神經外科?？撇轶w

1、神經外科專科查體,,神經外科2016,神經外科?？撇轶w,神經精神狀況 顱神經 運動系統(tǒng) 感覺系統(tǒng) 神經反射 腦膜刺激征及植物神經系統(tǒng) 共濟運動功能檢查,檢查時應認真細致地按順序進行，檢查既要全面，又應根據(jù)病史掌握重點。,基本工具,叩診錘256HZ音叉眼底鏡 視力卡片棉簽肥皂,病人和醫(yī)師的準備,病人和醫(yī)師的準備,洗手,溝通與評估,神經精神狀態(tài)檢查,首先要評估病人能否配合檢查

2、；對一個注意力缺失的病人是無法進一步作正確的測試的。,若懷疑病人有認知功能的減退,應作完整的簡易精神狀態(tài)檢查。如果是一個孤立的癥狀,提示詐病可能。病人對疾病的領悟力,以及其知識庫,都應加以評估,雖然有些反應可能會受到教育程度的影響。還應對病人的情感與情緒進行評定。,1. 意識狀態(tài)是反映病情輕重的指標之一，臨床上可分為： ①清醒：病人意識清楚。 ②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正確回答問題。對疼痛刺激敏感，可喚醒，腱

3、反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。 ③昏睡：處于深睡眠，對疼痛刺激遲鈍，需較重的疼痛及言語刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。 ④昏迷：意識喪失，對刺激無反應，瞳孔對光反射減弱或消失，不能被喚醒。,淺昏迷 對疼痛有反應，生理反射存在，不能被喚醒。中昏迷 重癥刺激可有反應，腱反射消失，光反射遲鈍，生命體征輕度變化。深昏迷 對疼痛無反應，無生理反射，光反射消失，生命體征顯著變化。,輕型：GCS 13~15分，昏

4、迷在20分鐘之內中型：GCS 9~12分，昏迷在20分鐘至6小時重型：GCS 3~8分，昏迷在6小時以上,格拉斯哥昏迷評分（GCS）,2. 智力 通過詢問病人各種問題,了解其智能情況. 理解力 詢問病人姓名、年齡、職業(yè)、工作和學習情況。 記憶力 詢問病人過去所經過事情。 定向力 病人對人物、時間、地點和方向的識別。 計算力 根據(jù)病人的文化程度，應用較容易的數(shù)學方法讓其 計算。3. 語言 講話時表達方式和內容，語

5、言是否清楚、流利，有無失語等。4. 精神狀態(tài) 如妄想、幻覺、欣快、淡漠、緘默不語和強迫哭笑。,顱神經檢查,第1(嗅) 第2(視) 第3(動眼) 第4(滑車) 第5(三叉) 第6(外展),第7(面) 第8(前庭-耳蝸,聽) 第9(舌咽) 10(迷走) 第11(副) 第12(舌下),腦神經名稱歌訣一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展；七面八聽九舌咽，迷副舌下十二全。,腦神經性質歌訣一二八對性質感，運動舌付動滑展；舌咽迷

6、走三叉面，感覺運動混合全。,背 景,顱神經異常見于以下情況： 神經的病變。 神經核的病變。 出入皮質、間腦(丘腦及相關結構)聯(lián)系通路發(fā)生病變。 神經或肌內的廣泛性病變。,神經的病變,神經核的病變,出入皮質、間腦(丘腦及相關結構)聯(lián)系通路發(fā)生病變,神經或肌內的廣泛性病變,顱神經異常的部位,顱神經檢查的注意事項,顱神經的異常對確定中樞神經系統(tǒng)病變的部位非常有用當進行顱神經測試時，你應當確定是否有異常，異常

7、的性質，異常的范圍以及任何相關的情況。超過一根顱神經出現(xiàn)異常：多個顱神經在腦干或顱腔內（如：小腦角和海綿竇）一起行走時被一個病變累及？受到一種全身疾?。ㄈ纾禾悄虿。┑挠绊?？在多發(fā)性損害之后出現(xiàn)（如：多發(fā)性硬化、腦血管病、顱底膜炎）？,腦干腹側面外觀,,,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,I、灰質結構(腦神經核) 后正中溝 界溝

8、 一般軀體運動 特殊內臟運動 一般內臟運動 內臟感覺 一般軀體感覺 特殊軀體感覺  Ⅲ n E.W. Ⅴn 中腦核 Ⅳ n

9、Ⅵ n Ⅴ.m.n 上泌涎核 感覺主核 Ⅶ.n XII.n

10、 疑核,,IXXXI,下泌涎核 迷走 神經 背核,孤 Ⅶ束 Ⅸ核 Ⅹ,,,三叉神經脊束核,前 蝸庭神 腹 背經核 核,,,,,,緊靠中線兩側排列,沿著界線內側排列,中腦,橋腦,延髓,腦干的內部結構,三叉神經中腦核三叉神感覺主核前庭神經核蝸神經核三叉神經脊束核,孤束核,舌下神經核,迷走神經背核,三叉神經運動核

