肝臟外科liversurgery ppt課件

1、肝 臟 外 科,2/85,肝臟外科手術發(fā)展簡介,Bwrta(1716):腹部刀傷突出于腹壁外的肝臟組織。Brun(1870):切除一肝臟破裂病人的部分肝組織。Luis(1886):肝腺瘤切除，但術后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左葉部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左葉的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外葉的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右葉肝癌。Cattell(1940

2、):成功切除結直腸肝轉移癌。40年代后期，按解剖學原則有計劃的進行手術切除。60年代肝移植的開展。,3/85,我國肝臟外科的三次高潮,1951年對肝內管道腐蝕標本的研究，肝是一分段的器官，才進入真正肝切除階段—第一次高潮?；谖覈伟┑奶攸c，在70年代，相繼AFP、影象學的發(fā)展—第二次高潮。1984年年后肝移植開展，達到了肝臟外科的最高理想。,4/85,我國肝癌手術的早期的經(jīng)驗（曾憲九1964年）,肝癌合并肝硬化時肝切除量應小

3、于50%。廣泛肝切除術應極慎重。肝功能衰竭是手術死亡的主要原因。遠期治療效果似與肝切除量不成比例。肝硬化的病人應作較保守的肝切除。,5/85,肝臟解剖生理,7/85,11/85,肝血供,肝動脈:25~30%，供氧40~60%門靜脈:75~70%，供氧60~40%總血流量占心排除量的1/4，正常每分鐘可達1500ml,12/85,生理功能,泌膽:600~1000ml代謝:糖、蛋白質、脂肪、維生素、激素等。凝血:解毒:

4、吞噬或免疫功能:造血、儲血功能:肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。,13/85,分類：細菌性 阿米巴性,肝 膿 腫liver abscess,14/85,細菌性肝膿腫,細菌入肝途徑:①膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結石等并發(fā)化膿性膽管炎，細菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； G－大腸桿菌、厭氧菌②肝動脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細菌可經(jīng)肝

5、動脈入肝；G+菌金葡菌③門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G－、厭氧菌③淋 巴:混合感染， G－、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內血腫感染而成膿腫。,15/85,臨床表現(xiàn)與診斷,感染中毒癥狀:高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛、肝臟腫大體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實驗室檢查、輔助檢查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽膿可確診，細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。,16/85,17/85,細菌性肝膿腫與阿米巴性肝

6、膿腫的鑒別,18/85,治療,穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。切開引流，阿米巴膿腫＞10cm全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀眉紫踹?、氯喹、吐根鹼。肝葉切除。中藥清熱解毒。,肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術,⑴切口,,,⑵在最軟處試驗穿刺,,⑶順針方向伸入止血鉗擴大引流,,⑷伸入手指分開間隔,,⑸膿腔內安放引流管，膿腔外置香煙引流,較大肝膿腫的處理,⑴肝膿腫對口引流,,,(2)

7、肝膿腫灌注沖洗,,(3)肝膿腫經(jīng)后側腹膜外切開引流術鈍性分離，顯露膿腫,21/85,原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學:亞洲高于美國和西歐國家。我國江蘇啟東發(fā)病率最高。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。亞臨床肝癌的提出促進治療進展。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院，小肝癌(＜5cm)手術切除后5年生存率在世界上處

8、于領先地位。,22/85,高危人群、臨床分型,高危人群肝炎病史HBsAg陽性肝硬化或慢性肝炎年齡40歲以上的男性 臨床分型早期肝癌 腫瘤＜2cm小肝癌 腫瘤＜5cm中晚期肝癌 腫瘤＜5cm,23/85,自然病程,亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認為為16-24個月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤＜4cm，1

9、0個月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個月,24/85,病因及病理,病因慢性肝病(85%表面抗原陽性，肝硬變)、化學致癌物質(黃曲酶素、藍綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內寄生蟲感染) 。 病理大體:巨塊型、結節(jié)型和彌漫型。 組織學:肝細胞型，膽管細胞型和混合型三種。肝細胞型最多見，占85％以上，多伴肝硬變。浸潤和轉移:①肝內轉移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。②肝外轉移:血行轉移

