱韌帶、椎體、椎間盤的后1/3；后柱包括椎弓、黃韌帶 、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶、棘上韌帶。,Denis的三柱概念,前柱 中柱 后柱,前柱 中柱 后柱,胸腰段骨折的分類,屈曲壓

7、縮骨折Ⅰ度 椎體前方壓縮不超過50%，中柱與后柱均完整Ⅱ度 椎體楔形變伴后縱韌帶復合結(jié)構(gòu)破裂Ⅲ度 前中后三柱均破裂爆裂型骨折屈曲牽張型骨折屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折伴脫位剪力型脫位,,穩(wěn)定型骨折單純椎體附件骨折，如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折、棘突骨折等壓縮<50%的屈曲壓縮骨折不穩(wěn)定型骨折在生理負荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機械性不穩(wěn)定未復位的爆裂骨折繼發(fā)晚期神經(jīng)損傷骨折脫位和嚴重的爆裂骨折合并神經(jīng)損傷者,臨床癥狀與診

8、斷,外傷史傷椎棘突后突畸形局部疼痛，傷椎棘突有明顯壓痛、叩擊痛腰背部肌痙攣，活動受限腹脹、便秘神經(jīng)癥狀：感覺、運動、反射及二便功能異常影像學檢查：X線攝片、CT、MRI、SEP、脊髓造影檢查等,治 療,穩(wěn)定型骨折的治療,臥硬板床休息過伸復位：一次性過伸復位： 懸吊過伸牽引法 俯臥位腹部懸空法緩慢復位：腰部墊枕復位 法背伸肌功能鍛煉,不穩(wěn)定骨折的外科治療,,歷史回顧,1750 法國Genand

9、首次經(jīng)前路行脊柱手術(shù)1911 Hibbs采用自體腓骨移植固定融合脊柱1953 Holdsworth對所有不穩(wěn)定骨折采取早期切開復 位雙鋼板內(nèi)固定1968 Holdsworth提出脊柱兩柱學說60年代 法國Roy-camille首創(chuàng)并確立了椎弓根技術(shù)1983 Denis提出脊柱三柱理論1985 Dick為代表的后路經(jīng)椎弓根復位內(nèi)固定技術(shù)問世 Kaneda等為代

10、表的前路減壓固定技術(shù)1991 Tator提出脊柱骨折合并脊髓損傷主要有原發(fā)性 和 繼發(fā)性兩種原因,手術(shù)適應(yīng)癥,急性胸腰椎損傷伴有不全性脊髓損傷，排除脊髓休克者截癱或不全性截癱癥狀未恢復并有進行性加重傾向者X片提示椎體楔形變達40%以上，骨折椎體明顯向后突入椎管，椎體后排列線不連續(xù)者小關(guān)節(jié)突交鎖、椎弓根骨折者CT或MRI檢查顯示椎管內(nèi)有骨折片，骨折塊嵌壓神經(jīng)，椎管矢狀徑占位達30%以上者。開放性脊柱

11、脊髓損傷各型不穩(wěn)定型新鮮或陳舊性脊柱骨折，包括中柱、后柱骨折。,手術(shù)治療目的,摘除椎管內(nèi)占位物，減輕或消除脊髓的機械性壓迫，阻止脊髓的繼發(fā)性損傷。清除毒性代謝產(chǎn)物。探查脊髓神經(jīng)根，松解粘連，解除壓迫。重建脊柱穩(wěn)定性。預防各種并發(fā)癥。,一、經(jīng)后路手術(shù),椎弓根內(nèi)固定技術(shù),板系統(tǒng)：鋼板加椎弓根螺釘，如Steffee、Roy-Camille、Louis等棒系統(tǒng)：螺紋棒加椎弓根螺釘，如Dick、RF、AF、SF、Tenor等。,設(shè)計特

12、點,螺釘從后柱經(jīng)椎弓根達椎體，兩側(cè)同時固定三柱，達到三維穩(wěn)定?？沙C正骨折畸形，尤其是胸11-腰3的復位多數(shù)可得到滿意效果。手術(shù)創(chuàng)傷小，2~3個脊椎的短節(jié)段固定，較好地保留了脊柱活動功能。固定確切，患者可早期活動，有效控制各種并發(fā)癥。可同時行其他手術(shù)，如脊髓探查、側(cè)前方減壓、植骨融合等。,應(yīng)用解剖,正常椎弓根的橫截面積在0.6 ~ 1.3cm2之間,以胸5最小,腰5最大。鄭祖根測量國人的胸9~腰3椎弓根橫徑為5 ~ 8mm，縱徑為