11、面神經核疑核副神經核,,上、下泌涎核（Ⅶ Ⅸ）,EW動眼神經核滑車神經核展神經核,,,,,,,,,,,,,,腦干腦神經核分布,,嗅覺通路,,嗅神經,在臨床實踐中，嗅神經很少被測試。對嗅神經的測試通常用于具有特殊主訴的患者，而不作為常規(guī)性篩查。許多可以辨別的氣味依賴于嗅覺系統(tǒng)，但一些試劑，例如氨水能被鼻腔上皮直接識別，不需要完整的嗅覺傳導通路。,怎樣做,閉眼，以手指壓一側鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性

12、芳香物（樟腦、松節(jié)油等）置于鼻孔下。分別測試左右鼻孔，囑患者說出嗅到的氣味。分別觀察一側或兩側的正常、減退、消失、過敏等。檢查前注意鼻腔是否通暢。,檢查所見,患者能適當辨別各種氣味—正常嗅覺?；颊卟荒鼙鎰e氣味，但能辨認氨水—嗅覺缺失。這種情況只發(fā)生于一測鼻孔—單側嗅覺缺失?；颊卟荒鼙鎰e任何氣味，包括氨水—考慮嗅覺喪失可能不完全是器質性的。,意 義,減退或消失 嗅覺通路受損，多見于鼻粘膜病變、顱前窩骨折、額葉底部

13、腫瘤、顱底腦膜炎等?；眯?聞到難聞的惡臭或怪味，實際上不存在，系鉤回和海馬回的刺激癥狀，為癲癇發(fā)作的先兆，稱為鉤會發(fā)作。,,,意 義,眼瞼下垂—常見原因：先天性、霍納綜合征(常是部分性的)、第Ⅲ顱神經麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上瞼肌力弱或從上瞼脫垂可導致與年齡相關性的上臉下垂。少見原因有：重癥肌無力(上臉下垂的程度經常波動)和肌病。眼球突出—常見原因：最常見于甲狀腺功能異常性眼病，可以合并眼瞼攣縮。少

14、見原因：眶后腫塊。眼球內陷——霍納綜合征的一個特點(見下面)。,視覺通路及不同部位損害的視野缺損,1、視神經—左眼全肓2、視交叉中部— 兩眼顳側偏肓3、一側視交叉?zhèn)炔俊?一側性鼻側肓4、視束—右同向偏肓5、視輻射的下部— 右上象限肓6、視輻射的上部— 右下象限肓7、視輻射全部— 右同向偏肓 （黃斑區(qū)保留）,視錐、視桿C雙極C神經節(jié)C視交叉

15、視束外側膝狀體(內囊后支后部)視放射枕葉視覺中樞(枕葉距狀裂兩側的楔葉和舌葉),,,,,(部分纖維到四疊體與動眼神經的艾-魏（Edinger-Westphal）核組成光反射通路),,2024-02-24,29,視力測試：使用近視力表,視野測試：怎么做,視野是指患者正視前方，在眼球不動的情況下能看到的范圍。方法：１、可以通過面對面的手法來測試.醫(yī)生與病人面對面 ２、定量的視野計上作精確的測定并描記下來,特征性的視野缺損能鑒別視

16、網膜,視神經,視交叉,視束,視放射以及枕葉視覺皮層等不同部位的病變和腦干的疾病,瞳孔的檢查:怎樣做,正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大，直徑為3-4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴大。 檢查對光反射時，囑病人注視遠處，以手電筒光從側面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。 檢查瞳孔的調節(jié)反射時，囑患者先平視遠處，然后再突然注

17、視一近物，此時兩側眼球內聚，瞳孔縮小。,有關反射途徑,瞳孔對光反射（直接、間接對光反射） 傳入：視神經 傳出：雙側第Ⅲ對顱神經的副交感神經部分調節(jié)（輻輳)反射 傳入：額葉發(fā)出的纖維 傳出：雙側第Ⅲ對顱神經的副交感神經部分,霍納氏征的神經機制,瞳孔擴大的神經通路,瞳孔縮小的神經通路,視錐、視桿C 雙極C 節(jié)C,,,,視神經,,視交叉,,視束,,頂蓋前區(qū),,上丘,視覺反射中樞,,EW核（雙

18、側）,,睫狀神經節(jié),,瞳孔括約肌,,意 義,瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常—正常變異老年型瞳孔縮?。赫Ｄ挲g相關性變化。Holmes-Adie瞳孔：不明原因的睫狀神經節(jié)變性，可伴隨腱反射消失完全性瞳孔傳入缺陷：視交叉前損傷，常見原因：視神經炎，少見原因：視神經壓迫和視網膜變性。部分性瞳孔傳入缺陷：視交叉前部分性損傷，常見原因：視神經炎，少見原因：視神經壓迫和視網膜變性。,瞳孔直接光反射,看近物(調節(jié)反應),直接光刺激(直