10、，以肺轉移率最高。淋巴轉移至肝門淋巴結最為常見。種植轉移，少見。引起血性腹水、胸水。,26/85,原發(fā)性肝癌早期無特征性,一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進行性肝腫大，疼痛加重都應考慮肝癌或癌變的可能。,27/85,中晚期的臨床表現(xiàn),①肝區(qū)疼痛　為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。

11、②肝臟腫大　肝腫大呈進行性、質堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結節(jié)最易觸及，有時患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。,28/85,,③血管雜音:半數(shù)病人可聽到吹風樣血管雜音。④門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。⑤黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。⑥全身表現(xiàn):常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質等。發(fā)熱常見，但抗生素無效。 ⑦伴癌綜合癥:是癌組織產生某些

12、內分泌激素物質所引起，如低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。 ⑧轉移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉移。,29/85,并發(fā)癥,上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。,30/85,診斷,中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進行

13、性肝腫大者應考慮。應定性、定位檢查:AFP:相對專一性?？捎糜谄詹??！?00ng/ml持續(xù)4周，或≥200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質體。鐵蛋白:男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。腫瘤相關抗原:CEA、CA19-9可陽性。肝功能及血清酶學檢查可輔助診斷。,31/85,肝膽胰疾病的影像診斷,B超(2-3cm)，r-閃爍照相及核

14、素肝掃描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜1.5cm)，肝血管造影可顯示1-2cm的癌結節(jié)。腹腔鏡，肝穿刺活檢，剖腹探查也可選用。原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。超聲波檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質，甲胎蛋白檢測多為陰性，鑒別困難時需剖腹探查才能確診。,32/85,臨床診斷標準,AFP放免測定大于或等于500ug/L，持續(xù)4周，并排除妊娠、活動性

15、肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。影象學檢查肝內有實質性占位性病變，能排除肝血瘤和轉移性肝癌并符合下列條件之一者⑴AFP大于或等于200ug/L；⑵典型的原發(fā)性肝癌影象學表現(xiàn)；⑶無黃疸而γ-GT等酶學明顯升高；⑷其他器官有明確的轉移病灶或有血性腹水或在血性腹水中早到癌細胞；⑸明確的乙肝血清學標記陽性的肝硬化。,33/85,肝癌的早期診斷問題,肝癌三早是延長生存、提高預后事半功倍的最主要途徑。必須改變千百年來“等”病人的作法。

16、拓寬診斷思路。 半個世紀以來，肝癌的診斷經(jīng)歷了“病理診斷”、“臨床診斷”、“亞臨床診斷”。 思想上重視，開展對高危病人進行普查:肝功、BUS、AFP等檢查、定期復查。,34/85,治療,全國15813例統(tǒng)計分析，5年生存率50％以上吳孟起報告313例，5年生存率75％我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段50～60年代 大肝癌切除70～80年代 小肝癌切除80～90年代 大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:

17、早期手術切除最有效。以手術為主的綜合治療。,35/85,治療方案,首先肝葉切除術肝動脈結扎加栓塞經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療(TACE)肝動脈插管化療32P微球標記內照射治療導向治療多彈頭射頻治療(RF)無水酒精注射 (PEI)微波、冷凍微波固化治療術(MCT)中西結合、免疫治療、基因治療,36/85,手術治療,手術療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。術式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝

18、癌，可部分切除或局部切除。術中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝臟切除術，常溫下間歇肝門阻斷切肝術，無血肝切除術，局部根治性切除術，巨大肝腫瘤切除術 。肝切除術后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。,37/85,手術,肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 適應癥的選擇:全身狀況，肝功能狀況，腫塊與大血管的毗鄰關系，有無門脈癌栓，估計切除量不超過50％ 肝右葉腫瘤切除:左側抬高30o，肋緣下大

19、斜切口，不開胸肝左葉腫瘤切除:劍突下“人”字切口，平臥位手術關鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內;仔細處理肝斷面,左半肝切除術,結扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側離斷左半肝,右半肝切除術:結扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝,肝中葉切除術:切除后，形成楔狀殘腔,無血肝切除術:按先后順序逐一阻斷腹主動脈→第1肝門→肝下方下腔靜脈→肝上方下腔靜脈,39/85,肝動脈栓塞,常用藥物:碘化油、泛影葡胺、MMC

