結腸鏡單人操作

1、結腸鏡插入法,結腸鏡插入技術分為兩種：一是在我國廣泛采用的雙人操作法（two men method）；另一方法為單人操作法（one man method）；是由美國學者Waye和Shinya于七十年代后期先后創(chuàng)立的方法，也是近年來在國外被廣泛采用的結腸鏡檢查技術。這一方法在對患者進行結腸鏡檢查過程中，檢查者為一個人，用其左手控制角度、送氣/水、吸引，同時用右手插入及旋轉內鏡，遵照不使腸管過度伸展的原則，通常是一邊進行腸管的短縮化一邊

2、進行插入。,單人操作法,單人操作法的推廣應用日顯重要，其主要原因有二：（1） 放大內鏡的應用要求操作更為精細，尤其是對微小病變的觀察，要求術者具備高超的操作準確性，使鏡頭盡可能貼近病變，以觀察病變的微細結構。在這種技術的要求下，只有單人操作才有可能達到。而雙人操作則由于兩人的配合難以十分準確, 所以很難達到精細觀察的目的；（2） 單人操作由于操作手感明確，可以避免粗暴動作，病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因，歐美國家早已全面推廣。

3、,結腸鏡單人操作的基本要領,（一）操作的基本姿勢 患者基本上采取左側臥位，原則上檢查醫(yī)生站在其身后。將內鏡監(jiān)視器擺放在便于術者觀看的位置，通常放在患者的頭部上方。為了便于檢查，應使用操作空間較大的檢查臺。對檢查臺高度的選擇因人而異，臺子過高會影響檢查，過低又會導致姿勢的歪斜。應選擇既不易使醫(yī)生疲勞又方便其操作的高度。 對于檢查醫(yī)生來說也應采取一種既輕松又不費力的姿勢，挺直腰板，左手放在與胸平行的高度握住內鏡的操作部，右手握住距離

4、肛門20~30cm處的內鏡鏡身軟管。,結腸鏡單人操作的基本要領,（二）縮短腸管與取直鏡身在內鏡插入過程中，保持內鏡鏡身呈相對直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時推進內鏡，這是結腸鏡得以順利插入的基本要領。為了讓腸道縮短后再插入內鏡，最重要的一點在于隨時隨地拉回內鏡。在彎曲處適當地調節(jié)腸腔內氣體量和退鏡操作，易使角度直線化（銳轉鈍）。,結腸鏡單人操作的基本要領,（三）內鏡的自由感內鏡操作的自由感是指在腸鏡操作過程中，當右手的

5、動作準確地傳遞到內鏡前端時的一種內鏡操作時的感覺，通過內鏡的自由感可以確認鏡身是否保持了直線狀態(tài)。具體地說，如果右手將內鏡推進1cm則前端向前1cm，如果退出1cm則內鏡的前端就倒退1cm，如果旋轉10度角則前端就旋轉10度，這是一種完全沒有阻礙感覺的狀態(tài)。如果形成袢曲，則自由感就會消失。另外，既使沒有袢，如果有扭曲的現象，也會導致同樣的后果。,結腸鏡單人操作的基本要領,（四）Jiggling技術（快速往返進退內鏡）通過輕微地前后移

6、動來確認內鏡的自由感，同時還可以調整一些輕度彎曲和扭曲。而運用Jiggling技術可以使冗長的腸管縮短和直線化。其操作要領是：將內鏡退回數厘米，消除腸管的過度伸展，在這種狀態(tài)下，前后迅速移動內鏡，通過反復操作使腸管得以收縮套疊在取直的鏡身上。此方法適用于任何將腸管縮短、直線化的情況，但必須抽出腸內過多的氣體，使腸管恢復柔軟和收縮功能。,結腸鏡單人操作的基本要領,（五）回轉復位無論需要多大角度，如果將鏡身向右方旋轉180度，再向左方旋轉