19、接對光反應),瞳孔間接對光反射,光照對側瞳孔能使瞳孔迅速收縮(間接對光反應)。,Horner’s綜合征,Horner’s綜合征(瞳孔縮小、、部分性瞼下垂、眼球內陷和半側面部無汗)：交感神經損傷。出現(xiàn)于： 中樞性： 在下丘腦、延髓、高頸髓(Tl水平離開) 常見原因：中風(注意延髓背外側綜合征)和脫髓鞘 少見原因：外傷或脊髓空洞癥,周圍性： 交感鏈、頸上神經節(jié)或沿頸動脈的交感纖維 常見

20、原因：Pancoast腫瘤（肺尖支氣管癌)和外傷 少見原因：頸動脈切開。,Adie’s瞳孔（強直性瞳孔）,Adie’s瞳孔（強直性瞳孔）：以瞳孔散大為特征，但膝腱反射正常 ，亦有將強直性瞳孔歸入Adie’s綜合征,正常眼底,正常眼底的視乳頭呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側較鼻側稍淡，中央凹陷色較淡白，稱生理凹陷、動脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動靜脈管徑正常比例為2：3。,視乳頭異常,眼球運動,顱神經Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ,眼運動神經檢查

21、法,1）眼瞼與眼裂 注意眼瞼有無下垂，雙側眼瞼是否對稱。眼球有無前突或內陷、斜視、同向偏斜及眼顫 動眼神經麻痹 下垂嚴重，常伴有其他眼肌 癱瘓和瞳孔散大；眼瞼下垂 交感神經麻痹 下垂較輕，僅用力上提眼瞼 時才可出現(xiàn)，常伴有瞳孔縮小，稱為霍納（ Horn

22、er）征。眼瞼裂變寬→面神經周圍性癱瘓。2）眼球運動 眼外肌→動眼、滑車及外展神經支配。3）瞳孔 正常直徑3~4mm。 （外形、對光反射、調節(jié)輻輳反射） 一側瞳孔散大→動眼神經麻痹，可見于鉤回疝、腦瘤、動脈瘤、腦外傷及視神經或眼球損傷。一側瞳孔縮小→頸交感神經損害。雙側瞳孔散大→見于失明、腦缺氧及深度昏迷。雙側瞳孔縮小→見于橋腦損傷、蛛網膜下腔出血及應用冬眠藥物。視神經損害→同側直接與對側間接對光反射消失，而同側瞳

23、孔間接對光反射存在。動眼神經傳出神經損害→同側直接與間接對光反射均消失而對側的間接對光反射存在。嚴重中腦頂蓋部損害的病人，瞳孔多有不圓。,眼運動神經,各眼外肌的運動方向分解圖,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經支配的肌肉,Ⅵ：外直肌Ⅳ：上斜?、螅浩渌奂?眼球運動的相關肌肉,提上瞼肌：司眼瞼上提。上直肌：司眼球向上和稍向內轉。 內直?。核狙矍騼绒D。 下斜?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵蛲廪D。 下直?。核狙矍蛳蛳潞蜕?/p>

24、向內轉,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經支配的肌肉,面 部,顱神經Ⅴ、Ⅶ,背 景,面神經Ⅶ面神經的功能可以總結為： 面、耳、味、淚面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前2／3味覺。淚：指支配淚腺的副交感神經。下運動神經元性面神經麻痹，所有面部肌肉都受累。上運動神經元性面神經麻痹，額肌相對保留。,三叉神經Ⅴ感覺，三個分支； — 眼支(Ⅴ1)。 — 上頜文(Ⅴ2)。 — 下領支(Ⅴ3)。 Ⅴ1支配角膜。

25、運動：咀嚼肌。,三叉神經的分布 三叉神經的中樞通路,丘腦腹后內側核,,中央后回下部,,中央前回下部,中央前回下部,三叉神經的周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路,面神經的分支,怎樣做,觀察面部全貌有一般的內科疾病?(如甲狀腺功能亢進或減低、庫欣綜合征、肢端肥大癥或Paget病)。面肌不運動?有不正常的運動?,面神經,,面神經檢查法,1、面部表情肌的功能 觀察兩側面部是否對稱，有無面部偏側萎縮或面

26、肌痙攣。囑患者作皺額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓頰及吹口哨等動作，注意額紋、鼻唇溝、口角兩側是否對稱?；杳曰颊呖煞謩e重壓兩側眶上切跡，注意面肌收縮是否對稱。2、舌前2/3味覺的測試 準備糖、鹽、醋、奎寧溶液，于紙上寫“甜、咸、酸、苦”字樣。囑患者伸舌，以棉簽蘸試劑涂于或滴在一側舌面上，舌不能縮進，感到味道后用手指紙板上字樣，不識字者舉手示意。試另一側必需漱口后再試。,面神經：怎樣做,看面部的對稱性注意鼻唇溝和額紋觀察自發(fā)動作：

27、微笑和眨眼請病人做：示齒(示范)。吹口哨。用力閉目，好像眼里面進了肥皂泡(示范)，觀察眼的運動。用于指用力扒開他的眼睛看天花板 觀察運動的對稱性。,面神經：怎樣做,味覺 讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側，不許講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對不識字者可以預定符號表示之或檢查者詢問，患者以點頭或搖頭示意。先試可疑一側，再試健側。每種味覺測試完畢時，

