硬膜外麻醉并發(fā)癥劉先義_第1頁
已閱讀1頁,還剩46頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

1、硬脊膜外腔阻滯的并發(fā)癥,武漢大學人民醫(yī)院麻醉科劉先義,硬脊膜外腔阻滯具有輝煌悠久的歷史,因其麻醉平面的節(jié)段性及麻醉時間可調控性、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛、相對對機體影響“小”、對術后治療有利等,目前仍然是國內各級醫(yī)院采用最為廣泛的麻醉方法 硬膜外腔阻滯可阻斷相應節(jié)段脊髓的感覺及運動神經、交感神經及副交感神經的傳入纖維,遮阻了局部的有害刺激,擴張外周血管,體循環(huán)阻力下降,減輕心臟前后負荷,上胸段硬膜外腔阻滯可改善心肌氧的供需平衡

2、,降低惡性心律失常的發(fā)生率。與氣管內全麻聯(lián)合應用可有效抑制機體對麻醉和手術的應激反應,,但這種麻醉方法在臨床應用中也出現(xiàn)了不少的并發(fā)癥,有的可引起極其嚴重的后果,值得重視?,F(xiàn)將有關并發(fā)癥分述如下:,一、低血壓 低血壓是硬脊膜外腔阻滯最常見的術中并發(fā)癥發(fā)生的原因: 1. 交感神經阻滯?小動脈擴張(SVR ? ) +小靜脈擴張?回 心血量? ? Bp ? 2.平面>T4 ?副交感

3、神經功能亢進?P? ?CO? ?Bp? 3.運動神經阻滯后,肌肉張力?→“肌泵”作用減弱或消失, ? CO↓ ? BP↓ 4.循環(huán)功能代償不全者(心臟病、高血壓等),未阻滯區(qū)域 血管的收縮不能代償阻滯區(qū)域血管的擴張,極易發(fā)生BP↓ 5.術前有水電解質失衡,低血容量者,未經有效的處理,應 用硬脊膜外腔阻滯,血壓下降急驟,防治: 1.掌握好適應證,有水電

4、解質失衡、低血容量者,盡量不用或者 經有效的術前準備和處理后慎重使用硬脊膜外腔阻滯 2.循環(huán)功能代償不全者,小心應用,少量分次給藥 3.擴充血容量。(5-10ml/kg.h,術中)。未麻醉、未手術前擴容 4.心動過緩,BP下降不明顯時,可用阿托品0.25-0.5mg靜注 5.血管收縮劑的應用: ①常用麻黃素10mg/次靜注,連續(xù)使用三次以上效果不好時, 考慮調換藥物 ②阿

5、拉明+多巴胺,持續(xù)靜脈滴注,“濃度、速度調節(jié)” ③苯腎上腺素(0.3-0.5mg)靜注,血壓可能驟升 ④甲氧胺-10mg+10%G i.v,可反射性的減慢心率,二、呼吸抑制原因: 1.上胸部或頸部硬脊膜外腔阻滯時局麻藥濃度偏高,阻滯達T2-T4,肋間肌麻痹;阻滯達C4,膈肌運動受限 2.低、中位硬脊膜外腔阻滯藥量過大,阻滯范圍極廣,肋間肌、膈肌運動受影響 3.局麻藥中毒,呼吸中樞受抑制 4.

6、鎮(zhèn)靜止痛藥使用不當,防治: 1.上胸段、頸部硬脊膜外腔阻滯使用低濃度藥液(1%-1.2%Lidocaine); 盡量不用呼吸抑制劑;出現(xiàn)呼吸困難時,面罩輔助呼吸;呼吸停止,應氣管插管,控制呼吸 2.掌握好用量并防止麻藥誤入血管 3.維持循環(huán)功能穩(wěn)定,三、全脊髓麻醉 臨床可見典型全脊麻和延遲性全脊麻 1.典型全脊麻:臨床表現(xiàn)—進行性呼吸抑制、顯著血壓下降、意識消失或抽搐