20、 DDP、5-Fu或明膠海綿最佳的方法:選擇性栓塞腫瘤縮小后，3～6個月必須手術切除,40/85,肝動脈插管術(手指導引插管),,肝血管藥物泵植入術,41/85,肝癌復發(fā)治療,術后復發(fā)切除、二期切除延長帶瘤生存時間。抗復發(fā)綜合治療:術后低劑量化療加細胞因子的免疫化療；術后肝動脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)；術后腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)或細胞毒T淋巴細胞(CTL)過繼免疫降低

21、術后復發(fā)。,42/85,肝癌的肝移植術治療,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術后復發(fā)。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復發(fā)更常見。全肝切除肝移植可同時解決肝癌和肝硬化。肝癌有肝外轉移者是肝移植的絕對禁忌證。,43/85,急診時原發(fā)性肝癌誤診原因分析,例1:男，58歲。因持續(xù)性右上腹疼痛伴畏塞發(fā)熱20小時入院。查體:

22、右上腹壓痛肌衛(wèi)及反跳痛明顯。檢查:白細胞12×109/L，中性0.88。A超:膽囊7cm×4cm×3cm大小，術前診斷急性膽囊炎。術中見腹腔大量血液溢出約1800ml，右肝見6cm×5cm×3cm腫塊，質硬，下緣破裂，裂口約2.5cm，腫塊靠近肝門無法切除，用明膠海綿填塞縫合止血，肝腫塊組織送檢。病理診斷:肝細胞癌。例2:男，32歲。右上腹陣發(fā)性疼痛24小時。查體:右上腹膽囊區(qū)壓痛(+

23、)，墨菲氏征(+)。WBC5.9×109/L，N68%。診斷急性膽囊炎而作剖腹探查，術中發(fā)現(xiàn)右肝腫塊5×5cm，質硬，表面不平，呈結節(jié)狀，肝門區(qū)有數(shù)枚腫大淋巴結，故行肝腫塊活檢，病理:肝細胞癌。,44/85,病 例 報 告,例3:男，11歲。上腹隱痛伴發(fā)熱1月余。體檢:右上腹隆起，有壓痛。白細胞11.9×109/L，中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平，診斷肝膿腫。術中見左肝10cm×10c

24、m×8cm大小腫塊，反復穿刺未見膿液，作肝活檢。病理診斷:肝細胞癌。例4:男，41歲。因右上腹劇烈疼痛伴畏塞發(fā)熱入院。體檢:痛苦面容，強迫體位，右上腹輕度肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛存在。檢查:白細胞14×109/L，中性0.88。診斷急性膽囊炎手術，術中見腹腔內大量血液約1 000ml，右肝前葉臟面腫塊突出約4cm，表面破潰，作右肝部分切除。病理診斷:肝細胞癌。,45/85,誤診原因分析,原發(fā)性肝癌伴有發(fā)熱或并發(fā)癌腫破裂出

25、血，臨床常誤診為膽囊炎、膽石癥、腹膜炎和闌尾炎等。4例中3例誤診為膽囊炎，1例誤診為肝膿腫。誤診原因分析如下:對原發(fā)性肝癌的特殊表現(xiàn)缺乏足夠認識，本組4例的表現(xiàn)為右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱，且有腹肌緊張等腹膜刺激癥，而考慮急腹癥，而未想到原發(fā)性肝癌。文獻報道原發(fā)性肝癌有1/3患者可表現(xiàn)為急腹癥。因此，對于右上腹疼痛患者，即使是急診情況下，也應力爭作必要的詳細檢查。,46/85,誤診原因分析,肝癌破裂出血是肝癌的嚴重并發(fā)癥。本組2例肝癌破裂出

26、血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手術探查。我國原發(fā)性肝癌發(fā)病年齡以30～50歲為多，在發(fā)病率高的國家和地區(qū)年齡較低，但小兒肝癌少見。本組1例僅11歲，加之伴有發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高，而誤診為肝膿腫，術前未作肝穿刺，過分相信B超也是誤診原因。對急腹癥中少見的診斷，尤其是癌性疾病考慮不全面，從而導致誤診。因此當今在急腹癥診斷中，除考慮常見病外，也應考慮到癌性疾病存在的可能性。,47/85,肝囊腫,囊腫大于5cm，有壓迫癥狀B超定