13、12~14mm。節(jié)段越低，椎弓根的高度和寬度越大。椎弓根內(nèi)側(cè)和下方是螺釘鉆入的危險區(qū)。要求仔細定位并嚴格限制螺釘直徑，一般直徑以5 ~ 6mm為宜，應(yīng)視固定節(jié)段和患者骨骼大小具體而定。,術(shù)前準備計劃,仔細閱讀測量X光片以確定擬手術(shù)節(jié)段的生理前凸，確定釘桿角的度數(shù)。根據(jù)CT及X片測量有關(guān)數(shù)據(jù)，包括：椎弓根外側(cè)皮質(zhì)間的距離（a）椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)間的距離（b）應(yīng)選擇相同于b 值的直徑的螺釘，螺釘長度（c）應(yīng)達椎體前方80%為宜 。根據(jù)

14、X片確定連接桿的長度。,腰椎進釘點定位,腰椎的進釘點位于固定椎的上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸水平線的交點。該處椎板可觸及一骨嵴，進釘點相當于緊靠骨嵴外上方的凹陷處。,,胸椎進釘點定位,胸椎的進釘點位于下關(guān)節(jié)突的下緣，恰在橫突的中心線上。下位胸椎定位可切除部分橫突，其斷面的下內(nèi)方即為進釘點。,,e角表示椎弓根自后方向前、內(nèi)方的傾斜角，測量結(jié)果在 0º~10º之間。f角表示椎弓根自后方向前上方的傾斜角，為9º~2

15、3 º。進釘時，螺釘向前內(nèi)傾斜5°~ 10 º，使之與椎弓根的縱軸平行，則可使用較粗的螺釘。斜行鉆入螺釘至椎體，可增加螺釘與脊椎間的穩(wěn)定性，稱為斜釘效應(yīng)。且可增加螺釘鉆入的深度。,螺釘?shù)姆较?在有限的椎弓結(jié)構(gòu)中進釘應(yīng)該力求螺釘與椎體終板平行。胸椎的e角約0º，螺釘?shù)耐庹菇强蔀?º~5º；腰椎的e角為0º ~10º，螺釘?shù)耐庹菇强稍?º ~15&#

16、186;。螺釘與椎體矢狀軸的角度應(yīng)就進釘點的位置的外移而適當增加。,螺釘?shù)倪M釘深度,據(jù)生物力學測定：椎弓根螺釘固定力60%依賴于椎弓根，當螺釘深入椎體松質(zhì)骨時，固定力增加15~20%，至椎體前方骨皮質(zhì)但未穿破時則增加16%，當穿破前方骨皮質(zhì)固定力可增加20~25%。臨床上的進釘深度以達椎體矢徑80%為宜。,不同節(jié)段的釘桿角,手術(shù)注意要點,要充分考慮脊柱創(chuàng)傷后的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)前必須仔細讀片，進釘位置和角度方向要酌情應(yīng)用。椎弓根釘?shù)罍蕚?/p>

17、好后，要用椎弓根探子小心探查釘?shù)浪闹軅?cè)壁，確定周壁均為骨性組織，才可鉆入椎弓根釘。應(yīng)用內(nèi)固定行撐開復位時必須先以連桿縱向撐開中柱和后柱，然后才能撐開前柱。如有明顯的椎體骨折脫位滑移，可增加椎弓根拉力螺釘復位滑移。手術(shù)的目的是解除壓迫和固定，不要過分強調(diào)復位，以免螺釘應(yīng)力集中而斷裂。必須植骨融合固定，防止對內(nèi)固定釘?shù)膽?yīng)力集中而產(chǎn)生斷釘及內(nèi)固定拆除后的脊柱不穩(wěn)和椎體高度丟失。,可能的手術(shù)并發(fā)癥,內(nèi)植物的彎曲或斷裂釘棒連接松動或骨-

18、釘界面松動畸形矯正的丟失金屬物的敏感或過敏應(yīng)力遮擋所致的骨質(zhì)疏松硬膜破裂或脊髓神經(jīng)根的損傷內(nèi)植物所致的疼痛、不適感傷口感染擴散致腦膜炎導致顱內(nèi)高壓,可能的操作失誤,定位錯誤螺釘誤植緊固不緊植骨位置不當植骨不當或不充分,螺釘骨道 的保護問題,螺釘?shù)膹臀缓凸潭ㄗ饔靡蕾嚶菁y與釘?shù)拦琴|(zhì)間的嚴密咬合。但如果在復位操作時出現(xiàn)螺釘?shù)脑恍D(zhuǎn)，必將損壞釘?shù)拦墙M織，導致螺釘松動，喪失其提拉及復位固定效果，故在選擇內(nèi)固定器時應(yīng)注意選擇有