7、 2.延遲性全脊麻:少數(shù)病人延遲至注藥后30分鐘或更長的時間才出現(xiàn)體征。其機制可能是局麻藥沿軟膜下間隙或硬膜下間隙向上擴散所致。有人報告發(fā)生率在0.016%?0.55%,原因: 1.硬脊膜外腔穿刺,穿破了硬脊膜和蛛網(wǎng)膜見腦脊液流出,常采用退針后置入硬脊膜外腔導管,或改間隙實施硬脊膜外腔阻滯,局麻藥自裂口滲入蛛網(wǎng)膜下腔 2.硬脊膜外腔導管進入蛛網(wǎng)膜下腔 ①導管太硬(冬季時多見);②導管口有活瓣性物質阻塞,反復抽

8、吸無腦脊液;③麻醉過程中導管進入蛛網(wǎng)膜下腔:先天性或其他原因,病人硬脊膜很薄,注射器抽吸時產生負壓,使硬膜緊貼導管并受胸腹腔壓力變化影響,不斷與導管摩擦,使其破裂,導管或藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔,4.操作過程中,針稍偏斜,針尖在神經根硬膜的遠端,損傷了神經外膜或束膜,局麻藥可滲入神經束膜下間隙,并沿此或軟膜下間隙擴散 5.硬膜下間隙擴散。由于穿刺困難,刺傷了硬脊膜,使局麻藥在硬膜下間隙擴散,常引起延遲性全脊髓麻醉,防治: 1.

9、選用硬脊膜外腔阻滯時,應有充分應付意外的思想準備和藥品準備。如麻醉機、氣管插管、急救藥品等 2.操作要輕柔、準確,進入硬脊膜外腔的體征要明確,一般不用單次阻滯,多選用連續(xù)阻滯 3.穿破了硬脊膜,有腦脊液外溢時,一般應改換麻醉方法;改換間隙穿刺實施硬脊膜外腔阻滯時,應分次小量給,嚴密觀察病人的反應;導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔,低位時可采用連續(xù)腰麻,4.每次推藥前均應抽吸,排除活瓣性組織阻塞,防止導管中途進入蛛網(wǎng)膜下腔 5

10、.一旦發(fā)生全脊髓麻醉,立即氣管插管,進行有效人工呼吸;應用血管收縮藥升壓;心搏停止時,立即進行人工心臟擠壓,進行心臟復蘇,四、心搏驟停 心搏驟停是硬脊膜外腔阻滯最危險的并發(fā)癥。有人報告發(fā)生率在0.009%?0.059%之間,死亡率在50%以上,原因: 1.局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔,未及時發(fā)現(xiàn)和進行有效的搶救,因心肌急性缺血缺氧,而致心搏驟停 2.術前病情危重,脫水、酸中毒、低血容量等情況未得到有效處理—循環(huán)處于代

11、償邊緣而未引起重視,硬脊膜外腔阻滯易出現(xiàn)廣泛平面,血壓急劇下降,導致心搏驟停 3.合并高血壓、冠心病或其他心臟病的病人,常有潛在性循環(huán)功能障礙,選用硬脊膜外腔阻滯,易發(fā)生心搏驟停 4.術中神經反射或血流動力學急驟變化,導致心搏驟停,防治: 1.嚴格掌握適應證 2.重危病人,分次小量給藥 3.術中嚴密觀察病人反應,注意全脊麻的發(fā)生 4.維持循環(huán)功能穩(wěn)定 5.術前應做好急

12、救的一切準備 6.一旦發(fā)生,即刻行心、肺、腦復蘇,五、局麻藥中毒反應 局麻藥中毒是硬脊膜外腔阻滯期間較常見的術中并發(fā)癥臨床表現(xiàn):—中樞神經和心血管系統(tǒng) 1.中樞神經系統(tǒng):主要是抑制效應 輕度—嗜睡、耳鳴、多語(抑制性神經元敏感性高) 中度—神志消失及肌震顫(抑制不平衡的結果) 重度—驚厥 2.心血管系統(tǒng):主要是抑制效應 輕度—Bp?、P ? (中樞神經系統(tǒng)相對興奮

13、的結果) 中度—Bp?、P ? 、CO ? 重度—心臟驟停,原因: 1.劑量過大 2.誤入血管內 3.作用部位血供豐富而局麻藥中未加血管收縮藥 4.病人耐受力下降而未相應減量,防治:預防: ①麻醉前使用安定或苯巴比妥 ②局麻藥中加入腎上腺素 ③注藥前回抽 ④一次用量少于極量,小孩按公斤體重計算 ⑤根據(jù)病