7、180度，按道理應該是能夠覆蓋360度的范圍。而實際上也很少需要如此大的角度，由于旋轉度與角度操作相配合，既使再大的彎兒也能越過。旋轉操作就好象操作汽車方向盤一樣，需要注意的是旋轉后要立刻轉回一些。,結腸鏡單人操作的基本要領,（六）右手握持內鏡距離適當握持鏡身的位置距肛門不宜過近。應保持在距肛門20~30cm左右的地方，這樣便于保持鏡身的直線狀態(tài)。另外，還有一個好處就是可以以肛門為支點利用杠桿原理，這樣不需要用很大的力，就可以輕松地移

8、動內鏡的前端。如果握持內鏡的位置距離肛門過近，內鏡則難以旋轉。,結腸鏡單人操作的基本技術,(1) 確保內鏡與腸壁間的適當距離（循腔進鏡）,a. 當內鏡的前端接觸腸壁時，既看不見視野，又失去了方向性。即所謂“視野發(fā)紅”。b. 使內鏡的前端稍微越過腸管內角的皺褶，在看到了前面腸腔的同時能夠壓迫內角的皺褶。這是為了保持彎曲部與內鏡前端之間的至適距離。c. 如果內鏡退出過多前端則會從彎曲部退出來，由于內角皺褶的遮擋，無法看到前面的腸腔，在這

9、種狀態(tài)下是無法通過彎曲部的。,結腸鏡單人操作的基本技術,(2) 旋轉鏡身與調節(jié)角度的協(xié)調操作,當腸管向右側展開時(a)則輕打角度向上，并向右旋鏡身通過皺褶。(b) 如腸腔位于左邊則調角度向上并向左旋轉鏡身。,結腸鏡單人操作的基本技術,(3) 空氣量的調節(jié)(吸引),1. 過多的空氣使腸管伸展，而出現急峻的彎曲。首先應在彎曲處的肛側充分地吸氣。2. 由于吸氣而使內腔退向眼前。與此同時腸管發(fā)生短縮并相對變直，從而取得了好像推進內鏡的同樣效

10、果。3. 最佳的空氣量感覺（腸壁塌陷平衡點）。,小結,“六項”基本要領,“三項”基本技術,1. 操作的基本姿勢,2. 縮短腸管與取直鏡身,3. 內鏡的自由感,4. Jiggling技術（快速往返進退內鏡）,5. 回轉復位,6. 右手握持內鏡距離適當,1. 確保內鏡與腸壁間的適當距離,2. 旋轉鏡身與調節(jié)角度的協(xié)調操作,3. 空氣量的調節(jié)(吸引),結腸鏡插入法的應用,大腸的走行大腸是指從盲腸到肛門之間的腸管，如果伸展開大約有1.5~1

11、.8m 長，收縮狀態(tài)下大約長70~80cm。,I： IleumV： Vermiform processusC： CecumA： Ascending colonT： Ttransverse colonD： Descending colonS： Ssigmoid colonR： RectumRs：RectosigmoidRa：Rectum(above the peritoneal reflection)Rb：Rectum

12、(below the peritoneal reflection)P： ProcrosE： Eexternal Skin,結腸鏡插入法的應用,從肛門到Rs 之間通常有3 個稱為Houston 瓣的皺褶。通常，第2 個Houston 瓣位于腹膜折返部，如果穿過它，腸管進入腹腔內。在其緊鄰的口側有一個很銳的彎曲部──直腸乙狀結腸曲(Rs)，其前面是乙狀結腸。,直腸反轉觀察像,齒狀線,中 Houston 瓣,結腸鏡插入法的應用,Rs 與乙

13、狀結腸依附著乙狀結腸系膜，這兩部分在腹腔內不固定，具有可動性，多呈大的彎曲狀。在乙狀結腸口側的降結腸及其移行部分即乙狀結腸—降結腸曲(SD)，對初學者來說，這里是結腸鏡插入中最困難的部位之一。降結腸固定在后腹膜，近乎垂直線狀態(tài)。從脾下方的脾曲處向前彎曲就到了橫結腸。橫結腸也是由橫結腸系膜所固定由于松弛的系膜相當長，所以在腹腔內移動性較大。肝臟下方的肝曲口側是升結腸，而后再次轉入后腹膜腔。,a、 SD 彎曲部是指從移動性大的乙狀結腸到固定