27、位，穿刺注射無水酒精如穿刺為膽汁，必須做囊腫內引流,48/85,肝血管瘤,診斷應與多血管的小肝癌鑒別:腫瘤大于5cm，外生性生長肝動脈結扎肝切除無水酒精注射,49/85,繼發(fā)性肝癌,secondary carcinoma of the liver僅局限在肝臟，原發(fā)灶無復發(fā)手術切除、無水酒精注射,50/85,門靜脈高壓癥portal hypertension,1748年Stah首次報告，1936年Rousselot正式命名

28、 正常門靜脈壓力:13～24cmH2O(1.27~2.35kPa)。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高＞ 24cmH2O 時，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。我國90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療:消化道出血、腹水和脾功能亢進、終末期肝病。預后:五年生存率平均60~70%;死亡率高達25~70%,51/85,門脈解剖概要,門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯

29、合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間。肝臟血供70～75％來自門靜脈，25～30％來自肝動脈，由于肝動脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例各占50％。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支。,53/85,門靜脈與腔靜脈之間的交通支,①胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜

30、脈相吻合；血流入上腔靜脈。 ②直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 ③腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。 ④腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。,,55/85,肝門靜脈及其屬支,1 肝2肝門靜脈3 膽囊4 胃網(wǎng)膜右靜脈5 右結

31、腸靜脈6 腸系膜上動、靜脈7 回結腸靜脈8 胃左靜脈9 胃10 脾靜脈11 脾12 胃網(wǎng)膜左靜脈13 左結腸靜脈14 腸系膜下靜脈15 乙狀結腸靜脈16 直腸上靜脈,56/85,病因和分類,病因:國內:肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁 性占前三位國外:酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內感染等引起門脈內血栓形成和粘連。分類:肝內型、肝外型,57

32、/85,發(fā)病機理,門靜脈機械性阻塞門靜脈系統(tǒng)血流動力學改變大多數(shù)學者認為二者兼而有之,58/85,分類: 肝內型、肝外型,肝內型:分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細胞結節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓更高。肝外型:肝外門靜

33、脈主干血栓形成(肝前)，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。,59/85,,,60/85,病理生理,脾腫大、脾功能亢進:脾大+外周血細胞減少。脾竇長期充血，脾內纖維組織增生、脾髓細胞增生、單核-吞噬細胞增生和脾臟破壞血細胞功能亢進。交通支擴張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素＝低蛋白血癥＋淋巴回流受阻＋水鈉

34、潴留＋靜脈內水分外滲。肝功受損代償不全。,61/85,臨床表現(xiàn),脾腫大、脾功能亢進:門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進，如貧血，血細胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險并發(fā)癥，一次出血可達1000-2000ml。肝功損害凝血機制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細胞嚴重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內50%再出血。腹水:肝功能嚴重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。其他

35、:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。,62/85,診斷及鑒別診斷,診斷:慢性肝病史和三個主要臨床表現(xiàn):脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水。病史＋體查＋實驗室檢查:血象、肝功能＋特殊檢查:B超、食管吞鋇X線檢查、纖維胃鏡、血管造影＋診斷性治療 確診:是肝內還是肝外型；梗阻的原因是什么？有無脾功能亢進？肝功正常，肝掃描大小正常，質軟，一般為肝外型。如果肝功損害，肝掃描縮小或變形，一般為肝內型。我國血吸蟲病流行

36、區(qū)，多為血吸蟲性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多見；年老病員應考慮慢性門脈性肝硬化。鑒別診斷:胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。,63/85,,,64/85,肝功能Child分級標準,1964年Child將肝功分ABC三級，A級為5~6分，B級7~9分，C級10~15分。,65/85,治療,基本治療仍然是內科治療。主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進、大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重

