tia中國專家共識

1、短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識,中華內科專家組2007年,目 錄,前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策,,我國目前TIA認識狀態(tài),傳統(tǒng)觀點認為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復發(fā)低于腦梗死研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機會高于腦梗死復發(fā),我國目前TIA認識狀態(tài),TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風險也很高90d內TIA復發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。TIA是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事

2、件，亟待更新觀念，加強重視。,我國目前TIA認識狀態(tài),目前我國TIA的診治領域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴重；“救治不及時、不規(guī)范”等問題突出鑒于此，中華內科雜志編輯部特約請國內神經病學專家充分討論并最終達成TIA概念、發(fā)病機制、病因分層評估與治療決策的專家共識。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策,,TIA的概念—傳統(tǒng)的 2002年以前,TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且

3、排除非血管源性原因，理論基礎基于“時間和臨床”,TIA的概念—現(xiàn)代的2002年以后,TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎：由于影像學進展發(fā)現(xiàn)“組織學損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時間不超過1h，超過1h者在24h內可以恢復的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復者影像學已提示存在梗死。,TIA新概念的意義,把TIA的時間界限縮

4、短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應按照急性卒中流程進行處理。同時新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥狀”標準改進為“組織學損害”標準。,新舊TIA概念的比較,專家共識建議,TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應被視為一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念—即“組織學損害”的標準界定二者，對癥狀持續(xù)1h以上者，應按照急性卒中流程緊急救治。,目 錄,前言 概念

5、發(fā)病機制 臨床評價與治療決策,,發(fā)病機制,TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞,血流動力學型機制,TIA是在動脈嚴重狹窄基礎上血壓波動導致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要,微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞,由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落

6、的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。,微栓塞型機制-心源性栓塞,與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。,血流動力學型與微栓塞型鑒別要點,專家共識建議,TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預后也不盡相同，因此更應重視TIA的病因與發(fā)病機制診斷。建議TIA的

7、主要發(fā)病機制可以分為血流動力學型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策,,臨床評價,積極評價危險分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院 （住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑）盡早完善各項相關檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）,,TIA的風險評估,TIA患者在發(fā)病后前3個月內發(fā)生腦梗死的風險較大，其中前2d內風險最大，患者的處理應越早越好。常用的TIA風

8、險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分,加利福尼亞評分,最終評分0-5,Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901,加利福尼亞評分的風險度,ABCD評分,最終評分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD評分的風險度,Reuters Health 2005.6.24,ABCD2評分,評分 0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分,此評分法綜合ABCD

9、和加利福尼亞評分 二者特點,ABCD2評分的風險度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,住院指征下列TIA在發(fā)病24～48h內必須住院,初發(fā)TIA患者進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間>1h癥狀性頸內動脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評分或ABCD評分高危者,,新發(fā)TIA患者處理流程,,否,是,,盡早完善各項相關檢查,懷疑TIA應盡可能行DWI，明確是否為

10、TIA。TIA未收入院者應在12h內行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應在24－48h內完成。如果在急診完成，且結果陰性，那么可將初始評估的時間適當延長直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預防治療。,全面的檢查及評估,一般檢查血管檢查側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估根據(jù)病史做其他進一步檢查,一般檢查,心電圖全血細

11、胞計數(shù)血電解質腎功能快速血糖血脂測定,血管檢查,應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影（DSA）是頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標準檢查，在確認頸部多普勒超聲檢查的準確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術前評估。,側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估,通過下列檢查評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學型TIA及指導下一步治療非常必要DSACTPTC

12、D,不穩(wěn)定斑塊的檢查,不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價,心臟評估,心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經胸壁超聲心動圖（TTE）經食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主

13、動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。,特殊病史可疑TIA患者的評價,特殊病史可疑TIA患者的評價,特殊病史可疑TIA患者的評價,特殊病史可疑TIA患者的評價,治療決策,治療原則：針對不同病因進行分層，采用不同的治療決策 治療方法：內科治療心源性栓塞性TIA – 抗凝動脈-動脈栓塞性TIA – PAS血流動力學性TIA – 管理血壓 + PAS外科手術及血管內治療 手術適應癥手術方式：CEA或CAS,,TIA病因分層與

14、臨床決策流程圖,TIA病因分層與臨床決策流程圖,TIA病因分層與臨床決策流程圖,心源性栓塞性TIA,持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內膜炎患者除外），其目標INR值為2.5 (范圍為2.0 – 3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應用氯吡格雷(75 mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應使用抗凝藥物，除非具

15、有心源性栓塞的高度風險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復術、二尖瓣狹窄、心內血塊、或嚴重的擴張性心肌病[EF<20%],非心源性栓塞性TIA,不推薦使用口服抗凝藥物，應建議其進行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。,動脈-動脈栓塞性TIA,抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強化降脂治療建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)

16、阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（DCL-C目標值＜2.1 mmol/L）丙丁酚（0.5g bid）,血流動力學性TIA,抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應停用降壓藥物，必要時給以擴容治療有條件可以考慮血管內或外科治療在大動脈狹窄已經解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標值以下,其他,血流動力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物盡管TIA癥狀迅速恢復，但預后并不良，且tPA溶栓后癥狀性

17、出血的風險較?。?%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對于TIA（包括小卒中）患者不應輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進一步研究。 加強對TIA各種危險因素的控制,顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療,手術適應癥新發(fā)TIA（6個月內）同側頸動脈重度狹窄（測量標準70%-99%）年齡在40～75歲（預期壽命＞5年 ）有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS,顱外頸動脈粥樣硬化

18、性狹窄的手術治療,手術相對適應癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側頸動脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時癥狀嚴重或最佳內科治療無效者其具體情況（年齡、性別、合并疾病）建議行CEA或CAS。,顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療,TIA者有CEA或CAS適應癥時，建議治療在2周內進行癥狀性頸動脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內外搭橋手術狹窄程度<50%時不適合行CEA,椎基底動脈/顱內動脈粥樣硬化性狹窄的手術,適應癥：經內科治療（抗