28、需用溫水漱口。面神經損害則舌前2／3味覺喪失。,面神經（CN7）檢查,注意：有無一側鼻唇溝變淺,&舌頭前2/3的味覺可以用甜,酸,咸,苦溶液分別作左,右測試&聽覺過響可用振動的音叉放在耳旁作測試,面神經（CN7）檢查,注意：露齒時,有無口角歪斜,注意：有無一側額紋變淺,&如果皺額及閉眼功能保存,則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性,面神經（CN7）檢查,注意：有無一側眼裂變小,注意：鼓氣時,有無一側口角漏

29、氣,面神經：怎樣做,比較前額肌肉和下部面肌的力量。試圖閉目時，在下運動神經元性病變可以看到眼轉向上— Bell現(xiàn)象。,鼻唇溝和額紋變淺示意圖,右側面神經下運動神經元損傷．注意缺少面紋且口角下垂。,常見錯誤,輕度的面部不對稱，沒有力弱——屬于正常，叫病人照鏡子。上瞼下垂不是因為面神經支配的肌肉力弱導致。,面神經的其他功能,看外耳道——屬于Ⅶ神經支配的皮膚。觀察到小泡提示帶狀瘡疹。對舌前2／3做味覺刺激，味覺通常很少測試，需要鹽水和糖

30、水。把一個棉簽浸入這些溶液中，然后放在舌上要求病人對此鑒別。分別測試雙側舌前2／3和后1／3部分。,面神經：怎樣做,雙側面神經麻痹如果不檢查很易漏診。當你和病人交談時感到他有點冷淡，你應當想到，可能不是抑郁，而是不能運動面肌導致。病人不能微笑，當叫病人吹口哨時可以注意到由帕金森病的情感性癱瘓，口哨—微笑征。,面神經；意義,單側下運動神經元性力弱：在面神經或其腦橋核病變，常見原因為Bell麻痹。罕見原因有腦橋血管病、橋小腦角病變、皰疹感

31、染(Ramsey-Hunt綜合征——注意外耳道的小皰)、通過顳骨的神經通路病變以及腮腺腫瘤。雙側下運動神經元性力弱：常見原因有結節(jié)病、 Guillain-Barre綜合征，少見原因是重癥肌無力產少的雙側疲勞性面肌力弱（神經肌肉接頭)、肌病產生的雙側面肌力弱(注意：強直性肌營養(yǎng)不良和面—肩一肱型肌營養(yǎng)不良)。,面神經；意義,單側上運動神經元性力弱：腦血管意外、脫髓鞘和腫瘤，可以合并同側面癱（幕上病變）或對側偏癱（腦干病變）。雙側上

32、運動神經元性力弱：假性球麻痹和運動神經元病。情感性面癱：帕金森病。,面神經（CN7）檢查,中樞性面癱,周圍性面癱,中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別診斷,面神經核的核上支配,三叉神經,,三叉神經；怎樣做,運動測試咀嚼?。ㄈ嫔窠洝\動纖維）看面部一側　 有顳肌萎縮？叫病人咬牙 觸摸嚼肌和顳肌叫病人張嘴抵抗你的手 把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他張開下頜。注意下頜是否偏向一側。,下頜反射,令病人輕啟下頜，檢查者以左

33、拇指輕置于下頜，右手執(zhí)叩診錘輕叩拇指，觀察有無下頜上提及其程度。正常無反應或甚微，在假性延髓麻痹時，反射增強，下頜急速上抬 判定： 不動—沒有下領反射。 微動—正常的下頜反射 活躍—下領反射亢進,三叉神經；怎樣做,感覺測試面部感覺（三叉神經—感覺纖維） （見以后感覺檢查）測試雙側三叉神經每一支輕觸覺和針刺覺： Ⅴ1：前額； Ⅴ2：頰； Ⅴ3 ：下唇。雙側比較，如果

34、出現(xiàn)異常，測試溫度覺。如果發(fā)現(xiàn)感覺缺失，需要確定其邊界，從不正常區(qū)向正常區(qū)測試。,測試面部感覺（三叉神經—感覺纖維）,角膜反射,角膜反射（傳入：三叉神經；傳出：面神經）矚病人上視不要看你用一片綿毛纏繞成一細尖，從一側接觸角膜。觀察雙眼閉合。正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側引起對側眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。,角膜反射:意義,角膜反射(反射弧:角膜→三叉神經眼支→橋腦→面神經核→眼輪匝肌)。凡直接與間接反射均消