14、人情況酌情減量治療: ①停止給藥 ②面罩給氧,觀察變化 ③輕、中度中毒時靜注安定 ④重度中毒出現(xiàn)驚厥時靜注硫噴妥鈉或司可林 ⑤插管給氧、維持循環(huán)穩(wěn)定 ⑥必要時復蘇,六、腎上腺素的不良反應 腎上腺素的不良反應:局麻藥中常加入腎上腺素,以延長麻醉時間,減慢藥物的吸收。若①如果用量過多;②硬脊膜外腔血管有損傷;③病人對腎上腺素敏感均有可出現(xiàn)血壓劇升、心動過速、

15、頭痛、煩躁不安等,防治: 1.嚴格掌握使用濃度(1/20?1/40萬),一般6號針頭大概16?g/滴,“5ml加一滴大約是1:30萬” 2.減少血管損傷 3.懷疑有腎上腺素反應時,減低濃度或者不加腎上腺素,七、截癱 近年來結果表明,神經損傷特別是截癱已超越腦損害成為第二位麻醉致傷的原因,是研究的熱點 截癱發(fā)生率極低,但它是硬脊膜外腔阻滯最嚴重的神經并發(fā)癥,可能的原因分述如下:,(一)脊髓直接損傷

16、 原因:①穿刺時用力過猛或誤入蛛網(wǎng)膜下腔,穿刺針直接刺傷脊髓;② 麻醉間隙定位失誤,尤其是小兒 臨床表現(xiàn):損傷時常伴劇痛,可有一過性意識消失;截癱平面與穿刺點一致 預防: ①操作要求用力均勻平穩(wěn),緩緩進針。(利用兩手相對抗之合力將針向前推進,不可兩手同時向一方向用力推進);②注意脊髓下端在椎管相應部位:a。成人下端止于L1下緣或L2上緣?腰穿時應低于L2;b。兒童及新生兒止于L3椎體?腰穿時應低于L3,(二)血

17、腫 原因:穿刺或置管損傷血管出血,據(jù)報導,一次穿刺成功的出 血率為24.4%-25.9%,41-70 歲者,為31.2%。但出血一般 不會形成血腫,大多數(shù)病人均可自行吸收。凝血障礙、 血管硬化、使用抗凝治療的病人可形成血腫, 臨床:麻醉作用異常持久;消退后又出現(xiàn)麻醉現(xiàn)象;腰部劇痛 ? 截癱 診斷:①術后病人下肢功能未能在預計時

18、間內恢復,應考慮 并發(fā)血腫的可能;②檢查:MR(及時、確切)—硬脊膜 外腔局部高密度影,且穿刺間隙上下散在較低密度影; CT常不能發(fā)現(xiàn)血腫 治療:確診者8小時內椎扳切開清除血腫減壓,研究進展: 血腫的發(fā)生率與嚴重性的估計主要來自回顧性研究、病例報告和病例對照研究,因此,下列觀點僅供參考。 1.部分病人血小板數(shù)量正常但功能障礙,因此,應重視臨床表現(xiàn)(刷牙、外

19、傷時的凝血功能) 2.多數(shù)病人硬脊膜外腔血腫出現(xiàn)于拔管時 3.首發(fā)臨床表現(xiàn)多從運動功能障礙開始 4.以下幾種情況應注意: 術中靜脈注射標準劑量肝素:應用肝素時間應在穿刺置管1h后;應用最低有效濃度局麻藥以便進行神經功能檢查;穿刺或置入的導管有活動性出血時以應推遲或取消手術;最后一次注射肝素后2-4h方可拔除導管 換瓣術后應用華發(fā)林抗凝時:隱性出血的風險與華發(fā)林血液上升速度有關;術前應停用華發(fā)林,并

20、使凝血狀態(tài)恢復正常;拔管時應監(jiān)測感覺與運動功能,預防: ①接受抗凝治療和凝血障礙的病人,不選用硬脊膜外腔阻滯 ②提高穿刺技術,減少出血發(fā)生率 ③可疑者術后隨訪要及時 ④血小板<6萬/dl禁用連硬,(三)膿腫 原因:①麻醉用具消毒不嚴 ②操作時將細菌帶入硬脊膜外腔; ③細菌經血液或淋巴液播散到硬脊膜外腔,形成膿腫 表現(xiàn):腰部劇痛,咳嗽、彎頸、屈腿疼痛加??;高熱、寒