14、在后腹膜腔的降結腸之間的彎曲部， 從肛門側的腹側到口側的背側多呈很銳的彎曲。b、 在脾曲部，腸管從背側移行腹側，到橫結腸處。c、 橫結腸的移動范圍特別大，其中間部分彎向下腹部。d、 在肝曲部，腸管移向背側，直至固定在腹膜后的升結腸處。,結腸鏡插入法的應用,通常，存在于后腹膜腔中的降結腸和升結腸是內鏡容易通過的地方，而腹腔中處于游離狀態(tài)的乙狀結腸、橫結腸以及SD、脾曲、肝曲等彎曲部分都是令初學者大為頭疼。另外，因炎癥或腹部手術引起的

15、腸粘連，使乙狀結腸和橫結腸的移動性受到限制，因此除了通常的走行以外也可形成新的彎曲和固定點。,結腸鏡插入法的應用,關 于 插入部位的標志及特征單人操作法，原則上不使用X 線透視。為了弄清內鏡插入到什么部位，基本上以內鏡的插入長度，內腔的特征作為標志進行綜合判斷。一般來說，在軸保持短縮的狀態(tài)下，各個指標的插入長度分別為：Rs：15cmSD 移行部：30cm脾曲：40cm肝曲：60cm盲腸:70~80cm

16、 但是這只是在腸管短縮的狀態(tài)下的插入長度。腸管是否已被短縮是由內鏡的自由感來判斷。必須注意的是，當內鏡打彎兒時，無法估計其插入長度。另外，常會遇到腸管過長而松弛的病例，在這種情況下充分短縮后插入到盲腸的長度相反只有40~50cm，比通常短縮的更多一些。事先對各個部位的內腔特征有一全面的了解也是非常重要的。Rs：彎曲角度過銳，難以見到其內腔。SD 彎曲部：簡單的病例，能常看清SD 彎曲部便進入降結腸，腸管過長而松弛的患者，往往因彎角

17、過銳而無法看到內腔。另外，如果接近移行部?？梢娊到Y腸中的潴留液的流入。降結腸：其內腔接近于直線形。多有清洗液潴留。脾曲：有時可見藍斑。橫結腸：內腔看起來象三角形，皺褶呈輪狀。肝曲：可見藍斑 (blue spot)，向右邊彎曲。升結腸：皺褶很深。內腔近似于直線形。盲腸：闌尾的開口部和回盲瓣可以確認。,Rs 彎曲部特征：彎度急峻，內腔難以確認插入長度：15cmSD 移行部特征：當乙狀結腸過長且松弛時，彎度急峻 插入

18、長度：30cm乙狀結腸降結腸特征：內腔小并呈直線。脾曲特征：多向畫面左側急峻地彎曲：有的能看到藍斑。插入長度：40cm,橫結腸特征：內腔看起來象三角形，皺褶呈輪狀。肝曲特征：可以看見藍斑，內腔大，向畫面右側急劇彎曲。插入長度：60cm升結腸特征：皺褶高聳，內腔大，呈直線形。盲腸特征：可確認闌尾開口部及回盲瓣插入長度：70~80cm,結腸鏡插入法的應用,1. Rs的通過方法 于

19、Rs 部調角度向上，再向左旋轉鏡身多可越過一個皺褶，隨即于右側發(fā)現第二個皺褶，此時向右旋轉進鏡便可進入乙狀結腸。,左側臥位側面示意圖 正面示意圖,輕調角度向上并左旋鏡身便可進入Rs 部位；于此處繼續(xù)左旋內鏡抽吸腸腔內氣體和后退腸鏡以短縮腸管，然后右旋鏡身進鏡便可越過另一皺褶進入乙狀結腸。,結腸鏡插入法的應用,2. 乙狀結腸、SD 彎曲部的通過方法解剖學上，直腸及降結腸分別固定在后腹膜