35、失者為三叉神經病變(傳入障礙)如直接反射消失，間接反射存在，為病側面神經癱瘓(傳出障礙)深昏迷患者角膜反射消失,角膜反射常見錯誤,接觸的是結膜而不是角膜（角膜反射：接觸角膜）。戴角膜鏡者對該反應有輕度降低。棉絲移近太快，作為一種威脅刺激誘發(fā)眨眼。,角膜反射的意義,雙側面部不能收縮= Ⅴ1病變僅一側不能收縮=面神經病變角膜的感覺自覺有降低=部分性Ⅴ1病變角膜反射可能是三叉神經感覺缺失早期和客觀的體征。,三叉神經：檢查所見

36、,顳肌和咬肌萎縮：少見，原因包括強直性肌營養(yǎng)不良、運動神經元病和面一肩一肱肌營養(yǎng)不良。肌無力：下頜閉合無力，非常少見。 — 下頜張開，偏向病變一側，原因是三叉神經運動支單側病變。,三叉神經：檢查所見,感覺一側面部1個或更多三叉神經分支受損或缺失：輕觸覺、針刺覺和溫度覺或兩者。單側面部感覺缺失：一種或所有的感覺形式?？谡謽俞槾逃X和溫度覺缺失。單側局部感覺喪失，不是在各個分支的支配區(qū)內。導致面部疼痛發(fā)作的扳機點。

37、注意：1、下頜角不由三叉神經支配、而由耳大神經(C2)支配。 2、三叉神經支配頭項的頭皮。不僅到額部發(fā)線。,三叉神經：意義,在一個或多個分支出現(xiàn)一種或全部感覺形式的缺失： — 感覺神經節(jié)病變——最常見于單純皰疹。 — 顱內段的神經分支病變——Ⅴ1海綿竇(合并動眼神經、滑車神經、展神經)或眶上裂、Ⅴ2外傷、Ⅴ3 顱底部腫瘤(通常合并三又神經運動支)。,三叉神經：意義,所有分支出現(xiàn)全部感覺形式的缺失： — 半月神經節(jié)、感

38、覺神經根或感覺神經核病變——出現(xiàn)在橋-小腦角病變(合并Ⅶ和Ⅷ顱神經損害)和顱底腦膜炎(如結節(jié)病和癌)。僅輕觸覺缺失： — 伴有同側偏身輕觸覺缺失——提示對側頂葉病變。 — 沒有其他損害——提示腦橋感覺根病變。針刺覺和溫度覺缺失：合并對側軀體這些感覺形式的缺失——提示同側腦干病變。,三叉神經：意義,口罩分布的感覺減退：下降性脊束核的下端最低水平病變，見于脊髓空洞癥和脫髓鞘病。頰或下頜分布區(qū)感覺缺失：癌轉移浸潤Ⅴ2或Ⅴ3分支。

39、扳機點：三叉神經痛。,聽神經,顱神經Ⅷ包括兩個部分：聽神經和前庭神經,聽神經,,前庭蝸神經通路,小腦的絨球、結節(jié)和頂核,,,前庭脊髓束,,脊髓,,管理肌張力和姿勢,●,前庭神經節(jié),,前庭神經與Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經及脊髓的連系,前庭蝸神經的中樞通路,(顳骨巖部),怎樣做,測試聽力一次測試一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滯性白噪音—例如揉紙。把手表放近他的耳朵、觀察離耳朵多遠的聲音還能被聽到；也可以用耳語聲或摩擦手指聲代替手

40、表的聲音。提高音量逐漸到正常說話或高聲講話，直至病人能聽到。,如果單耳聽力減退，應做Rinne和Weber測試。,怎樣做,Weber測試將516Hz的音又置于頭頂。問哪一只耳朵聽到的聲音較響，正常耳還是聾耳,怎樣做,Rinne測試將516Hz的音叉先置于乳突后(骨傳導，Bc)、而后放在耳前(氣傳道．Ac)。問病人哪一個較響。,Bc,Ac,感音性耳聾和傳導性耳聾鑒別表,意 義,傳導性耳聾：常見原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢

41、）。感覺神經性耳聾： — 耳蝸病變：見于耳硬化癥、美尼爾綜合征、藥物或噪音引起的損害。 — 神經病變：見于腦膜炎、橋-小腦角腫瘤和外傷。 — 腦橋核病變：見于血管和脫髓鞘病變。,前庭功能 （1）、自發(fā)現(xiàn)象檢查 自發(fā)性眼球震顫檢查法 自發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗）

42、定位試驗檢查（錯定物位征） （2）、誘發(fā)現(xiàn)象檢查 溫度刺激試驗(冷熱水試驗) 旋轉試驗 (加速刺激試驗),前庭神經,前庭功能 （1）自發(fā)現(xiàn)象檢查 自發(fā)性眼球震顫檢查法 自

43、發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗） 定位試驗檢查（錯定物位征） （2）誘發(fā)現(xiàn)象檢查 溫度刺激試驗(冷熱水試驗) 旋轉試驗 (加速刺激試驗),熱測試：怎樣做,病人躺下，頭置于枕頭上成30°角，使半側半規(guī)管處于垂直位。