21、戰(zhàn)? 神經根反射性疼痛,同時棘突壓痛和叩痛?截癱 處理:椎扳切開減壓+大劑量抗生素,(脊髓耐受完全性缺血 的時間是45分鐘,椎板減壓引流膿腫手術越早越好),預防: ①麻醉用具及皮膚嚴格消毒 ②遵守無菌操作原則 ③穿刺附近皮膚有感染者,忌用硬脊膜外腔阻滯 ④全身有急性感染灶者(急性扁桃腺炎、泌尿系統(tǒng)急性感染等)應待感染控制后再行手術,(四)硬脊膜外腔氣腫

22、 硬脊膜外腔容積大約100ml,如果壓力突然增高,可壓迫脊髓產生暫時性缺血,導致神經損害,甚至截癱 臨床表現(xiàn):麻醉作用消失后常出現(xiàn)腰背部劇痛;有報導:硬脊膜外腔注入空氣30-40ml后再推藥20ml,術后產生脊髓壓迫癥狀,七個月才完全恢復 CT檢查:硬脊膜外腔局部散在或囊狀低密度影 預防:盡量少注空氣,(五)脊髓前動脈綜合征 脊髓前動脈來自兩側椎動脈的顱內部分,在延腦腹側合并為一支,沿脊髓前正中裂

23、下行,供應脊髓橫斷面前三分之二范圍,此部分血供相對較少,易發(fā)生缺血性損害,其主要病變?yōu)榍皞戎毖詨乃?原發(fā)因素:?椎管內腫瘤或椎間盤突出可以壓迫脊髓前動脈;?動脈粥樣硬化、栓塞、動脈瘤、主動脈縮窄等,均可使脊髓前動脈的血流減少 誘因:?局麻藥中腎上腺素濃度過高,使血管痙攣;?麻醉過程中血壓劇降,持續(xù)時間長,都可使脊髓前動脈的血流銳減,從而導致脊髓前側柱缺血壞死,臨床特點:無感覺障礙;主訴運動障礙(翻身困難、軀體沉重)

24、 預防:①硬脊膜外腔阻滯過程中,避免持續(xù)性低血壓,出現(xiàn)低血 壓,應積極處理;②有血管疾患的病人、老年病人,局麻 藥應少加或不給腎上腺素,(六)潛在性中樞神經系統(tǒng)疾患 術前病人已存在中樞神經系統(tǒng)病變,但未發(fā)現(xiàn)癥狀和明顯體征,麻醉后出現(xiàn)癥狀,甚至偶合截癱。麻醉后出現(xiàn)神經并發(fā)癥(又不能用操作不當解釋)與麻醉操作無直接關系時,應考慮到潛在性疾病的可能性。如慢性脊髓蛛網(wǎng)膜炎、椎管內腫瘤、轉移性腫瘤等,可

25、通過造影或CT、MRI檢查確診,防治: ①麻醉前應仔細詢問病史和必要的體檢,有中樞神經系統(tǒng)疾患史或已出現(xiàn)可疑癥狀的病人,不選用硬脊膜外腔阻滯 ②術前未發(fā)現(xiàn),術后出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥時,宜盡快檢查確診,需手術者,應及早手術。例如,有絨毛膜上皮細胞癌、前列腺癌轉移到脊髓上的報導,(七)癔癥性截癱 據(jù)報導癔病患者于硬脊膜外腔阻滯后出現(xiàn)截癱 診斷主要依據(jù):①神經檢查與出現(xiàn)的癥狀不符

26、 ②病人熟睡與清醒時的表現(xiàn)不一致 ?暗示療法常有效 注意:診斷更要慎重,要求做檢查和觀察,嚴防誤診,八、神經根損傷常見原因: 1.物理損傷:硬脊膜外腔穿刺時,可因針偏離正中線而損傷神經根,術后出現(xiàn)局限性感覺障礙 2.化學損傷:甲醛或誤入高濃度非麻醉藥,損傷范圍廣機制: 神經損傷機制主要包括:侵入性損傷、蛋白變性、脫水、神經內注射、血管收縮劑引