19、抗扭力矩設(shè)計的產(chǎn)品。當然，操作時仔細選擇進釘點，避免反復改道而破壞釘?shù)拦琴|(zhì)也是非常關(guān)鍵的。,螺釘松動的處理,當骨道過大螺釘松動而影響螺釘固定和提拉效應(yīng)時，可在骨道內(nèi)植入細皮質(zhì)骨條，使過寬的骨道得到有效應(yīng)用。如使用骨水泥填充，將為日后取釘造成困難；如釘?shù)纼?nèi)壁存在破損，填入的骨水泥易流入椎管內(nèi)，導致脊髓神經(jīng)的燙傷和壓迫，故一般不主張使用。,椎體骨折的復位原理,脊柱的生理彎曲依賴于正常的椎體高度和椎間隙。脊柱骨折造成脊柱曲度的畸形失穩(wěn)的重要因

20、素是椎體的變形（以壓縮多見）。通過設(shè)置在內(nèi)固定器上的釘桿角，使椎體間恢復正常的曲度，依靠前后縱韌帶的牽張使壓縮的椎體復位。,斷釘問題,螺釘?shù)穆菁y根部由于應(yīng)力相對集中，最易在此發(fā)生斷裂。故有人將椎弓根螺釘進行了改進：釘?shù)穆菁y段外直徑不變，而內(nèi)芯呈錐形，螺紋由下至上逐漸變淺，使整個釘部的強度從釘尖至釘尾呈均勻增加，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中，減少了斷釘率。此外，由于任何金屬都會產(chǎn)生應(yīng)力疲勞，故理論上說斷釘是很難避免的。醫(yī)師應(yīng)重視術(shù)后康復指導，囑患者避

21、免半臥位及術(shù)后過早下床活動和不適當?shù)膹澭Ｍ瑫r術(shù)前應(yīng)與患者及家屬說明情況并作好文字記錄。,植骨融合問題,為避免斷釘及骨折復位后椎體高度的丟失，建議術(shù)中行脊柱融合，對未行椎板切除者，可以考慮椎板及小關(guān)節(jié)間植骨；對椎板切除者可行小關(guān)節(jié)間加橫突間植骨或行椎體間融合。植骨的成功依賴于堅強的固定、充足的骨量和良好的骨床。,減壓問題,RF系統(tǒng)主張恢復腰椎生理前凸和椎體高度即可達到骨塊的部分回納。國內(nèi)外多數(shù)學者認為只要獲得正常容積的71% ~93%

22、，即可解除神經(jīng)受壓。我們主張不伴有神經(jīng)損傷者僅作復位內(nèi)固定，椎管內(nèi)骨塊即可望獲大部分復位，不必行椎管減壓；對伴有神經(jīng)損傷，CT提示椎管內(nèi)有骨塊占位者，應(yīng)在復位固定的同時行椎管探查，將骨塊推向椎管前方，從而使脊髓徹底減壓。,常用后路手術(shù)技術(shù),,二、前 路 手 術(shù),,手術(shù)適應(yīng)癥,不完全性脊髓損傷，經(jīng)放射線診斷確有前方壓迫，而后方無骨塊進入椎管者。有前脊髓綜合癥，不論椎管是部分或完全梗阻。前柱損傷嚴重或爆裂性骨折，而后部結(jié)構(gòu)未完全破壞的

23、不全癱者。某些癱瘓逐漸發(fā)生的晚期病例或陳舊性爆裂骨折者。疼痛性進行性后突畸形，伴有或不伴有神經(jīng)功能障礙者。前、中柱骨不連者。已施行后路手術(shù)，減壓不徹底，仍有前方受壓者。,前路手術(shù)優(yōu)點,前路內(nèi)固定力學性能好：經(jīng)前路內(nèi)固定由于在生物力學上正處于運動節(jié)段的負重線上，故可恢復脊柱的負重功能，比后路固定有較好的承載能力。解除脊髓前方壓迫效果肯定：前路手術(shù)可以直接切除脊髓側(cè)、前方的致壓物；充分松解壓迫脊髓的骨性因素及突出的椎間盤或其他壓迫