44、將冷水（30℃）慢慢持續(xù)灌洗一耳超過40s（大約250ml）。叫病人向前直視。觀察其眼球。在另一耳重復此過程。然后在每一耳用溫水（44℃）重復該測試。,熱測試：檢查所見,正常反應： 冷水——眼震快相背離刺激耳 溫水——眼震快相朝向刺激耳單耳對冷、溫水刺激反應降低：半現(xiàn)管麻痹溫水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一個方向的眼震減弱。提示存在方向優(yōu)勢。 注意：昏迷病人正常反應如下：冷水——眼球強直運動朝向刺激側溫水——

45、眼球強直運動背離刺激側 （眼震快相有糾正其反應而產生，昏迷病人沒有這些反應)。,熱測試：意義,半規(guī)管麻痹：半規(guī)管病變(美尼爾綜合征)或神經損害(感覺神經性耳聾的原因，加前庭神經元炎)。方向優(yōu)勢：前庭核病變(腦干)——常見原因為血管病和脫髓鞘。,前庭功能的其他測試,Hallpike試驗：用在有位置性眩暈的病人。轉向測試,Hallpike試驗：怎樣做,病人坐在檢查床上，當他就這樣躺下時頭部不會有支撐。將他的頭轉向一側，并叫他看這一

46、側。然后病人迅速躺平，頸部和頭伸出床外，頭由檢查者托著。在病人凝視方向觀察眼震。記錄眼震有無延遲，重復檢查眼震是否有疲勞和眩暈。另一側重復測試。,Hallpike試驗,Hallpike試驗：檢查所見和意義,沒有眼震：正常疲勞性旋轉性眼震有延遲現(xiàn)象：前庭周圍性綜合征，通常為良性位置性眩暈。非疲勞性眼震無延遲現(xiàn)象：前庭中樞性綜合征。,轉向測試,怎樣做叫病人面對你站立。叫他雙臂向前伸直指向你叫他原地旋轉，當他這樣做時，請他閉目。

47、觀察他的位置。,檢查所見和意義他逐漸轉向一側，超過180°，提示所轉向的一側有病變。,左側前庭周圍性損害的癥狀,舌咽神經(Ⅸ):感覺：舌后1／3、咽和中耳。運動：莖突咽肌。植物神經：唾液腺(腮腺)。舌下神經(Ⅺ)：感覺：無。運動：舌固有肌。,迷走神經(Ⅹ)：感覺：鼓膜、外耳道和外耳。運動：腭、咽和喉的肌肉(經喉返神經支配）。植物神經：從頸動脈壓力感受器來的傳人纖維，出入胸腹腔的副交感神經纖維。,舌咽、迷走

48、神經檢查法,舌咽神經的纖維和分布,●,,迷走神經的纖維和分布,迷走神經副交感神經節(jié),,舌下神經的纖維和分布,110,口和舌：怎樣做,叫病人張嘴看齒齦 §是否增生?看舌頭：§大小正常嗎?§有細浪樣運動(肌束顫動)嗎?§顏色和質地正常嗎?,常見的錯誤—如果舌伸出或保持在特殊的位置顫動?！獞撟屔嘣诳谇粌忍幱谛菹⑽挥^察肌束顫動。,口

49、腔：檢查所見和意義,舌頭偏向一側＝此側舌肌前推無力。 — 伴一側舌肌萎縮和肌束顫動：一側下運動神經病變(罕見），原因有脊髓空洞癥、腦底部腦膜炎、運動神經病早期和枕大孔腫瘤。 — 舌肌休積正常；一側上運動神經病變(常見)——伴偏癱，見于腦卒中或腫瘤。在伸舌時舌頭進出活動(“長號”樣震顫)：小腦病變、特發(fā)性震顫和錐體外系綜合征。,口和舌：怎樣做,叫他伸舌 — 舌從正中直接伸出還是偏向一邊?測試力弱 — 讓患者用舌頭頂面頰部，

50、并用手推壓它以測試其力量，雙側重復進行。測試重復運動 — 讓患者盡可能快地伸縮和左右移動舌頭測試語言,咽部：怎樣做,觀察懸雍垂的位置它居中嗎? 如果你不能消楚看到懸雍垂，請用壓舌板。讓病人發(fā)“啊”音， 觀看懸雍垂 是否居中上移? 是否偏向一側運動?讓病人做吞咽動作(提供一杯水) 注意動作是否協(xié)調而流暢。注意吞咽是否分成兩個時相或出現(xiàn)吸入現(xiàn)象,舌咽、迷走神經（CN9、CN10）檢查,左側CN9功能

51、障礙,CN9功能正常,咽反射：怎樣做,輕觸咽柱之后的咽壁。觀察懸雍垂，正常應隨刺激上抬。請患者對比雙側感覺是否一致。,咽反射— 傳入神經：舌咽神經；傳出神經：迷走神經。,116,咽部及咽反射：檢查所見,懸雍垂偏向一側：對側迷走神經上或下運動神經元性病變?；颊邲r“啊”和咽反射時懸雍垂不運動：雙側腭肌癱瘓?；颊哒f“啊”時懸雍垂運動，但咽反射時不動，伴咽部感覺減退：舌咽神經麻痹(罕見)。,喉：測試方法,讓患者咳嗽注意咳嗽的開始是爆