20、上。乙狀結腸的兩端固定在直腸及SD 移行部兩點上的可移動的腸管。從直腸這一側看去SD 移行部位于左外側，途中的乙狀結腸在前方向上翹起。操作結腸鏡時，在Rs 移行部向上打角度并右旋鏡身會碰到乙狀結腸。但實際上乙狀結腸處于多種多樣的彎曲松馳狀態(tài)，因此，如何短縮乙狀結腸、使固定的兩點間距離縮至最短、并在最短時間內通過此段腸管便成為關鍵。,結腸鏡插入法的應用,乙狀結腸通過方法要領(1)回轉穿行技術采用角度操作、旋鏡和抽吸空氣法通過急峻的彎曲

21、部后，下一皺褶通常位于相反的方向。因此，在越過一個彎曲部后立即向相反方向調角度和旋鏡，常能順利地越過皺褶。這種方法是在管腔中接近直線地不走彎路以最短距離，將皺褶一個一個推開前進。此時重要的是不要忘記調節(jié)空氣量。,在緊貼彎曲部輕調角度向上，一邊抽吸空氣，一邊退鏡。通過此項操作把內角的皺褶(X)鈍角化的同時，下一個彎曲部(Y)會自動接近內鏡。·然后，朝管腔展開的方向徐徐轉動鏡身，為讓內鏡前端追蹤管腔而緩慢調節(jié)角度。這項操作可使管

22、腔方向與鏡身保持一致。·越過彎曲部(Y)后，旋回鏡身繼續(xù)進鏡。,結腸鏡插入法的應用,(2)右旋短縮技術(right turn shortening technique) （理解自然管腔后的心得）在稍微用力把內鏡的前端推至SD 彎曲部盡頭的狀態(tài)下，邊向右旋轉內鏡邊退鏡以短縮乙狀結腸并使之直線化。,結腸鏡插入法的應用,乙狀結腸的三種分型,【A 型】,【B 型】,【C 型】,A 型屬于乙狀結腸較短，走行簡單，很容易完成

23、腸管短縮的類型。,B型在通過Rs 部位后，管腔主要朝左側不斷展開，若順著腸管方向插入內鏡，就會形成袢曲。,見于腹部手術后腸粘連或乙狀結腸過長的患者。,結腸鏡插入法的應用,3. 脾曲的通過方法 訣竅：右旋短縮技術＋反復鉤拉。,結腸鏡插入法的應用,4. 橫結腸的通過方法 （最容易也可能是最難的地方）如果橫結腸冗長時，常在中央部形成急峻的彎曲。要想通過這種彎曲部，就需要象通過乙狀結腸一樣采取短縮直線化的方法。這種場合也多采取

24、左旋內鏡同時向后退鏡的操作。,結腸鏡插入法的應用,5. 肝曲的通過方法 訣竅：同于脾曲，仰臥位最容易通過。,結腸鏡插入法的應用,輔助手段 （兼容推進式操做優(yōu)點，做為一道保障）,①乙狀結腸較長時②通過SD 移行部時③短縮橫結腸并使它不再伸展開來，應從臍下部，用力向頭顱方向推壓。,結腸鏡插入法的應用,更換體位內鏡到達各部位時應采取的體位一般是：到達脾曲之前保持左側臥位；脾曲至橫結腸中央部改為右側臥位

25、；自橫結腸中央部至升結腸末段取左側臥位；從升結腸末段到盲腸之間選擇左側臥位或仰臥位。調整體位的其它指標：氣體和液體；手術相應影響；體形過度肥胖或瘦小者。,幾項注意：,腸鏡檢查主要并發(fā)癥－－穿孔。盡量避免滑鏡；少給氣給水；根據患者承受能力不同，相應選擇操做方式；到頭不是主要目的；有耐心，不勉強。,個人操作技巧心得,少給氣，多給油；時刻掌握進鏡距離與相應體表標志，并保持自由感（Jiggling技術） ；旋轉過彎，邊