27、起缺血、局麻藥的毒性作用,防治: ①穿刺動作應輕柔,忌用暴力,有異感出現(xiàn)時,應停止操作,改換方向或部位穿刺 ②有時盆腔手術操作可能損傷腰骶叢的部分神經,這類病人臨床表現(xiàn)同穿刺點無關系 ③局限性感覺障礙,可用神經營養(yǎng)劑、理療等方法治療,一般可恢復,九、腰背痛原因: 1.穿刺粗暴可損傷韌帶和肌膜 2.進針過深可損傷椎板骨膜,甚至損傷髓核包膜,導致椎間盤脫出 3.手術臺過硬,手術時間長,麻醉后

28、肌肉松弛,可因過度牽張而勞損,防治: 1.穿刺時忌用暴力,盡量用細針,針斜口與韌帶走向平行,減少對韌帶的損傷 2.進針受阻時,不要硬性推進穿刺針,應調整針的方向,進針避免過深,防損傷髓核包膜 3.一般腰背痛,休息、理療即可恢復 4.椎間盤脫出作相應治療,十、氣胸、皮下氣腫、氣栓原因: 1.氣胸:常因胸段穿刺時穿刺針滑向一側,進針過深,損傷胸膜所致,可伴縱隔氣腫和皮下氣腫 2.用空氣測試硬

29、脊膜外腔阻滯腔時,注入量過大,空氣從頸椎、胸椎的椎旁孔逸出,沿深筋膜,向頸、胸部皮下組織擴散,查體時有明顯的捻發(fā)音 3.臨床上有報導,因硬脊膜外腔血管破裂或導管進入血管,用空氣測試時,氣體經血管擴散,并發(fā)肺栓塞,防治: 1.穿刺針過深時未觸及黃韌帶應查明原因,不能盲目進針 2.注氣試驗時,空氣用量應小,或者用鹽水作注液試驗 3.血管破裂,導管進入血管時,應禁用空氣測試,可用生理鹽水,或者退出導管

30、4.皮下氣腫,程度不重,可自行吸收 5.氣胸時可胸腔抽氣治療,張力性氣胸應作閉式引流,十一、導管引起的并發(fā)癥(一)導管折斷原因: 1.置管困難時,退管不退針,斜口將導管割斷 2.拔管時用力過猛,特別是使用已久,已老化的導管更易折斷臨床表現(xiàn)及預后 約80%的病人終身無不適;約20%的病人可出現(xiàn)腰腿痛等。部分病人誤診為椎管腫瘤或椎間盤突出,預防及治療: 1.導管已過斜口時,需退管時同穿刺針一起外

31、退,以防穿刺針斜口割斷導管 2.定期更換老化、有裂隙的導管 3.治療:?導管斷在皮下可考慮取出;?斷在硬脊膜外腔,無臨床表現(xiàn)時主張觀察;?出現(xiàn)壓迫體征,可考慮椎間盤鏡取出或手術取出,(二)拔管困難原因: 1.骨質或肌肉痙攣使導管不能拔出 2.導管前端扭結成扣,不能拔出,防治: 1.拔管時讓病人躺成原穿刺置管的體位。此外熱敷,局部封閉。拔時手指盡量貼近皮膚,緩緩用力,有人還主張給肌肉松弛劑

32、 2.置管困難時,不要硬性送管,可用生理鹽水沖擊導管,有時可順利送入導管。導管不宜送入太長防扭結。送管時穿刺針斜口方向不要變動,防轉動時使導管曲折,十二、霍納氏征 多發(fā)生于頸部或上胸部硬脊膜外腔阻滯,可能是局麻藥經頸椎椎旁孔溢出,阻滯了星狀神經節(jié),表現(xiàn)眼瞼下垂,瞳孔縮小,視力模糊,鼻塞,顏面熱感等,不經處理,藥效過后,癥狀自行消失,十三、上皮樣瘤 由穿刺針尖將上皮植入硬脊膜外腔,以后形成上皮樣瘤,較長時間后,才出現(xiàn)壓迫

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論