52、發(fā)性的還是逐漸的?傾聽患者的語言音量和音質是否正常?語音是否低弱？,給患者一杯水進行吞咽注意吞咽動作。吞咽動作是否流暢，或出現(xiàn)兩個時相，在先兆期和咽下期之間出現(xiàn)延遲?吞咽后是否出現(xiàn)咳嗽和噴濺?,喉鏡檢查：需要耳鼻喉科大夫的參與。,副神經檢查法,副神經發(fā)自延髓和脊髓的頸2～4(Ｃ2～Ｃ4)的脊神經根，它是純運動性神經，支配胸鎖乳突肌和斜方肌。意義一側副神經或其脊髓核受損時，同側胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮。下頦轉向患側，

53、用力向對側轉頭時無力，患側肩下垂，聳肩不能?？梢娪诩顾杩斩窗Y及肌萎縮性側束硬化癥等。雙側受損時，病人頭頸后仰及前屈無力，并常出現(xiàn)迷走神經與舌咽神經受損的癥狀。可見于顱后窩、枕大孔區(qū)腫瘤、外傷和炎癥等。,副神經的分布,怎樣做,斜方肌讓患者聳肩觀察雙則是否對稱。下壓肩部。,觀察肩部,轉頸,聳肩,舌下神經檢查法,囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。核上性損害僅見伸舌向病灶對側偏斜；核性損害可見明顯的肌束顫

54、動、伸舌向病灶側偏斜；核下性損害可見病側舌肌萎縮、伸舌向病灶側偏斜；雙側損害伸舌受限或不能。,122,運動包括隨意運動(錐體系)不隨意運動(錐體外系、小腦),三、運動系統(tǒng)檢查,組成起止行程交叉,皮質脊髓束,皮質核束,錐體系,,運動傳導路,,,,,,,四肢肌,軀干肌,軀干肌,,,,,,,,,中央前回中上2/3中央旁小葉前部,中央前回下1/3,內囊膝內囊后肢,中腦：腳底中3/5,腦橋基底部,延髓錐體,錐體交叉75％纖

55、維,皮質脊髓側束,皮質脊髓前束,沿途陸續(xù)離開錐體束，終止于軀體運動和特殊內臟運動8核。,發(fā)動隨意運動,四肢近端肌,運動傳導通路,錐體細胞,上運動神經元,錐體束,皮質脊髓束皮質腦干束,下運動神經元,顱神經核及其纖維,前角細胞及其纖維,錐體束交叉,錐體束,性質 組成 起止、行程、交叉 換元 支配范圍,,大腦皮層軀運中樞,皮質腦干束皮質脊髓束,,,,,,內囊,后肢 膝部,,,,中腦,腳底,,腦橋,基底部,,錐體,延髓,,,

56、,75%纖維 錐體交叉,,,沿途陸續(xù)離開錐體束終止于特內運 軀體運動,,腦神經核,,脊髓前角運動細胞,,,頭頸肌,,軀干四肢肌,,皮質脊髓側束,皮質脊髓前束,支配特點,,,,,,,,,,,,舌下神經核和面神經核的下半只受對側錐體束支配，其余 6個半核為雙側支配。,脊髓前角運動細胞外側核受對側錐體束支配，內側核為雙側支配。,錐體束損傷時，只有單側支配的核團才會產生癥狀。,錐體束,,錐體束 損傷癥狀:,面神

57、經核 【核上癱】,舌下神經核 核上癱,對側上、下肢硬癱,錐體系,錐體束,上神經元,下神經元,效應器,損傷癥狀鑒別,癱瘓,肌張力,腱反射,病理反射,淺反射,肌萎縮,,痙攣性癱瘓(硬癱),遲緩性癱瘓(軟癱),,,亢進,陽性 ( + ),,或消失,無 (短期內不出現(xiàn)),消失,陰性 ( – ),消失,出現(xiàn),,反射弧中斷,,錐體束對下神經元的抑制性影響消失,(錐體束損傷的確鑿證據(jù)嬰幼兒除外),(下神經元不斷發(fā)放沖動保證肌肉的營

58、養(yǎng)代謝),,,,,,,面神經核 核上癱,,,面神經核 核下癱,,,,,,,,舌下神經核 核上癱,,,錐體束損傷癥狀,口角歪向患側,舌尖歪向健側,【錐體外系】,錐體系以外的運動傳導路，協(xié)助錐體系更好地完成隨意運動。,特點,發(fā)生古老。,多次中繼，聯(lián)系復雜， 形成若干反饋通路。,功能,調節(jié)肌張力。,配合錐體系，協(xié)調肌群 運動，糾正隨意運動的 誤差，確保精細動作的 完成。,錐體外系可分為 1 皮質—紋體—蒼白球系

