例腦干出血后膀胱過度活動患者護理查房,

1、首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院中國康復研究中心-北京博愛醫(yī)院泌尿外科2017年5月（,1例腦干出血后膀胱過度活動患者護理查房,1,,目錄,腦干組成：延髓橋腦中腦,4,*膀胱過度活動,逼尿肌出現無抑制性收縮及漏尿膀胱過度活動(overactive Bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁（常人）；尿動力學上可表現為逼尿肌過度活動（detrusor instab

2、ility, or detrusor overactivity）,病例簡介,6,基本情況1,男性患者，51歲入院日期: 2016年12月06日，ADL評分0分 出院日期: 2016年12月16日，ADL評分0分 入院診斷： 神經源性膀胱 腦干出血（橋腦）恢復期 高血壓 腦梗塞（右側室旁腔梗，陳舊性）,7,基本情況2,2015年3月23日在活動中突發(fā)四肢無力，意識

3、不清，右側肢體抽搐，就診于武警北京總隊第二醫(yī)院，血壓190/100mmHg，急查頭顱CT：腦干區(qū)腦實質內可見類圓形高密度影，診斷為“腦干出血”。給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、留置胃管、尿管等對癥處理。經一個多月治療，患者意識轉清，雙側肢體活動不能，偶有肢體自主活動。2015年5月8日轉至航天總醫(yī)院康復治療，給予高壓氧、針灸等康復治療。肢體、言語恢復差。,8,基本情況3,2015年9月23日到2016年12月1

4、6日在我院行康復治療。期間多次肺部感染及泌尿系感染,給與了對癥處理，住院期間總導尿時間不超過3月。2016.1.18-20日導尿3天，尿量370-1700ml/次，多數大于700ml，遂留置尿管。家屬定期夾閉尿管2016.3.17-4.29；7.4-7.10；7.8-7-10；7.21-9.21；12.6-12.7導尿，尿量200-500ml/次，3-5次/日。期間泌尿系感染留置尿管（其中有2次發(fā)熱且尿常規(guī)結果WBC升高，4次為彩超

5、提示膀胱漂浮物或尿常規(guī)結果報告白細胞220-1010個/ml）。2016年10月21日尿動力檢查提示逼尿肌過度活動。2016年12月06日為治療泌尿系情況收入我科。入院情況：神志清楚，四肢感覺運動功能障礙、言語障礙、吞咽障礙，帶有留置胃管、留置尿管，大便借助開塞露。,9,尿動力結果,灌注至196ml出現無抑制性收縮及漏尿，逼尿肌壓力47cmH2O導尿測殘余尿量220ml結果分析逼尿肌過度活動膀胱順應性降低膀胱測壓容積減

6、小膀胱感覺消失膀胱頸部分開放未見膀胱輸尿管返流,1.該患者間歇導尿每次導尿量應該多少毫升？2.泌尿系感染是否一定要留置尿管？3.對于無癥狀菌尿的間歇導尿患者是否應該進行泌尿系感染的對癥處理？4.此類患者如何進行膀胱管理？,思考,診療及護理,*神經源性下尿路功能障礙,13,治療方案及護理,12.07體溫37.2-37.8度拔除尿管，患者自行漏尿+改間歇導尿+舍尼亭4mg1#、衛(wèi)喜康5mg，qd指導患者記錄排尿日記，進行

7、間歇導尿宣教。留置胃管護理常規(guī)。翻身扣背指導。物理降溫。皮膚護理。12.08由家屬行第三方清潔間歇導尿。A超監(jiān)測膀胱容量。,15,*間歇導尿,1.排尿日記記錄2.飲水計劃：攝水量，1500-2000ml/d，注意是攝水量，包括粥、湯、牛奶、水果等日間均勻攝入，100-150ml/h20：00后少飲水，睡前晨起各導尿1次3.導尿次數原則保證每日需水量的情況下，完全靠導尿排空膀胱的患者4-6次/d本例患者漏尿監(jiān)測

8、殘余尿導尿，按需導尿,16,12.11,治療方案及護理,18,12.15體溫降至37度復查尿常規(guī)白細胞7.80/ul（正常值0-30/ul）建議間歇導尿（家屬表示時間精力不能配合）停舍尼亭、衛(wèi)喜康建議佩戴集尿器+每日導殘余尿（早、晚）定期復查上尿路情況12.16出院,治療方案及護理,19,治療方案觀點一：M受體阻滯劑+間歇導尿？解決儲尿期功能障礙支持理由1尿動力檢查提示尿道壓32cmH2O2膀胱形態(tài)還不錯3殘

9、余尿量220ml,,,*尿道壓平均值和范圍,21,治療方案觀點二：不適合完全間導？解決排尿功能障礙支持理由1.家屬不能按要求配合完全間導2.順應性差3.漏尿、膀胱容量居家不好掌握4.漏尿時逼尿肌壓力47cmH2O,22,,回顧患者尿動力,順應性：膀胱充盈過程中容積改變和壓力改變的比值BC=△V/△Pdet，一般在20-40ml/H2O,總結和拓展,24,原則：保護上尿路的前提下，提升生活質量監(jiān)測上尿路情況和下尿路情況

10、定期復查泌尿系超聲、尿動力個體化間歇導尿方案最終停舍尼亭、衛(wèi)喜康口服自主漏尿佩戴集尿器+導殘余尿隨著年齡增長還應關注前列腺增生對于排尿影響,腦卒中--1,腦干出血：占所有腦出血的 5.0%～13.4％，多發(fā)生于橋腦。尿動力表現：膀胱過度活動逼尿肌--括約肌協同失調臨床表現：漏尿有殘余尿治療方案抑制逼尿及過度活動間歇導尿,腦橋出血患者尿動力圖,腦卒中--2,2.腦橋以上出血尿動力表現腦橋以上逼尿肌

11、過度活動逼尿肌--括約肌協同正常臨床表現尿頻尿急可排空膀胱治療方案配戴集尿器,脊髓損傷,尿動力表現逼尿肌過度活動逼尿肌—括約肌真性協同失調臨床表現漏尿膀胱排空差有殘余尿量治療方案抑制逼尿及過度活動間歇導尿,27,帕金森,尿動力表現逼尿肌過度活動括約肌松弛延緩逼尿肌括約肌假性協同失調臨床表現漏尿排尿等待可能伴有一定程度殘余尿量（殘余尿考慮其他因素如：BPH、糖尿病、老年逼尿肌老化)