37、點和難點。,66/85,非手術治療,藥物治療加壓素及其衍生物生長抑素ß受體阻滯劑制酸劑其他止血藥物,67/85,上消化道大出血緊急處理,肝硬變40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而其中50～60%可并發(fā)大出血。⑴非手術治療:①一般處理:輸液、輸血、防止休克；②血管加壓素:0.~0.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至0.1U/分鐘維持24小時。50%可控制出血。生長抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。③三腔管壓迫止血:是首

38、選止血方法。④內鏡栓塞。⑵手術療法:胃底靜脈結扎術、胃底橫斷術、脾切除術及胃底賁門周圍血管離斷術。對肝功能及一般情況較好的病員，可急診分流術。對肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡單的止血手術，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術。,68/85,三腔管壓迫止血法,用法:先充胃氣囊150~200ml 再充食管氣囊100~150ml。將充氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內；邊插邊讓病人做吞咽動作

39、，直至插入50～60cm，抽得胃內容為止。,69/85,,先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。再將管向外拉提，感到有輕度彈力時，即利用滑車裝置，在管端以約0.5kg的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。放置三腔管后，應抽除胃內容，并用生理鹽水反復灌洗，觀察胃內有無鮮血吸出。如無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。,70/85,應用三腔管要注意下列事項：,側臥以免發(fā)生吸入性肺炎；三腔管一般放

40、置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管；加強護理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤鼻腔，嚴密觀察記錄，床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置時間不宜持續(xù)超過3天，否則使食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時應將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。預防肝昏迷，從三腔管胃管內抽吸胃內積血，排出結腸內積血，防止血氨增高。,71/85,內

41、鏡治療,早期為經(jīng)內鏡注射硬化劑止血近來發(fā)展為經(jīng)內鏡曲張靜脈結扎及套扎，或聯(lián)合應用硬化劑治療和結扎。優(yōu)點:創(chuàng)傷??；可重復治療；適用于各肝功能分級病人,72/85,經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術(TIPS),是近年來介入放射技術應用于外科臨床的一項新進展適應證:曲張靜脈破裂出血肝功能Child分級C級等待肝移植的晚期門靜脈高壓癥病人 外科手術后復發(fā)出血者,73/85,其它非手術治療,一般治療；經(jīng)皮經(jīng)

42、肝門靜脈穿剌曲張靜脈栓塞；肝性腦病的防治等。,74/85,手術治療,手術適應癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進、肝硬化頑固性腹水外科手術目的:降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進。分流術，降低門靜脈壓力。阻斷門奇反常血流的斷流術，可手術止血。分流與斷流術適用于Child A級、B級。,75/85,1.分流手術,由于能有效的降低門靜脈壓力，是預防大出血的較為理想的方法。1.門體分流術:非選

43、擇性分流門-腔靜脈端側分流術(PCS-ES); 門-腔靜脈側側分流術(PCS-SS);腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(MCS-H); 中心性脾-腎靜脈分流術(SRS)。,76/85,,,,77/85,78/85,選擇性分流,遠端脾-腎靜脈分流術(DSRS)限制性門-腔靜脈分流術,選擇性胃左靜脈分流術,限制性門腔靜脈側側分流術:將吻合口限制在1.2cm以下，可在吻合口套一直徑1cm的塑料環(huán)，限制吻合口擴大。,,,,,80

44、/85,2.門奇斷流術：,包括食管胃底靜脈結扎術，賁門周圍血管離斷術，冠狀靜脈結扎術，胃底橫斷術，食管下端及胃底切除術，聯(lián)合斷流術。賁門周圍血管離斷術:即脾切除，結扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。手術控制出血確切，操作簡便，不影響門靜脈的血流灌注，對病人負擔小，預后好。脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時糾正脾功能亢進所致的癥狀。,81/85,82/85,胃底橫斷,83/85,手

45、術并發(fā)癥,肝性腦病:分流后血氨增高。術后再出血:分流再出血5～7%，斷流較高。脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小板增高。各種感染:胰腺炎、胰腺囊腫:少見，但病情嚴重。術中出血:肝腎功能減退:乳糜腹水:胃瘺:脾切除后胃壁缺血壞死。,84/85,3. Child C級用原位肝移植可標本兼治,最徹底治療門靜脈高壓癥的手術方法。適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。國外5年生存率可達70%。肝