59、⑴ 皮質—紋狀體—背測丘腦環(huán)路 ⑵ 紋體—黑質環(huán)路 ⑶ 蒼白球—底丘腦環(huán)路( P359) 2 皮質—腦橋—小腦系,,環(huán)路①,,,,,,,,皮質紋體蒼白球系形成 環(huán)路,錐體外系,皮 質—腦橋—小腦系,,,,,,,,,,,,,環(huán)路②,環(huán)路③,131,運動系統(tǒng)檢查,肌營養(yǎng) 肌張力 肌力 協(xié)調性 不隨意運動姿勢和步態(tài),肌營養(yǎng),肌容積 形狀 對稱,

60、肌張力,是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度， 是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產生的收縮反應。,134,肌張力,肌張力減弱 下運動神經元損害 小腦損害 脊休克,135,肌張力,肌張力增高 痙攣性 （錐體系） 強直性 （錐體外系）,肌力檢查,四、感覺系統(tǒng)檢查,感覺 深感覺 復合感覺,大腦中央后回,丘腦,延髓（丘系交叉平面）,脊髓丘腦束,脊髓,后

61、索,后根,（痛溫覺）皮膚粘膜感受器,觸覺,肌腱關節(jié)感受器（深感覺）,感覺傳導通路,本體感覺精細觸覺,傳導路,起止,,行程,交叉,損傷: 感覺性共濟失調,,,,,,,,,,,,,,,,,T4～5,脊神經節(jié),Ⅰ,周圍突,中樞突,傳入神經,后根,軀干四肢,上肢、軀干上部,下肢、軀干下部,肌、腱、關節(jié),薄束,楔束、薄束,Ⅱ,內側丘系交叉,內側丘系,中線旁下橄欖核之間,貫穿斜方體,紅核背外側,丘腦腹后外側核,Ⅲ,中央后回中上

62、2/3 和中央旁小葉后部,內囊后肢,,痛溫粗觸覺傳導路,起止,,行程,交叉,損傷癥狀,,,,,,,,,,,脊神經節(jié),Ⅰ,周圍突,中樞突,傳入神經,后根,軀干四肢,皮膚,白質前連合交叉,脊髓丘腦束(前束)(側束),后角ⅠⅣⅤ層,Ⅱ,脊髓丘系,下橄欖核背外側,內側丘系的外側,丘腦腹后外側核,Ⅲ,中央后回中上2/3和中央旁小葉后部,內囊后肢,,邊上升邊交叉,上升1—2節(jié)段,痛溫粗觸,,,,,,,,,,丘腦腹后內側核,三叉

63、神經節(jié),三叉神經脊束,,三叉神經感覺核,中央后回下1/3,內囊后肢,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,內側丘系背側,,,,三叉丘系,頭面部,(深)淺感覺傳導路,142,淺感覺,痛覺 溫度覺 觸覺,143,深感覺,運動覺 位置覺 震動覺,復合感覺,定位覺兩點辨別覺圖形覺實體辨別覺,感覺障礙,周圍神經型:手套、襪套型分布后根型：節(jié)段分布、根痛脊髓型：損傷平面以下腦干型：交叉性丘腦型：偏身麻木、中樞痛內囊型：偏身麻木皮

64、質型：部分性、復合感覺、深感覺,共濟運動,機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調一致的運動。 小腦、運動系統(tǒng)、前庭神經系統(tǒng)、眼睛、感覺系統(tǒng)共同參與。,147,共濟失調,指鼻試驗 指指試驗 輪替動作 跟-膝-脛試驗 Romberg征（閉目難立征）,指鼻試驗,跟－膝－脛試驗,150,快速輪替試驗,151,不自主運動,患者意識清醒的情況下，隨意肌不自主 收縮所產生的一些

65、無目的的異常運動,不自主運動,震顫：帕金森病、小腦病變舞蹈樣動作：兒童腦風濕性病變手足徐動：腦癱、肝豆狀核變性、腦基底節(jié)變性,姿勢和步態(tài),痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟失調步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)搖擺步態(tài),反射,淺反射 深反射 病理反射 腦膜刺激征,反射異常,腱反射腹壁反射提睪反射病理反射,腱反射腹壁反射提睪反射病理反射,156,淺反射,刺激皮膚、粘膜引起的反應,淺反射,角膜反射腹壁反射

66、 T7-T12提睪反射 L1,2,,,,,,淺反射,跖反射 S1,2肛門反射 S3,4,,深反射,刺激骨膜、肌腱經深部感受器完成的 反射，又稱腱反射。,深反射,－ 消失 + 減弱++ 正常+++ 增強++++ 亢進，非持續(xù)性陣攣 +++++明顯亢進持續(xù)性陣攣,腱反射,腱反射,腱反射,深反射亢進,Hoffmann 征

67、 踝陣攣 髕陣攣,病理反射,指錐體束病損時，大腦失去了對腦干 和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反應。,166,病理反射Pathologic reflex,Babinski,Oppenheim,Chaddock,Gordon,腦膜刺激癥Meningeal sign,頸項強直 Kernig 征 Brudzinski征,自主神經（植物神經）功能檢查,一般觀察皮膚及粘膜毛發(fā)及指甲出